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傷寒雜病:讀書(shū)與臨證-------彭榮琛漫談大黃

大黃又有將軍之稱。入脾、胃、大腸、心包、肝經(jīng)。李時(shí)珍認(rèn)為,大黃入這五經(jīng)的血分,若在氣分用之,是謂誅伐無(wú)過(guò)。但是近年來(lái),用大黃攻下,治大便不通,腸胃阻塞的急腹癥頗為盛行,故又有人認(rèn)為大黃攻氣滯,是解決腸道功能問(wèn)題,故應(yīng)入氣分。該如何認(rèn)識(shí)這一分歧呢?
   我們認(rèn)為判斷是入血分還是入氣分,關(guān)鍵是看大黃的作用機(jī)制是直接對(duì)腸道起作用,還是間接對(duì)腸道起作用。若是前者,就說(shuō)明大黃主要是入氣分的;若是后者,則說(shuō)明大黃主要是入血分的。
   根據(jù)近年來(lái)的藥理研究來(lái)看,大黃的瀉下機(jī)制,是大黃中的大黃酸蒽酮和大黃酸蒽酮苷在小腸吸收后,經(jīng)肝臟轉(zhuǎn)化,再作用于骨盆神經(jīng)和黏膜神經(jīng)叢,使大腸蠕動(dòng)增加,促使水分滯留腸腔,  明顯增加Na+向腸道內(nèi)移動(dòng),從而提高腸內(nèi)容物而發(fā)揮導(dǎo)瀉作用。可見(jiàn)大黃不是直接刺激腸道,而是間接刺激腸道,以增加腸道的蠕動(dòng),故不能說(shuō)是入氣分藥,或者主要不是入氣分。由此也可以看出,古人對(duì)中醫(yī)理論和藥物作用認(rèn)識(shí)的深刻。
   在腸道急性病的時(shí)候,大黃常和芒硝一起使用,如承氣湯  系類就是此種用法。因大黃需要經(jīng)過(guò)吸收以后才能發(fā)揮作用,而  芒硝很少在腸道吸收,主要是在腸道內(nèi)形成高滲,以促使腸液  流向腸道內(nèi),相對(duì)來(lái)說(shuō)時(shí)效更快,與大黃作用較慢而力強(qiáng)的特  點(diǎn)相互彌補(bǔ)、相得益彰。大黃除了治療腸道內(nèi)干結(jié)性的疾病外,還可以治療泄瀉性的疾病,感染性的疾病。其中主要的道理,除了有苦寒清熱的作用之外,更重要的原因就是中醫(yī)常說(shuō)的“通因通用”治法。
   大黃有明顯的抑菌作用,有人報(bào)道用大黃醇提取物對(duì)50株痢疾桿菌的最小抑制濃度為2.048---4.609mg/ml,對(duì)20株腸炎菌(如產(chǎn)毒大腸菌、鼠傷寒桿菌等)的最低抑菌濃度為0.512-4.096mg/ml,相似或相等于黃連素的抑菌作用。但是殺菌也好,抑菌也好,時(shí)效相對(duì)較慢,在急性病時(shí)(如中毒性痢疾、節(jié)段性腸炎等),解除體內(nèi)的毒素往往是首位的,故用大黃以增加腸道等臟器的分泌,將腸道或臟器內(nèi)的毒素盡快排出體外,這往往能提高治療效果。所以大黃除了治療腸道的急性炎癥(如痢疾、腸炎等)之外,還可以治療其他臟器感染。如腸(包括急性闌尾炎)早期使用大黃牡丹皮湯,就是排毒消炎的方法。據(jù)近年來(lái)的報(bào)道,有用大黃治急性胰腺炎的,有治急性肺炎的。這些都是利用其對(duì)感染性內(nèi)毒素血癥的影響而使用的方法,都有較為可喜的療效。大黃在和清熱藥同用的時(shí)候,多以黃芩為之使(見(jiàn)《本草綱目》),以加強(qiáng)大黃的清熱能力,這與黃連的使用有相同之處。
