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本草求真:朱砂功過(guò)古今談

作者:吳立明

      朱砂,又名辰砂、丹砂,主要成分為硫化汞(HgS),在我國(guó)有著上千年的藥用歷史,廣泛應(yīng)用于臨床各科,發(fā)揮著不可替代的療效作用。但近年來(lái),因服用朱砂制劑不適而致中毒的報(bào)道日漸增多,尤其是國(guó)際上對(duì)我國(guó)出口含朱砂中成藥的限制,致使國(guó)內(nèi)一些學(xué)者對(duì)朱砂的藥用價(jià)值產(chǎn)生了質(zhì)疑,甚至有學(xué)者提出從臨床上淘汰朱砂的內(nèi)服。因此,應(yīng)正確認(rèn)識(shí)朱砂的藥用價(jià)值,探討導(dǎo)致朱砂臨床中毒的原因。

  朱砂的功用

  朱砂早在春秋戰(zhàn)國(guó)時(shí)期就開始應(yīng)用于臨床,《黃帝內(nèi)經(jīng)》、《神農(nóng)本草經(jīng)》等書的記載說(shuō)明了當(dāng)時(shí)已經(jīng)認(rèn)識(shí)到朱砂有安定心神、辟穢濁的作用。之后歷代對(duì)朱砂功用的認(rèn)識(shí)都有增加。目前中藥學(xué)認(rèn)為,朱砂甘寒,歸心經(jīng),有鎮(zhèn)心安神、清熱解毒之功,主治心神不寧、心悸、失眠、驚風(fēng)、癲癇、瘡腫毒、咽喉腫痛、口舌生瘡等證。
  現(xiàn)代研究表明,朱砂具有鎮(zhèn)靜、催眠、抗驚厥、抗心律失常作用,能降低大腦中樞神經(jīng)興奮性;外用又可抑殺皮膚真菌。其所含的硫元素是體內(nèi)蛋白質(zhì)及一些酶的組成部分;微量元素硒和能提高人體的免疫功能,有抗衰老和抗慢性病作用。

  朱砂的毒性

  祖國(guó)醫(yī)藥學(xué)對(duì)朱砂毒性的認(rèn)識(shí),經(jīng)歷了由“無(wú)毒”到“有毒”,到目前“限量”使用的過(guò)程。自《神農(nóng)本草經(jīng)》將其列為上品以來(lái),直至明清,對(duì)朱砂的毒性,特別是導(dǎo)致慢性中毒的弊端,基本上沒有認(rèn)識(shí),幾乎均認(rèn)為朱砂“無(wú)毒”。雖然在唐代一些醫(yī)家中,曾引起過(guò)較大的異議,如《藥性論》言其“有大毒”,但并未引起后世醫(yī)家的重視,仍以為其“無(wú)毒”。直到明清時(shí)期,諸醫(yī)家才改變了對(duì)朱砂“無(wú)毒”的認(rèn)識(shí),如《本草經(jīng)疏》中載:“若經(jīng)伏火及一切烹煉,則毒等砒硇,服之必?cái)馈保粌H指出了朱砂的毒副作用,而且還指出了火鍛可使朱砂的毒性增強(qiáng)。目前中藥學(xué)已將朱砂列為“有毒”中藥,且忌火煅。

  現(xiàn)代研究表明,朱砂內(nèi)服過(guò)量可引起毒性。由于無(wú)機(jī)汞在人體內(nèi)的吸收率為5%,甲基汞的吸收率可達(dá)100%。朱砂在厭氧有硫的條件下,PH7、溫度37℃的暗環(huán)境中與帶甲基的物質(zhì)相遇均能產(chǎn)生甲基汞,而人體腸道正具備這一條件,故內(nèi)服朱砂制劑更增加了中毒機(jī)會(huì)。

