經(jīng)方辯證問(wèn)診單
所在省市:北京
職 業(yè):公務(wù)員
婚 否:已婚
性別,年齡:男,39
現(xiàn)在主要癥狀: 忙碌緊張或工作壓力較大時(shí),胸背會(huì)出很多汗,脖頸處有強(qiáng)直痙攣癥狀
主癥特點(diǎn)(哪些條件可使癥情加重或減輕?相關(guān)伴隨癥狀。):
在辦公環(huán)境中,或人較多的場(chǎng)合下,壓力較大時(shí)會(huì)加重痙攣和出汗的癥狀;下班后,回到家中,一般癥狀會(huì)減輕甚至消失。
現(xiàn)正在服用的藥:感覺痙攣較重時(shí),會(huì)少量地服用氯硝安定。去年下半年開始自學(xué)中醫(yī)后,曾試用過(guò)桂枝加葛根湯,但沒敢多吃,一般最多服用兩三劑后就停用了。
現(xiàn)在是否艾灸:否
是否接種過(guò)什么疫苗?何年何月何日接種的?小時(shí)候種過(guò)牛痘等
最初發(fā)病的年份月份(請(qǐng)一定認(rèn)真填寫):大約是2002年3、4月份
病情加重的年份月份(請(qǐng)一定認(rèn)真填寫):2002年4、5月份由于誤診,病情加重
發(fā)病的時(shí)辰: 緊張時(shí)即有。
發(fā)病時(shí)的典型癥狀
出汗、脖頸痙攣
西醫(yī)病名: 痙攣性斜頸
發(fā)病季節(jié):2002年春季
發(fā)病原因:具體如何發(fā)病已說(shuō)不清了,只記得開始時(shí)感覺脖頸處無(wú)力,但初期只需要用一個(gè)手指微微托一下, 就足以穩(wěn)定頭部。后來(lái)逐步加重,特別是經(jīng)過(guò)按摩、針灸等處理后,病情越來(lái)越重,除睡著后緩解外,其余時(shí)候都是痙攣斜頸的。后來(lái)聽人說(shuō)協(xié)和醫(yī)院能治,于是經(jīng)過(guò)兩次肉毒素注射治療后,逐步穩(wěn)定下來(lái),但并沒有徹底康復(fù),一直需要服用氯硝安定幫助緩解(一般一天2-3片),近兩年服用量減少很多,但目前基本上每周還要吃大約半片左右。
是否長(zhǎng)期用過(guò)激素:否 是否大量用過(guò)消炎藥:否 是否做過(guò)手術(shù):曾在協(xié)和醫(yī)院肌肉注射肉毒素,以抑制痙攣。
以下括號(hào)內(nèi)屬于自己的癥狀用紅筆標(biāo)注
面色:(與平常是否不同?紅,黃,白,黑,青,有無(wú)光澤?):
眼象:(白睛顏色:色青,色黃等,有無(wú)血絲?有無(wú)瘀斑?有無(wú)黑點(diǎn)?有無(wú)干澀,脹感,眼下顏色):
出汗情況(有,無(wú),少汗,多汗,白天汗,醒時(shí)出汗,睡后出汗,出汗時(shí)伴發(fā)熱?活動(dòng)時(shí)出汗?):
部位(全身,頭汗,手足心汗,心汗,半身汗):
耳(鳴,聾,癢,痛,左,右):
目(紅,腫,痛,青,黃,血絲,瘀斑,黑點(diǎn),干澀,昏花,眩暈,流淚,左,右,眼下顏色):
口(口干、渴否?口苦?口膩?口甜?有無(wú)泛酸?有無(wú)異味?潰瘍否?腫痛否?睡時(shí)是否流口水?):
嘔吐(有,無(wú),食入即吐,早上吃晚上吐,晚上吃早上吐,嘔吐為未消化食物?酸水,干嘔而不吐):
鼻(不通,流涕,左孔,右孔):
咽(干,痛,癢,吞咽困難):
胸(滿,悶,脹,痛,熱,涼):
乳(脹,痛,增生,腫塊,左,右):
脅(脹,痛,熱,涼,左,右):