    過(guò)去,曾有一趙姓肖的中醫(yī),因用大黃出名,而得肖大黃之美譽(yù)。其制作的“長(zhǎng)生不老丸”,曾經(jīng)轟動(dòng)一時(shí),成為保健養(yǎng)生的常服藥品。其中的主要成分就是大黃。肖大黃根據(jù)“若要長(zhǎng)生,腸中常清;若要不死,腸中無(wú)滓!钡睦碚,正確的使用大黃,達(dá)到清熱排毒,養(yǎng)精提神,從而增強(qiáng)體質(zhì),促進(jìn)健康。李時(shí)珍在《本草綱目》大黃一節(jié)內(nèi)認(rèn)為:痰為百病之長(zhǎng),用滾痰丸,其中大黃為主藥,常服一、二十丸,小病五、六十丸,緩病七、八十丸,急病一百二十丸。用溫水吞服,即臥勿動(dòng),候藥逐上焦痰,次日先下糟粕,次下痰涎,未下再服。并說(shuō)王隱君,歲令40余年,愈疾數(shù)萬(wàn)也?梢(jiàn),無(wú)論何種情況,有病、無(wú)病均可服用大黃,只要注重劑量和服法,不僅沒(méi)有副作用,而且對(duì)身體有益。
   大黃由于氣、味俱重,所以在制法與煎法中很有講究,F(xiàn)代常用的是水煎,煨,燒炭和研末四種方法。水煎又分久煎取其味,短煎取其氣的方法。久煎之后味厚下沉,多用于攻下。短煎則氣重,多用于清上。大黃煨后則味輕,在攻下之時(shí),力量變緩,成為緩下之藥。燒炭則能和血、止血。研末則多為外用。但在古代還有醋浸煎、酒浸煎、童便浸煎等方法。
   如《醫(yī)夢(mèng)集要》曾介紹武當(dāng)高士孫碧云所制的無(wú)極丸,用大黃一斤分作四分,其中一分用童尿一碗,食鹽二錢浸一日切曬;一分用酒一碗浸一日切曬,再以巴豆仁三十粒同炒;一分用紅花四兩,泡水一碗,浸一日切曬;一分用當(dāng)歸四兩,入淡醋一碗,同浸一日切曬。從本方可以看出,大黃的制法確實(shí)豐富多彩,含義深刻,值得我們認(rèn)真地發(fā)掘。
大黃酒浸入太陽(yáng)經(jīng),酒洗入陽(yáng)明經(jīng),可見(jiàn)同樣用酒制,其結(jié)果也不相同。酒制后可以運(yùn)用在三個(gè)方面:其一是引經(jīng);其二是寒因熱用;其三是可上行。過(guò)去對(duì)大黃的引經(jīng)作用認(rèn)識(shí)較少,因?yàn)殛?yáng)明腑用大黃多為攻下,醫(yī)生多知,不會(huì)想到和引經(jīng)有關(guān);而陽(yáng)明經(jīng)用大黃則多為清熱,醫(yī)生拘于攻下之說(shuō),上行之法則很少敢用。其實(shí)牙齦腫、咽喉腫痛都可以用大黃,此時(shí)的大黃多與當(dāng)歸或四物湯同用,此時(shí)的大黃就具有引經(jīng)、清熱兩大作用,近年來(lái)也漸有此類報(bào)道。
除此之外,大黃酒制入太陽(yáng)經(jīng)則更少為人知,實(shí)際上八正散治膀胱濕熱就是此種用法。這時(shí)的特點(diǎn)是:①大黃的用量相對(duì)來(lái)說(shuō)較;②多與利水藥同用!秱浼鼻Ы鹨健分兄螊D人陰部腫痛,用大黃一兩,酒一升,煮一碗,頓服,也是引、清同用的方法。不過(guò)是因?yàn)閱挝端幱昧枯^重而已。
   另外,大黃雖然一般使用在熱證,若虛寒病癥需使用時(shí),只要炮制得法,也可使用,如張?jiān)卣J(rèn)為大黃可用酒煨熟,以達(dá)到寒因熱用,因?yàn)榫菩詿幔惺旌,攻下之力減弱,所以不會(huì)產(chǎn)生不應(yīng)該有的副作用。至于藥性上行,則自古以來(lái)就有此類用法,但外用較多。上行除用酒制之外,還可用升麻與其相配,我的老  師姚其蔚教授在治療眼結(jié)膜發(fā)炎時(shí),就是此種配伍方法,效果  相當(dāng)理想。近年來(lái)治紅眼病我們多借用此法取得滿意療效。