  朱砂在臨床上的主要中毒表現(xiàn)為:①神經(jīng)系統(tǒng):失眠多夢(mèng),記憶力減退,頭痛頭暈,手腳麻木等;②消化系統(tǒng):初期表現(xiàn)為惡心,嘔吐,咽喉腫痛,食欲不振,重者可出現(xiàn)消化道出血;③泌尿系統(tǒng):常表現(xiàn)在中毒后期,血壓下降,心率紊亂或中毒性心肌炎等。汞吸收入血后通過(guò)生物膜進(jìn)入紅細(xì)胞與血紅蛋白的巰基(-SH)結(jié)合,可侵害腦細(xì)胞、胎兒、精子、卵子、心、肝、腎等,還可抑制多種酶的活性,嚴(yán)重時(shí)發(fā)生急性腎功能衰竭而死亡。

  朱砂中毒原因

  炮制不當(dāng)   臨床應(yīng)用的朱砂細(xì)粉多半質(zhì)地不純,甚至顏色發(fā)黑,究其原因,可能與炮制不當(dāng)有關(guān)。目前,朱砂的炮制,仍有采用機(jī)械化加工,如使用球磨機(jī)研磨,這樣會(huì)使有毒汞游離出來(lái),所得朱砂細(xì)粉就必然發(fā)黑;颊邇(nèi)服這種朱砂,很明顯會(huì)導(dǎo)致汞中毒。古法和2000版《藥典》[5]規(guī)定炮制朱砂時(shí),均要求先以磁鐵吸去鐵屑,然后以水飛法不斷加水研磨,方可得到紅色細(xì)粉正品朱砂。這樣炮制后的朱砂,游離汞和可溶性汞鹽的含量最低。 因此,臨床選用朱砂應(yīng)以外形光明無(wú)雜者為佳,其炮制應(yīng)以《藥典》規(guī)定的水飛法為準(zhǔn)則。

  劑量過(guò)大  朱砂鎮(zhèn)心安神,常用于風(fēng)痰諸癇、,精神恍惚、口吐白沫等證。臨床對(duì)癲癇等精神疾患治療時(shí),常大劑量口服朱砂,致使中毒者屢有發(fā)生。2000版《藥典》明確指出,含有朱砂的藥中,朱砂含量應(yīng)為0.1~0.5g,因此日服用量不能超過(guò)0.5g。

  服用時(shí)間過(guò)長(zhǎng)  臨床有患者因患頑固性失眠癥而長(zhǎng)期輪換服用朱砂安神丸等含朱砂制劑,結(jié)果造成慢性腎功能衰竭。有學(xué)者計(jì)算了,當(dāng)人體汞的積蓄量達(dá)到100mg時(shí)即可發(fā)生中毒反應(yīng)。按照汞在人體內(nèi)代謝速度推算,每天吸收10mg汞,經(jīng)過(guò)10.5天即可達(dá)到100mg的體內(nèi)積蓄量。因此,對(duì)一般患者,連續(xù)服用朱砂及其制劑的時(shí)間不宜超過(guò)7天。
  制備服用方法不當(dāng)  治療失眠癥的中藥湯劑中,一些中藥常用朱砂包衣,以提高其安神作用,如朱茯苓等。這些藥常與其它中藥一起入湯劑同煎,結(jié)果造成汞中毒。因此,朱砂入湯劑時(shí),應(yīng)用煎制好的藥液或溫開水沖服,禁止與群藥同煎;朱砂掛衣的藥物不宜入湯劑。同時(shí),朱砂應(yīng)避免與含鋁成分的藥物(如明礬)同用,也不宜將朱砂置于鋁器中加水研磨,或盛放在鋁器皿中。因朱砂與鋁會(huì)發(fā)生化學(xué)反應(yīng),生成灰色的鋁汞齊,而導(dǎo)致中毒。

  配伍不當(dāng)  研究表明,含朱砂的中成藥不宜與碘化物、溴化物配伍同用。兩者同時(shí)服用可在腸道內(nèi)生成碘化汞或溴化汞,毒性大大增強(qiáng),可導(dǎo)致藥物性腸炎。而最有機(jī)會(huì)混合使用到這三種藥物的要數(shù)神經(jīng)衰弱和失眠患者。因此,患者服用含朱砂的安神中藥時(shí),一定不要同時(shí)服用三溴合劑之類含溴化物的西藥。

