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骨科學:第四節(jié) 足部骨折

距骨骨折距骨居于脛腓骨與跟、舟骨之間,是足部主要負重骨之一,對踝關節(jié)的活動有非常重要的作用。距骨脫位較骨折更多見。距肌的營養(yǎng)血管供給主要來自前后關節(jié)囊及韌帶附著處,如骨折或脫位后營養(yǎng)血管供給斷絕,復位后距骨壞死率可高達95%以上。一、骨折類型及移位機理(…

距骨骨折

距骨居于脛腓骨與跟、舟骨之間,是足部主要負重骨之一,對踝關節(jié)的活動有非常重要的作用。距骨脫位較骨折更多見。距肌的營養(yǎng)血管供給主要來自前后關節(jié)囊及韌帶附著處,如骨折或脫位后營養(yǎng)血管供給斷絕,復位后距骨壞死率可高達95%以上。

一、骨折類型及移位機理

(一)距骨頸部及體部骨折:多由高處墜地,足跟著地,暴力沿脛骨向下,反作用力從足跟向上,足前部強力背屈,使脛骨下端前緣插入距骨的頸、體之間,造成距骨體或距骨頸骨折,后者較多。如足強力內翻或外翻,可使距骨發(fā)生骨折脫位(圖3-65)。距骨頸骨折后,距骨體因循環(huán)障礙,可發(fā)生缺血性壞死。

圖3-65 距骨頸及體部骨折及移位

(二)距骨后突骨折:足強力跖屈被脛骨后緣或跟骨結節(jié)上緣沖擊所致(圖3-66)。

圖3-66 距骨后突骨折

二、臨床表現(xiàn)與診斷

傷后踝部疼痛、腫脹、壓痛、功能障礙都十分顯著,易與單純踝關節(jié)扭傷相鑒別。由于跟骨及踝部骨折可與距骨骨折同時發(fā)生,有時臨床鑒別是困難的,多需X線檢查確診。但距骨后突骨折,對經驗較少的醫(yī)生容易與距骨后大小相似的副骨相混淆,后者是一邊緣光滑的子骨,同時距骨后緣也無缺損現(xiàn)象,而距骨后突骨折則相反,應注意鑒別。

三、治療

距骨除頸部有較多的韌帶附著,血循環(huán)稍好外,上下前幾個方向都為與鄰骨相接的關節(jié)面,缺乏充分的血循供給,故應注意準確復位和嚴格固定,否則骨無菌性壞死和不連接發(fā)生率較高。

(一)無移位的骨折

應以石膏靴固定6~8周,在骨折未堅實愈合前,盡量不要強迫支持體重。

(二)有移位的骨折

距骨頭骨折多向背側移位,可用手法復位,注意固定姿式于足跖屈位使遠斷端對隱近斷端,石膏靴固定6~8周。待骨折基本連接后再逐漸矯正至踝關節(jié)90°功能位,再固定4~6周,可能達到更堅實的愈合。盡量不要強迫過早支重。距骨體的骨折如有較大的分離,手法復位雖能成功,但要求嚴格固定10~12周。如手法復位失敗,可以采用跟骨牽引3~4周,再手法復位。然后改用石膏靴嚴格固定10~12周。但因距骨體粉碎或劈裂骨折時,上下關節(jié)軟骨面多在損傷,愈合后發(fā)生創(chuàng)傷性關節(jié)炎的比例較高,恢復常不十分滿意。

距骨后突骨折如移位,骨折片不大者可以切除,骨折片較大影響關節(jié)面較多時,可用克氏針固定,石膏靴固定8周。

(三)閉合復位失敗的病例

多需手術切開整復和用螺絲釘內固定,但因手術不可避免會破壞部分距骨血循,骨折片的壞死率增高。所以粉碎度較大者,宜施行距骨摘除,并施行脛跟關節(jié)面的直接融合為好。

跟骨骨折

成年人較多,常由高處墜下或擠壓致傷。經常伴有脊椎骨折,骨盆骨折,頭、胸、腹傷,初診時切勿遺誤。跟骨為松質骨,血循供應比較豐富,骨不連者甚少見。但如骨折線進入關節(jié)面或復位不良,后遺創(chuàng)傷性關節(jié)炎及跟骨負重時疼痛者很常見。

一、骨折類型及移位機理

跟骨骨折部位有不同而可能有或無移位,移位主要受到跟腱或韌帶牽拉以及外力的影響。跟骨骨折根據骨折是否進入關節(jié)面可分兩類:

(一)骨折不影響關節(jié)面者:約有五種類型(圖3-67)。

圖3-67 跟骨骨折不影響關節(jié)面者

(1)跟骨結節(jié)縱行骨折(2)跟骨結節(jié)橫形骨折

(3)載距突骨折(4)跟骨前端骨折 (5)靠近跟距關節(jié)的骨折

1.跟骨結節(jié)縱行骨折;

2.跟骨結節(jié)橫行骨折;