   大黃生用瀉下力較強(qiáng),所以需要瀉下時(shí),不能煎得太久,煎的時(shí)間越長(zhǎng)瀉下的力量就越弱。據(jù)有關(guān)報(bào)道,大黃經(jīng)一蒸一曬其蒽醌和鞣質(zhì)分別下降55. 5%和20.7%,五蒸五曬分別下降66.9%和20.7%,九蒸九曬分別下降72%和42.8%,加壓一蒸一曬分別下降61.8%和24.7%,加壓三蒸三曬分別下降71.3%和41.2%,說(shuō)明大黃中的蒽醌和鞣質(zhì)含量都隨炮制時(shí)的蒸曬次數(shù)的增加而降低,其中又以蒽醌的下降最為明顯,因而其攻下能力也就逐漸下降。但要注意的是,煎煮的時(shí)間加長(zhǎng)以后,其清熱的力量也會(huì)有所下降,但是下降的程度不大,所以相比而言,清熱能力保存較好。因此需要大黃清熱時(shí),用量可以增大,煎煮的時(shí)間可以延長(zhǎng),不必?fù)?dān)心因用量增大而鬧出拉肚子的毛病來(lái),并以此來(lái)解決清熱和攻下不能兩全的矛盾。
   除了攻下之外,攻瘀也是大黃的一個(gè)主要作用,而且常常被今人忽視。其實(shí)這個(gè)作用在古代很被人們重視,如《神農(nóng)本草經(jīng)》記載:大黃的功用為“主下瘀血、血閉、寒熱,破癥瘕積聚,留飲宿食,蕩滌腸胃,推陳致新,通利水(《御覽》,此下有道字),調(diào)中化食,安和五臟”等,可見(jiàn)在秦漢時(shí)期.首言其治血,后言其治氣!秱摗分杏核承氣湯、大陷胸湯及丸、鱉甲煎丸等就是以瀉瘀為主的處方,《備急千金要方》中治婦人血癖,產(chǎn)后血塊都是以大黃為主藥,《董氏集驗(yàn)方》治干血?dú)馔淳褪怯么簏S酒、醋制后服用,并稱其為“調(diào)經(jīng)仙藥”。
   為了說(shuō)明大黃攻瘀的能力,李時(shí)珍曾經(jīng)對(duì)一些方劑作過(guò)對(duì)比,如“瀉心湯治心氣不足,吐血、衄血者,乃真心之氣不足,而手厥陰心包絡(luò)、足厥陰肝、足太陰脾、足陽(yáng)明胃之邪火有余也。雖日瀉心,實(shí)瀉四經(jīng)血中之伏火也……仲景大陷胸湯丸皆用大黃,亦瀉血分脾胃之邪而降其濁氣也,若結(jié)胸在氣分則只用小陷胸湯,痞滿在氣分則用半夏瀉心湯矣。成無(wú)己注釋《傷寒論》亦不知亦不知分辨此意!
   近代除了治療婦科病之外,在腦血管疾病中也常常用到,在中風(fēng)后遺癥的病人、腦震蕩的病人、老年癡呆的病人等也多在常用處方中加入大黃。這時(shí)要注意兩點(diǎn):
   一是大黃用量相對(duì)要輕;二是多與活血藥配伍。另外糖尿病,證見(jiàn)血中瘀熱者也常在主方中加入大黃。據(jù)報(bào)道用大黃治療的動(dòng)物,肝細(xì)胞內(nèi)糖原及核糖核酸的含量明顯增多,表明大黃有促進(jìn)血糖進(jìn)入肝細(xì)胞,合成糖原和轉(zhuǎn)化成其他物質(zhì)的作用,同時(shí)也減少了肝糖原的分解而發(fā)揮治療作用。由于血管中的瘀血得到治療,所以還能使血流通暢,血壓下降。近年來(lái)氣滯血瘀的病人逐漸增多,所以大黃的作用將會(huì)得到更大的發(fā)揮。
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