腹(腫,脹,痛,滿,硬,涼,熱,喜按,拒按,喜冷,喜熱,有無(wú)膨隆,腹部有無(wú)靜脈曲張,有無(wú)腸鳴音):
外陰(腫,脹,痛,熱,涼,如燒,墜脹,攣縮):
心(煩,悸,慌,緊,痛,涼,熱,跳快) :
心下(滿,堵,脹,燒):
胃(脹,痛,滿,酸,涼,熱,疼痛性質(zhì)):
頭(痛,暈,麻,木,昏,沉重,在頭頂,兩太陽(yáng)穴,后枕部,前額部,全頭):
項(xiàng)(僵,痛,酸,重,脹):
肩(痛,凝,酸,麻,脹,涼,熱,左,右):
臂(痛,涼,熱,酸,麻,左,右):
手(涼,熱,干燥,出汗,麻,抖,左,右):
背(痛,酸,重,麻,脹,涼,熱,左,右):
腰(酸,重,痛,麻,涼,熱,脹,左,右,中間):
腿(痛,酸,重,麻,木,腫,脹,涼,熱,僵,軟,左,右,內(nèi),外):
膝(痛,腫,脹,酸,麻,涼,熱,軟,骨痛,左,右):
足(痛,麻,脹,涼,熱,,左,右):
足跟(痛,涼,熱,麻,脹,左,右):
足趾(麻,痛,脹,涼,熱,左,右,部位):近段時(shí)間左足從小趾至二指到晚上即癢
3、請(qǐng)選擇與下列項(xiàng)目對(duì)應(yīng)的身體狀況——括號(hào)內(nèi)屬于自己的癥狀用紅筆標(biāo)注
飲(多,少,喜冷飲,喜熱飲,喜溫,喜酸,喜辣,喜苦,喜咸,喜甜):一天飲水量較大,酸甜苦辣咸沒有特別喜好。
食(多,少,喜米,喜面,喜粥,喜油膩,厭油膩): 食量不大,但也不小
睡眠(多,少,平時(shí)是否易困倦?是否失眠?多夢(mèng)?不易入睡?或睡后易醒?時(shí)時(shí)驚醒?醒后入睡是否容易或困難?): 睡眠總體較好,但不多,一般每晚6-7小時(shí),中午休息約半小時(shí),晚上入睡很好,但中間有時(shí)會(huì)醒,醒后有時(shí)很快再入睡,但有時(shí)會(huì)出汗,不易再入睡。
大便(次數(shù),一般1天1次,干,濕,粘,膩,便秘,失禁,顏色黃,溏瀉,是否成形?解時(shí)肛門有無(wú)灼熱?有無(wú)不消化食物?有無(wú)蟲卵?有無(wú)膿血?是否感覺總欲大便,但便出不爽?偶爾):
小便(次數(shù)多,量多,少,不暢,不禁,顏色,頻數(shù),有無(wú)血尿?有無(wú)渾濁?有無(wú)灼熱感?小便時(shí)有無(wú)疼痛?通暢否?氣味有無(wú)異常?尿后遺瀝不盡?無(wú) 夜尿繁多?無(wú)):
房事:(有無(wú) 多少 性欲旺盛,性冷淡 陽(yáng)痿 早泄 手yin,幾年手yin史 曾墮胎)是否遺精
皮膚情況(有無(wú)斑疹,斑疹顏色?皮膚顏色?有無(wú)腫脹,腫塊?質(zhì)地,瘡癤,局部顏色,癢否?痛否?膚溫?冷?): 正常,黃色
月經(jīng)(周期,多,少,提前,延期,深紅,黯暗,鮮紅,淡紅,濃稠,清稀,有無(wú)血塊?有無(wú)痛經(jīng)?):
白帶(有,無(wú),多,少,白,黃,赤,腥,臭):
胎產(chǎn)情況(有無(wú)經(jīng)歷胎產(chǎn)?孕幾產(chǎn)幾?有無(wú)流產(chǎn)史?):
4、請(qǐng)回答身體有如下哪些癥狀(屬于自己的用紅體字標(biāo)注)
發(fā)熱,出汗,怕冷,怕風(fēng),怕熱,哮,喘,咳,氣短,有痰,打嗝,嘔逆,惡心,腹瀉,便血,尿血,吐血,鼻血,牙齦出血,心煩,易恐,肢體震顫,肢體僵硬,乏力倦怠,頭重腳輕,少氣懶言,嗜臥,不喜臥,半身不遂,時(shí)冷時(shí)熱,長(zhǎng)期低燒,淋巴節(jié)腫大,胸骨刺痛,站立覺累,靜脈曲張,骨發(fā)空,骨發(fā)熱,夢(mèng)遺,早泄,陽(yáng)痿,不孕。有汗時(shí)怕風(fēng)