3.載距突骨折;

4.跟骨前端骨折;

5.靠近跟距關節(jié)的骨折。

(二)骨折影響關節(jié)面者:可分為兩型(圖3-68)。

1.部分跟距關節(jié)面塌陷骨折:

多系高處跌下,骨折線進入跟距關節(jié),常因重力壓縮使跟骨外側關節(jié)面發(fā)生塌陷。

2.全部跟距關節(jié)面塌陷骨折

最常見。跟骨體完全粉碎,關節(jié)面中部塌陷,向兩側崩裂。

圖3-68 跟骨骨折影響關節(jié)面者

(1)部分跟距關節(jié)面塌陷骨折(2)全部跟距關節(jié)面塌陷骨折

二、臨床表現(xiàn)與診斷

跟骨骨折傷員多有典型的外傷史,如高處跌下或跳下,汽車或重物擠壓等。傷后局部疼痛、腫脹、壓痛明顯,有時皮下瘀血,出現(xiàn)跟部的畸形,不能負重和關節(jié)活動受限等。應該注意的是與跟骨骨折同時經常出現(xiàn)并發(fā)傷如顱骨骨折、脊柱骨折、骨盆骨折和內臟損傷等,決不要忽略。X線檢查對確定骨折類型及選擇治療方式很www.med126.com有幫助,經常要拍照側位與縱軸位象。

三、治療

(一)對骨折不影響關節(jié)面者:

(1)、(2)型以手法復位為主,足跖屈使斷面對位,用石膏靴固定于輕度跖屈位4~6周;(3)、(4)型也可先試行手法復位,石膏靴固定,并照片檢查骨折對位情況。如手法復位失敗,則可行切開復位以螺絲釘固定,石膏靴外固定4~6周;(5)型可先用克氏針穿過跟骨結節(jié),成人持續(xù)牽引3~5公斤約4周,矯正跟骨Bohler氏角(跟骨后結節(jié)至距跟關節(jié)面兩線的交叉角)(圖3-69)。和跟骨的縮短,然后再用石膏靴固定4周。

圖3-69 跟骨Bohler氏角

正常 跟骨骨折后

(二)對骨折影響關節(jié)面者:

其中部分關節(jié)面塌陷骨折者,可在無菌操作下試用撬骨將塌陷的骨塊撬起復位,然后連同撬骨的鋼針一起固定在石膏管型中,3~4周后拆除石膏拔鋼針,逐漸進行功能練習,避免過早負重。如閉合撬骨法復位失敗,可施行切開復位,將塌下關節(jié)面撬起至正常關節(jié)面,其下填松質骨,并以石膏靴固定6~8周。

對于全部關節(jié)面塌陷骨折者:可在麻醉后于下肢螺旋牽引架上復位,克氏鋼針穿過跟骨后上角,向跟骨后上方牽引10~20分鐘。然后用Bohler氏跟骨壓迫復位器,擠壓跟骨兩側復位。擠壓時間應有力而短暫,以免壓迫皮膚壞死。復位后可再照片復查跟骨復位情況,滿意后用石膏靴將牽引針一起固定,以防跟骨復位后再縮回移位。通常石膏靴固定4~6周拆除。

跖骨骨折

跖骨骨折是常見骨折,多因重物打擊足背、輾壓及足內翻扭傷引起。

一、第五跖骨基部撕脫骨折

腓骨短肌附著于第五跖骨基部結節(jié)處。足嚴重內翻扭傷可造成裂紋骨折或完全的撕脫骨折,X線照片檢查時應注意與兒童的正常骨骺相區(qū)別。

治療方法:一般無移位,可用膠布固定,繃帶包扎,必要時用石膏靴(帶橡皮跟可行走)固定約6周。其它跖骨基部骨折無移位也可用同法治療。

二、第2、3、4跖骨頸骨折如有移位,應手法復位,短腿石膏固定,否則畸形連接后影響走路。又復位不成功,可手術復位,鋼針固定。

三、行軍骨折較少見,發(fā)生于長途走路,在第2、3跖骨頸或干骨折,也可發(fā)生在脛骨。一般無移位,又稱疲勞骨折。骨折多在不自覺中發(fā)生,無外傷史,癥狀不重,僅早期患足稍痛,局部輕度腫脹,感覺足部疲勞不適,有時有較多骨痂發(fā)生才發(fā)現(xiàn)。

治療:適當休息,早期用足弓支持,膠布固定包扎或石膏固定約3周,可防止過多骨痂形成。以后可用足弓墊(橫弓及縱弓墊),分散重力,至癥狀消失。愈合后無后患。

趾骨骨折

較常見,多因重物打傷或誤踢硬物引起,前者多為粉碎性骨折,后者多為橫斷或斜形骨折。常有皮膚及趾甲損傷。如有傷口,應清潔傷口,防止感染。如無移位,局部包扎固定。如有移位應手法復位,固定患趾于趾屈位。

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