哮喘是一種以呼吸急促、張口抬肩為特征的病癥。一般來說,喘促而喉中有痰嗚如水雞聲者為哮;氣促而連續(xù)不得息,無痰嗽鳴者為喘。哮必兼喘,而喘不一定兼哮。哮有宿根,經常反復發(fā)作;喘病則以呼吸困難為主,可見于多種慢性疾病之中。
哮的病理是“氣為痰阻”。據其癥狀有冷哮、熱哮之異。冷哮宜溫肺化痰,熱哮宜清熱化痰。在發(fā)作期間宜以祛邪治標為先;緩解期問則以扶正固本為法。喘的病變在肺與腎。外邪襲肺或濕邪、痰火壅肺,多為實喘,治宜祛邪利氣;久喘、氣短不續(xù)多為肺
腎氣虛,屬
虛喘,治宜益氣固元。哮喘病癥反復發(fā)作,或久延不愈,往往寒熱相兼,虛實夾雜,似是難辨,故十分容易發(fā)生診治失誤。
誤案評析
1.風寒表虛證而用
小青龍湯致誤案
【案例】熊某,女,44歲;颊咚赜
咳嗽氣喘,時好時發(fā)。1周前因不慎感受風寒,咳喘復作,并伴有
發(fā)熱多汗,胸悶胃呆,前醫(yī)投
小青龍湯加減,不見有效;颊攥F癥見咳嗽氣喘,入夜加重,呼吸困難,難以平臥,發(fā)熱(體溫38.4℃)汗多,喉中痰鳴,吐白沫痰,
心悸不安,飲食不振,大便難,脈象虛數,舌苔白膩,診為喘證兼有表虛。治宜平喘止咳,調和營衛(wèi),用
桂枝加
厚樸杏子湯:桂枝5克,
白芍5克,
甘草3克,生
姜3克,
紅棗4枚,
杏仁10克,厚樸3克,服此方2劑,咳喘見減,汗亦不多,身熱已退,略思飲食,大便已解。仍守原方加
黑錫丹1.5克臨臥時吞服。服藥3劑后,喘息已平,安睡通宵,脈平,飲食亦佳,病暫告愈。(《楊志一醫(yī)論醫(yī)案集》)
【評析】本例患者素有咳嗽氣喘,時好時發(fā)。外感后,咳喘復作,發(fā)熱汗出,此有表虛之象,誤用小青龍湯散寒蠲飲,重傷衛(wèi)氣則汗出不止,汗為心液,多汗則損傷心氣、心陽,而出現心悸、脈象虛數。而
桂枝加厚樸杏子湯調和營衛(wèi),止咳平喘,藥證相符,故收效甚捷。
2.氣滯血瘀致喘而用小青龍湯致誤案
【案例】楊某,女,35歲。宿恙哮證9年有余,每于月經前兩周發(fā)病。一旦經潮,即趨緩解,發(fā)時每多求助于抗生素、激素加以治療。此次又如前而作:咳嗽喘急,喉問痰鳴,不能平臥,口咽干燥,食欲不振,二便正常。既往經期或前或后,常伴小腹疼痛,經量適中,顏色偏暗,時夾瘀塊,面色黧黑,神情委頓。兩肺布滿哮嗚音,心臟聽診正常,肝脾未觸及,血常規(guī)等檢查結果也均在正常范圍。舌質暗紅,苔薄白,脈弦細而澀。辨證為痰飲內伏,肺失清肅。本緩標急,急則治其標,暫以宣降肺氣,化痰止哮,仿小青龍湯化裁。處方:
麻黃、淡于姜各6克,川桂枝9克,杭白芍12克,北
細辛4克,
炙甘草、制
半夏、云
茯苓、
五味子、炙
枇杷葉各15克。3劑,每日1劑,水煎分2次服。
二診:病情如故,苔脈如前。詳詢病史方知因恚怒所觸發(fā)?v觀病情,頓悟病由氣滯血瘀所為。胞脈瘀阻,上逆于肺,清肅失司而咳哮不已。治宜理氣活血,肅肺平哮。處方:制
香附30克,全
當歸、正
川芎、懷
牛膝、生
石膏(先煎)、桑
白皮各15克,
桃仁、
紅花各10克、