5、七情何者為重
(喜悅,憤怒,憂郁,思慮,悲傷,恐懼,驚悸)
6、過(guò)去曾服過(guò)的藥物及療效。
主要服用氯硝安定,在一定程度上能緩解痙攣癥狀。
7、體溫 呼吸 心率 血壓
8、現(xiàn)代醫(yī)學(xué)檢查情況(血常規(guī),大小便,肝腎功能,x片檢查,b超,內(nèi)窺鏡檢,CT,核磁):
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日期: 2012-3-9 |
患者 10:38:03 這次是想給我自己看病,我的病時(shí)間比較久,從2002年開始到現(xiàn)在有10年了,就拜托您了 |
20:03:24 20:03:24 |
水先生 20:40:13 “ 2002年4、5月份由于誤診,病情加重” |
患者 23:01:07 誤診后沒有服藥,而是當(dāng)時(shí)先經(jīng)人介紹,先后去做了按摩、拔罐和針灸,結(jié)果病情逐步加重 |
水先生 23:02:48 今晚太晚,我還有文章需要編輯,只能稍后回復(fù)了。 |
患者/3,11 23:03:51 好的,擺脫老師了。我原先以為隨著時(shí)間的流逝,病情會(huì)逐步淡去,沒想到10年了,仍然未能徹底擺脫 |
患者/3,11 23:03:59 拜托老師了 |
水先生 00:47:47 ************ |
水先生 00:48:00 每日2劑。連服3天后反饋 |
水先生 00:48:06 水開后,小火30分鐘 |
日期: 2012-3-17 |
患者/3,11 00:15:44 謝謝先生指教,昨天、今天吃了兩劑藥后,明顯感到緊張緩解,晚上因?yàn)榧影喽趩挝,連著上了兩趟廁所,拉肚子的感覺之后就沒有了。 |
患者/3,11 00:23:17 感謝先生,只兩劑藥,我覺得已大大緩解了我十年的宿疾 |
患者/3,11 00:24:19 今天給領(lǐng)導(dǎo)匯報(bào)工作,要是往常我一定得吃點(diǎn)氯硝安定,但今天沒有吃,脖頸感覺較穩(wěn)定 |
患者/3,11 00:24:39 自信心因此大增 |
患者/3,11 00:26:54 我如果能早點(diǎn)知道先生的話,也可以少受十年罪了 |
水先生 00:27:11 對(duì) |
患者/3,11 00:32:08 好的,不打擾先生了,先生早些休息吧 |
患者/3,11 22:54:04 另外,我現(xiàn)在服用***已五劑藥,自我感覺很好,明天繼續(xù)服用1劑,就達(dá)到您說(shuō)的三天藥量了。因?yàn)槊魈煲鋈ソM織一個(gè)會(huì)議,想請(qǐng)問(wèn)您后面還將怎樣治療? |
水先生 22:55:39 方子不變,請(qǐng)繼續(xù)服用 |
患者/3,11 22:56:06 好的,遵命! |
日期: 2012-3-29 |
患者/3,11 21:39:23 您估計(jì)我這樣堅(jiān)持服用多長(zhǎng)時(shí)間后會(huì)有徹底改觀 |
水先生 21:40:03 你自己感覺呢 |
患者/3,11 21:41:28 我最近因?yàn)閴毫Ρ容^大,特別是忙一些會(huì)議的時(shí)候,感覺還是有些不得勁。有時(shí)會(huì)少少地服用一點(diǎn)氯硝安定 |
患者/3,11 21:42:25 大約四分之一粒氯硝安定。 |