  體質(zhì)因素  研究表明,肝腎功能不全的患者和小兒,更易出現(xiàn)汞中毒的情況。因此,《藥典》規(guī)定,肝腎功能不全者禁服。小兒臟腑嬌嫩,應(yīng)盡量少用或不用。

  綜上所述,朱砂在臨床應(yīng)用中,功過(guò)兩分,既發(fā)揮了重要的醫(yī)療作用,又對(duì)人體造成了嚴(yán)重的不良后果,其中毒原因是由多方面因素造成的。在臨床應(yīng)用時(shí),只要嚴(yán)格按照《藥典》規(guī)定使用,并對(duì)朱砂開展深入系統(tǒng)的毒理學(xué)研究,尤其注意朱砂中汞對(duì)中樞神經(jīng)系統(tǒng)、腎臟及生殖系統(tǒng)的毒性作用,即可揚(yáng)長(zhǎng)避短,趨利避害。
-----------朱砂為天然方晶系辰砂的礦石,味甘性寒,歸心經(jīng)。其功效如《神農(nóng)本草經(jīng)》言:“其養(yǎng)精神,安魂魄,益氣明目!薄侗静菥V目》謂:“治驚痛,解胎毒痘毒,驅(qū)邪癥。”由于朱砂具有安神定驚,明目、解毒等功用,故為歷代醫(yī)家所青睞,常內(nèi)服用于癲狂、驚悸、心煩、失眠、眩暈、目昏等病癥,外敷用于腫毒瘡瘍、疥癬等
外科、皮膚科之病。《本草從新》云朱砂“瀉心經(jīng)邪熱,鎮(zhèn)心定驚,……解毒,定癲狂,……獨(dú)用多用,令人呆悶。”前人已認(rèn)識(shí)到朱砂使用不當(dāng)所引起的毒副作用,但現(xiàn)在仍有部分醫(yī)務(wù)工作者沒有引起足夠重視。
   朱砂《本經(jīng)》名為丹砂,《爾雅》曰汞砂。其主要成分為硫化汞(HgS),含量約為96%左右,若內(nèi)服過(guò)量或持續(xù)服用,則可導(dǎo)致汞中毒。特別是肝腎功能不全
者,更應(yīng)慎用朱砂.以免加重病情。
   臨床上如何正確使用朱砂,科學(xué)地把握其用量,值得引起重視。朱砂的炮制應(yīng)以研細(xì)水飛為法,切忌火緞,如果見火則析出游離狀態(tài)的汞而成大毒。內(nèi)服每次不得超1g,研細(xì)沖服,或人丸散劑。外用則合它藥研細(xì)制成丹劑外撒等。朱砂持續(xù)用藥不得超過(guò)兩周,以防體內(nèi)蓄積性中毒,揚(yáng)其長(zhǎng)而避其短,使朱砂在臨床上發(fā)揮其重要的治療作用。
   服用朱砂過(guò)量可導(dǎo)致汞中毒,脈癥表現(xiàn)為寒凝氣滯,腸道麻痹,腑氣不通。臨床表現(xiàn)以氣滯腑實(shí)證為主,根據(jù)急則治其標(biāo)的原則,先以理氣導(dǎo)滯止痛為治法,用小承氣湯合平胃散萊菔子、檳榔木香、元胡等,通里攻下散滿,早晚
各服一劑,通里攻下,病有轉(zhuǎn)機(jī)后,重用吳茱黃、肉桂九氣拈痛丸,溫通降逆,振奮陽(yáng)氣,恢復(fù)胃腸功能,療效較為理想。
   
朱砂系汞的無(wú)機(jī)鹽,其進(jìn)入人體內(nèi)可形成汞離子,汞離子與人體的各種蛋白質(zhì)的硫基極易結(jié)合,而這種結(jié)合又很難分離,從而抑制了各種酶的活性,導(dǎo)致急性汞中毒。朱砂經(jīng)消化道吸收可直接引起粘膜腐蝕性病變,出現(xiàn)水腫、出血和壞死等,臨床上表現(xiàn)惡心、嘔吐、食欲不振、腹痛、腹瀉、粘液便或血便等。但以麻痹性腸梗阻為主癥者,臨床上較為罕見。
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