牡丹皮、杭白芍各12克,川桂枝9克,炙麻黃、炙甘草各6克。3劑如前煎服。
三診:諸癥悉減,復予2劑病除。再予健脾益腎之劑調理善后。隨訪半年,月經正常,哮證也未再發(fā)作。(《中醫(yī)失誤百例分析》)
【評析】中醫(yī)有久病人絡之說,本患者宿恙哮證9年有余,且每于經前發(fā)作,經色偏暗,時加瘀塊,面色黧黑,均為血_瘀之象,用小青龍湯化裁以宣降肺氣,化痰止哮,藥證不和,無功而返。后據病機而用理氣活血之劑,少加肅肺之品而收功。對于久病和婦女月經前后出現的哮喘,在病機分析時要想到瘀血致病的可能。
3.用小青龍湯發(fā)汗太過傷陽之誤案
【案例】王某,男,56歲。素有哮喘之證,每逢
感冒或過勞即發(fā)。今因勞動后汗出當風,回家即覺惡寒發(fā)熱,喘咳心悸,胸緊如石壓,喉中如有物上涌之狀,張口吸氣,服小青龍湯,發(fā)熱而出大汗,頭昏眩難以自主,氣陷欲脫,面青肢冷,心悸短氣,喘咳不得平臥,頭昏眩,靜則稍好,動則更甚,小便不利,舌質淡,六脈沉微欲絕。此誤汗傷陽,水氣上逆所致。擬方:炮附片30克,
白術12克,白芍12克,茯苓15克,桂枝6克,
補骨脂12克,五味子6克,
生姜30克(另熬濃汁,一半入藥,一半合黃糖另服)。服上藥后,各癥好轉,生姜減為15克,人藥同煎,桂枝易
肉桂,連服5劑而各癥消失,乃以
右歸丸調理后而愈。(《中醫(yī)誤診誤治》)
【評析】小青龍湯是治療
傷寒表實內兼水飲證的主方。方中麻黃、桂枝發(fā)汗解表,是以祛邪為主。若久病正氣虛弱咳喘者,自不宜用本方治療。若用之,發(fā)汗散邪太過,必損脾腎陽氣而變證叢生!秱摗沸∏帻垳
干姜、細辛、五味子相配伍,一溫、一散、一收,溫肺散邪與收斂肺氣相結合,主治外感風寒、內有水飲之咳喘,療效卓著。但若證候辨識不清,或用藥不當,當用不用或不當用而用,皆非其治也。不但于病無益,還可能變證叢生。
4.不注意治頑痰宿疾之誤案
【案例】袁某翁,年過6旬,平素患
高血壓、動脈硬化、
慢性支氣管炎(喘息型)。入冬以來,喘息更重,遍服利肺化痰湯劑、丸劑,用后非但不效,反使痰涎增多。余診時,見其頭脹
眩暈,咳嗽氣短,
胸痛發(fā)悶,夜不能臥,痰涎黏稠,吐痰成線不斷,大
便秘結,6~7日一行,舌苔膩而干,脈弦有力。閱前方或以高血壓頭眩用清熱平肝,或以氣管喘息諸癥用潤肺化痰,或以胸痛發(fā)悶用降逆行氣,后追溯病人乃做
豆腐出身,壯年即患咳嗽,此證年深日久,久在濕熱蒸蘊之中,必有頑痰宿疾內結。痰涎成線不斷即是明證。又見其胸悶咳嗽,大便秘結,顯然系痰熱化火之癥……遂投以
礞石滾痰丸,每日2丸,5日后再診,患者諸癥均見大效。(《北方醫(yī)話·治病必求其本》)
【評析】哮喘年深日久,頑痰宿結,當以攻逐陳積伏匿之痰。若用理肺化痰或以對癥治療是很難取得效果的。
5.虛喘忽略治腎之誤案
【案例1】李某,女,20歲。見其面白、體瘦,俯臥喘息,詢問病已8天,飲食不思,寤而不寐,片刻即喘,不得少寧。幸與衛(wèi)生院為鄰,醫(yī)生每日為其注射
青霉素、麻黃素、
葡萄糖、氨
茶堿,并用麻黃、杏仁、
蘇子、