患者/3,11 21:43:11 不知是不是心理作用,會(huì)感覺脖項(xiàng)更穩(wěn)定一些 |
水先生 21:43:55 西藥不要吃了啊。 |
患者/3,11 21:44:38 好的,我就是想把它戒除了 |
患者/3,11 21:44:58 但是有時(shí)碰上一些重要的場(chǎng)合時(shí),又有些依賴 |
患者/3,11 21:47:36 可能我的性格相對(duì)內(nèi)向,有時(shí)不太放得開,與得這個(gè)病也是有關(guān)系的 |
水先生 21:47:57 上次開的方子不變,再增加一個(gè)方子 |
患者/3,11 21:48:20 好的,您請(qǐng)說(shuō) |
水先生 21:48:32 ************ |
水先生 21:48:44 兩個(gè)方子間隔5個(gè)小時(shí)服用 |
患者/3,11 21:53:45 好的,遵命! |
日期: 2012-3-31 |
患者/3,11 22:42:01 我今天早上吃了一劑***,白天感覺上半身有比較暢快的感覺,不知是心理作用還是正常反應(yīng)?今天因?yàn)樯习,只能晚上再吃一?**了 |
水先生 22:42:24 請(qǐng)繼續(xù)服用***,和***的方子 |
患者/3,11 22:42:59 好的,一定,謝謝先生 |
日期: 2012-4-6 |
患者 22:21:40 水先生,您好。簡(jiǎn)要反饋服藥后情況:目前每天大便約2-3次左右,不超過(guò)4次;大便不成形,比較稀軟;總體上感覺服藥是有效的,已連續(xù)多日?qǐng)?jiān)持不服用氯硝安定,但在壓力較大時(shí),仍明顯感覺脖頸處不舒服。 |
水先生 22:22:53 三分治,七分養(yǎng),你要注意養(yǎng) |
患者 22:24:17 是的,道理我明白,但確實(shí)不容易做到。您說(shuō)的養(yǎng),主要是指什么呢? |
患者 22:25:23 日常生活中除了盡量保持好心態(tài)之外,還需注意什么呢? |
水先生 22:30:37 放松 |
患者 22:31:17 好的 |
日期: 2012-6-2 |
患者 22:01:05 水先生,您好,前一段時(shí)間出差,一直想著回來(lái)后向您報(bào)告一下我的痙攣病治療進(jìn)展情況。 |
患者 22:02:48 出乎我意料之外的是,我出差10多天期間基本達(dá)到旁人看不出、自己也感覺基本痊愈的狀態(tài) |
患者 22:06:59 出差時(shí)因?yàn)閾?dān)心病情還會(huì)有反復(fù),所以把氯硝安定藥帶在身邊,結(jié)果完全沒有用上。 |
患者 22:09:54 出差期間有時(shí)稍閑下來(lái)時(shí),自己也會(huì)去察驗(yàn)脖項(xiàng)處有無(wú)異常,令人欣喜的是,基本沒有異常的不舒服。而且出差期間也有一些壓力較大的公務(wù)活動(dòng),感到自己也基本能夠控制了。 |
患者 22:10:53 現(xiàn)在我已回到北京,我想再服用幾副藥進(jìn)一步鞏固一下療效。 |
患者 22:11:21 非常感謝先生! |
患者 22:18:40 請(qǐng)先生注意保重身體,另外,有時(shí)間多在網(wǎng)上發(fā)布一些病案,我堅(jiān)信中醫(yī)一定會(huì)在中華文明復(fù)興的道路上,展現(xiàn)她自己的獨(dú)特風(fēng)采。 |