白果、枇杷等藥10劑。但患者仍喘,氣不平,輕咳則汗出,語音低細,診脈細小而弱,舌紅苔薄。此乃腎虛氣喘重證。病在上宜求其下,肺主氣卻歸宿于腎,
腎不納氣故喘,且能俯不能仰,不足之證也。麻黃、蘇子、枇杷、白果只能治肺之實喘,況屢用非體虛所宜,故反汗出喘促虛象畢露,當用八味
地黃湯以補腎中水火,水足則不盜母氣,火旺則一片陽和。處方:
熟地15克,
棗皮12克,肉桂3克,
附子10克,
丹皮10克,茯苓10克,
澤瀉10克,懷
山藥12克,煎湯頻服。第2天聞悉,患者服1劑即安。繼以2劑并1劑,服后氣息和平,飲食漸進,睡臥如常。(《長江醫(yī)話·氣喘重證治療紀實》)
【案例2】王姓,女,年七旬,夙患咳喘病,每屆嚴冬輒發(fā)。診時,因重
傷風寒,復發(fā)尤劇。癥見咳嗽,氣息短促,呼多吸少,夜間喘甚,口吐痰涎,其質黏稠,頭暈心悸,五心煩熱,腰酸腿軟,尿黃,舌紅苔剝,脈細數。此乃
肺陰虛之咳喘證,法當滋養(yǎng)肺陰,佐以清肺化痰。方用養(yǎng)陰
清肺湯:
生地40克,寸冬15克,
玄參20克,川貝15克,丹皮15克,
薄荷5克,白芍5克,甘草5克。投10劑無效。余思:診斷用藥無誤,為何不效?于是翻書求教,當閱到清。陳士鐸所著《石室秘錄》時,有一段論述對余啟發(fā)甚大。陳士鐸曰:“肺嗽之癥……奈何兼治腎也?蓋肺之氣,夜臥必歸諸腎之中。譬如母子之間,母雖外游,夜間必返子家,以安其身……”余照此處方:熟地40克,
山茱萸20克,寸冬15克,
天冬10克,
元參30克,蘇子5克,牛膝10克,
沙參15克,
紫菀5克,甘草5克。服10劑奏效,共服20劑病邪得解,
咳喘寧息,調養(yǎng)數日,遂得復常。(《北方醫(yī)話·“肺嗽治腎”之新用》)
【案例3】吳某,女,19歲。喘促旬日,痰鳴氣促,咳逆胸時,喘而抬肩,夜不能臥,兼惡心納呆,體溫37.4℃,舌苔白膩,脈浮數。按痰熱阻肺證,投三子養(yǎng)親合
麻杏石甘湯。2劑后喘促加重,動則尤甚,汗出肢冷,煩悶,脈浮大,左尺無力。經追詢其母,知其幼稟體弱,5歲曾患
麻疹合并
肺炎,后每逢外感痰喘即作,今又恰值月經來潮3日……本案素有喘根,又逢經期月水不行,
腎陰虛憊,誤投辛寒降氣之品更促其虛喘益著。遂改投都氣丸加減:熟地20克,山藥15克,
萸肉15克,五味子15克,沙參10克,肉桂5克,補骨脂15克。水煎服6劑后,喘促大減,汗止肢溫,依前方加
麥冬10克,
龜板15克,繼服7劑,喘平疾愈。囑其常服
六味地黃丸以固其效。3年隨訪,無復發(fā)。(《北方醫(yī)話·治喘后議》)
【評析】祖國醫(yī)學認為“肺為氣之主,腎為氣之根”,且腎水與肺金之間有“金水相滋”的關系。若腎之真元虧損,根本不固,則氣失攝納,逆氣上奔而為喘。葉天士有“在肺為實,在腎為虛”之說,故補腎納氣是治虛喘的一大法門。老年人、夙患喘咳,尤宜肺腎雙治。若虛喘忽于治腎,難以起效。
6.忽略肝脾與肺腎并治之誤案
【案例】柳某,女,年50歲。產后為病,喘息不平,時輕時重,歷時20年。生活稍有不慎,氣候稍有變化,則喘不能臥,食不能下,張口抬肩,氣不相續(xù),凡蘇子降氣湯、
定喘湯等用之皆不效,必用大劑激素能緩解一時。常年累月,藥不離口,痛苦萬狀。余用補腎養(yǎng)肺,益氣健脾,疏肝平喘之法。遂疏方:熟地,懷山藥,
山萸肉,茯苓,澤瀉,丹皮,沙參,麥冬,
玉竹,
黃芪,
黨參,白術,
法夏,白果,川貝,長麻黃,杏仁,
川楝子,香附,
砂仁,當歸,五味子。加減進藥20余劑而獲良效,后病家自行續(xù)服60余劑而喘平。(《長江醫(yī)話·虛喘別論》)
【評析】前面所述,虛喘責之肺腎氣虛,治當從肺從腎。但也有肝氣不升,脾氣不化而致喘者。宜在補腎養(yǎng)肺的同時,兼以健脾疏肝。整體觀是中醫(yī)的特色,在哮喘的治療中更要注意整體辨證施治,久病不愈的哮喘病當從整體分析著手,不能專于肺之一經。
7.不用麻黃宣肺散邪之誤案
【案例】張某,女,60歲;枷30余年,咳嗽氣喘加重10余日,近2日尤甚,痰色白而有泡沫,質黏稠難咳,痰咳出則氣喘胸悶稍減。
頭痛且脹,汗出惡風,心慌、氣短,無發(fā)熱,舌色暗而質胖,苔薄白,脈浮滑,證屬外邪犯肺,人里化熱,痰熱內壅,肅降失常。治以清肺化痰,宣肺理氣,止咳平喘。方用麻杏石甘湯加味:炙麻黃、杏仁各10克,
葶藶子、蘇子、
桑白皮、
地龍各15克,
黃芩、當歸、白芍、甘草各10克,
瓜蔞仁、
枳殼各12克,石膏、
魚腥草各30克。服藥4劑,喘咳大減,痰轉稀易吐,仍頭痛、汗出、脈浮滑。繼用原方,炙麻黃無貨,又念其年老久病,肺氣之虛,恐其性烈走竄,暫且舍之。服藥1劑,喘咳反重,憋氣喘促發(fā)作增頻,病情突然加劇……隨即又以生麻黃10克人原方,服藥1劑,其效甚著。故后將生麻黃增至12克,共服12劑,病情穩(wěn)定。(《張?zhí)┛滇t(yī)案》)
【評析】歷代許多醫(yī)家對于麻黃,尤其是生麻黃,往往畏其性烈走竄,耗傷人體正氣而不敢用,諸不知麻黃辛溫,具有宣肺平喘之功。肺氣臌郁喘而胸滿者,常以麻黃為主藥,失之則難以達到平喘的效果。
8.風寒閉肺致喘,未予宣肺平喘之誤案
【案例】張某某,男,18歲,學生。患喘證頗劇,已有五六日之久,詢其病因為與同學游北海公園失足落水,經救上岸則一身衣服盡濕,乃曬衣掛于樹上,時值深秋,金風送冷,因而感寒。請醫(yī)診治,曾用發(fā)汗之藥,外感雖解,而變?yōu)榇ⅲ瑪X肚聳肩,病情為劇。其父請中醫(yī)高手服生石膏、杏仁、鮮
枇杷葉、甜葶藶子等清肺利氣平喘之藥不效。經人介紹,專請劉老診治。切其脈滑數,舌苔薄黃。劉老日:肺熱作喘,用生石膏清熱涼肺,本為正治之法,然不用麻黃之治喘以解肺系之急,則石膏弗所能止。乃于原方加麻黃4克,服1劑喘減,又服1劑而愈。(《劉渡舟臨證驗案精選》)
【評析】患者因外感風寒閉肺而致喘,其病機為邪蘊于肺,壅阻肺氣,肺氣不得宣降,因而上逆作喘。經發(fā)汗后,外感已解,惟喘急一證為肺氣所專司,從其舌脈,故辨為肺熱作喘而無疑。前醫(yī)不明喘證之肺失宣降的病機,雖予清熱涼肺,但卻未予麻黃宣肺平喘,故治而不效。此案提示,喘證因外邪犯肺致喘者,勿忘宣肺平喘。
9.不用桂枝平沖降逆治喘之誤案
【案例】郭翁,年50余,患怪病多年。自述32歲時,一夕酗酒,夜又妄交,至子夜突發(fā)氣喘,張口喘氣,端坐不能臥,迫促異常,胸悶欲死,其略通醫(yī)理,急服黑錫丹半瓶,喘平。自后每夜一時許氣喘就發(fā)作,時發(fā)時緩,多方求醫(yī),有言是痰飲作怪,投礞石、
貝母之類劫痰,不效;有言是
腎陽虛衰,腎氣不納,服
蛤蚧鹿茸之類補腎納氣,亦不效;有言是肺失肅降壅閉不宣,服麻黃杏仁之類,仍然不效;有言是氣道痙攣,氣機阻塞,服地龍?zhí)K子之類,還是不效……診時曰:“我得的是怪喘病,每夜1點鐘左右,氣喘就發(fā)作,病時有一股氣從脘腹往上沖,胸悶氣逼,張口喘氣,端坐不能臥,3小時左右才能緩解!庇^其容色,面色淡白少華,形體稍胖,候其寸口,脈緩而弱,察其舌,質淡潤色暗,少苔。精思良久,忽然悟日:“子夜正是人體陰陽交替之際……”即令其家人,取嫩桂枝15克,久煎2次.至夜,喘病發(fā)作前2小時趁溫頓服。次日,患者喜而告日:“夜服藥后,氣喘病推遲近2小時才發(fā)作,病勢大減,可忍受,氣迫時間縮短!弊院蟀捶ㄟB服7天,近20年痼疾,竟然解除,眾人莫不稱奇。(《中醫(yī)常見病百家談》)
【評析】《神農本草經》云桂枝“主上氣咳逆結氣,
喉痹吐吸,利關節(jié)”,吐吸即氣喘!秱摗分伪茧,重用桂枝平沖降逆;張錫純也有用桂枝救活因吞
鴉片中毒反復發(fā)作氣喘的案例,說明桂枝平沖降逆治喘有其獨到的功效。
10.陰陽兩虛而單用溫陽利水之誤案
【案例】劉某,女,66歲。有痰飲夙疾,每屆寒冬,便咳嗽哮喘。今春咳喘
水腫,四肢厥冷,余用真武湯加姜、辛、味獲愈。至冬,病發(fā)如故,臥床已月余矣,咳嗽喘促,倚息不得臥。一身盡腫,目窠如水晶,腹脹甚,小便不利,四肢厥冷,唇舌青紫,邊呈齒痕,苔白厚膩,脈沉略數。西醫(yī)診斷:
肺氣腫,肺心病,
心功能不全。經強心利尿、抗感染治療不效。余見水腫肢厥勢甚,額面黧黑,色天不澤,水踞火位,有克無生,知病入膏肓,殊難逆挽。然死里求生,扶危拯困,醫(yī)之任也。懼招怨尤,坐視待斃,亦非余之秉性。遂擬真武湯加桂枝救之:附子10克,桂枝6克,白術15克,茯苓30克,白芍10克,生姜10片。1劑。藥后癥狀不減,次日復診時,見床頭放有啃殘黃梨,詢知口于思冷,痰量少,質稠不暢。至此,方知診斷有誤,此非單純陽虛水氣不化,乃陽損及陰,陰陽兩虛,水飲內停,復又化熱之證也。擬真武湯合
生脈飲,藥未煎好,痰涌于喉,遂辭世矣。(《臨證實驗錄》)
【評析】觀此案,姑且不論病人膏肓,為和緩不醫(yī)之證。就其癥狀分析,究系何證?從水腫、小便不利、四肢厥冷看,為陽虛水氣不化。然陽虛水飲不化,應口不干,或口干不思飲,更不思冷,咳唾之痰涎應清冷稀沫,而非痰質黏稠。綜合全癥辨識,應屬陽微陰竭,水飲內盛,兼有化熱之證?诟伤祭洌党聿粫,此二癥狀,只要詳細詢問,不難得知,所憾者,余只看到陽虛水氣不化一面,便復蹈故轍。設初診時便陰陽雙補,利水逐垢,或許尚可挽救。鼓瑟不可膠柱,索驥豈能按圖!教訓之深,故而志之。從癥狀、年齡、病史看,確屬危重之證,終將不治。究其死因:一為正衰邪盛,救治無效;二為診斷有誤;三為用藥欠妥,或藥力不足,杯水車薪,緩不濟急。逐年冬季發(fā)病,病情無疑一年更比一年重,前者用真武湯病情好轉,此次又水腫肢厥,仍為陽虛水飲不化。而脈數、痰稠思冷則為飲邪化熱。痰稠思冷,詢之即知,竟然疏忽,教訓也。真武湯為治陽虛水飲不化之方,并非補劑,虛弱之體,應加
人參,或合生脈飲為宜。
11.外寒內痰,不辨表里之誤案
【案例】秦商張某,感寒咳嗽,變成哮喘,口張不閉,語言不續(xù),呀呷有聲,屋外可聞。投以二陳、枳、桔,毫不稍減。延余救之,診其右手,寸關俱見浮緊,重取帶滑。斷為新寒外束,舊痰內搏,閉結清道,鼓動肺金。當以
三拗湯宣發(fā)外邪,涌吐痰涎為要;若畏首畏尾,漫投膚淺之藥,則風寒閉固,頑痰何由解釋。況經日:辛甘發(fā)散為陽。麻黃者甘辛之物,稟天地輕清之氣,輕可去實,清可利肺,肺道通而痰行,痰氣行而哮喘愈矣。乃煎前方與服,果終劑而汗出津津,一日夜約吐痰斗許,哮喘遂平。2年后因不忌口,復起前癥而歿。(《中醫(yī)內科急癥醫(yī)案輯要》)
【評析】患者哮喘發(fā)作是因新寒外束,舊痰內搏,導致肺氣郁閉,清肅失調。前醫(yī)不明哮作之因,不辨表里同病,只予二陳湯加味燥濕化痰,未予宣肺平喘,所以無效。后醫(yī)根據脈象,斷為新寒外束,抓住了宣肺這個關鍵,肺氣得宣,則痰氣行而喘愈。在中醫(yī)臨床上,弄清起病之因,對于疾病的辨證施治具有重要作用。
12.臟腑同病而單治臟之誤案
【案例】王某,男,年屆古稀。1982年12月12日初診;悸20余載,肺氣腫4年余。近復感冬令嚴寒之氣,舊病復發(fā)。癥見喘促不寧,咳嗽氣急,張口抬肩,動則益甚。經西醫(yī)針藥并施3日,罔效。檢查:體溫39℃,桶狀胸,痰涎壅盛,色黃而黏,苔黃膩而厚,脈滑而有力。處方:生石膏(先煎)30克,全瓜蔞12克,甜杏仁、魚腥草各9克,生甘草6克。服2劑不效。再診:知患者已6日未大便。腹脹不適,按之疼痛,且發(fā)熱以午后較甚,面部紫紅,苔有化燥之象,脈沉滑而數。遂于上方加生
大黃(后下)6克,
玄明粉(沖服)4克,1劑后,咳喘大減,體溫降至37.5℃,大便得通。后以原方去
生大黃、玄明粉,加化
橘紅6克。續(xù)進3劑,諸癥皆平。 (四川中醫(yī),1990)
【評析】本例屬宣白承氣湯證誤治案。該方由生石膏、生大黃、杏仁粉、瓜蔞皮組成,主治痰熱阻肺,腑有熱結證。本案初診僅注意其為
痰熱壅肺,而疏忽了腑有熱結。胃腸熱結,腑氣不通,則肺中痰熱難以清化,故初診2劑無效。二診采用通腑泄熱、宣肺化痰并施之法,臟腑合治,其疾方愈。治肺通腸,由此可見一斑。
-----------非常謝謝樓主的細心提供!!!
-----------不知道過敏性的哮喘從中醫(yī)的角度是身體那方面的問題:表現為,遇冷、遇空氣不清新、遇大笑之后、勞累之后均可立即發(fā)作,,發(fā)作時先感憋氣后,立即出現大量白色泡沫痰,如果不立即用(喘康素)緩解,則癥狀加重,如果用藥,,然后休息,咳嗽和憋悶在半小時后可消失。
請教,這種情況應該如何治療?