網(wǎng)站首頁
醫(yī)師
藥師
護(hù)士
衛(wèi)生資格
高級(jí)職稱
住院醫(yī)師
畜牧獸醫(yī)
醫(yī)學(xué)考研
醫(yī)學(xué)論文
醫(yī)學(xué)會(huì)議
考試寶典
網(wǎng)校
論壇
招聘
最新更新
網(wǎng)站地圖
中醫(yī)理論中醫(yī)臨床診治中醫(yī)藥術(shù)語標(biāo)準(zhǔn)中國(guó)方劑數(shù)據(jù)庫中醫(yī)疾病數(shù)據(jù)庫OCT說明書不良反應(yīng)中草藥圖譜藥物數(shù)據(jù)藥學(xué)下載
您現(xiàn)在的位置: 醫(yī)學(xué)全在線 > 中醫(yī)理論 > 中醫(yī)書籍 > 正文:第四節(jié) 成人呼吸窘迫綜合征
    

呼吸病學(xué):第四節(jié) 成人呼吸窘迫綜合征

成人呼吸窘迫綜合征(adult respiratory distress syndrome,ARDS)是患者原心肺功能正常,由于肺外或肺內(nèi)的嚴(yán)重疾病過程中繼發(fā)急性滲透性肺水腫和進(jìn)行性缺氧性呼吸衰竭。雖其病因各異,但肺組織損傷的病理和功能改變大致相同,臨床表現(xiàn)均為急性呼吸窘迫,難治性低氧血癥,…

成人呼吸窘迫綜合征(adult respiratory distress syndrome,ARDS)是患者原心肺功能正常,由于肺外或肺內(nèi)的嚴(yán)重疾病過程中繼發(fā)急性滲透性水腫和進(jìn)行性缺氧性呼吸衰竭。雖其病因各異,但肺組織損傷的病理和功能改變大致相同,臨床表現(xiàn)均為急性呼吸窘迫,難治性低氧血癥,因其臨床類似嬰兒呼吸窘迫征,而它們的病因和發(fā)病機(jī)制不盡相同,故遂冠以“成人”,以示區(qū)別。

隨著對(duì)嚴(yán)重創(chuàng)傷、休克、感染等疾病的搶救技術(shù)水平的提高,不少患者不直接死于原發(fā)病,從而使ARDS發(fā)生率增加,ARDS起病急驟,發(fā)展迅猛,如不及早診治,其病死率高達(dá)50%以上(25%-90%),常死于多臟器功能衰竭。ARDA為一種急性呼吸衰竭,因其發(fā)病機(jī)制及診治均有其特點(diǎn),故給予重點(diǎn)介紹如下。

【病因和發(fā)病機(jī)制】

ARDS的病因甚多,如嚴(yán)重休克、嚴(yán)重創(chuàng)傷、骨折時(shí)脂肪栓塞、嚴(yán)重感染(特別是革蘭染色陰性桿菌敗血癥所致的感染性休克)、吸入刺激性氣體和胃內(nèi)容物、氧中毒、溺水、大量輸血、急性胰腺炎、藥物或麻醉品中毒等,它們均能引起肺泡-毛細(xì)血管急性損傷,然而這種損傷的機(jī)制迄今尚未完全闡明,與多種因素有關(guān),且錯(cuò)綜存在,互為影響。

目前多數(shù)學(xué)者認(rèn)為許多遞質(zhì)參與肺泡-毛細(xì)血管內(nèi)皮損傷過程,其中以中性粒細(xì)胞(PMN)的激活是毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞通透性增加的主要原因。健康人肺間質(zhì)中只有少量PMN,而在創(chuàng)傷、急性胰腺炎、理化刺激或體外循環(huán)情況下,由于在多種趨化PMN因子作用下,促使PMN在肺毛細(xì)血管內(nèi)大量聚集,并通過各種粘附因子,如補(bǔ)體系統(tǒng)激活產(chǎn)生的C5a、脂多醣(LPS)等,將PMN粘附于內(nèi)皮細(xì)胞表面,活化的PMN釋放一系列損害內(nèi)皮細(xì)胞和肺組織的有害物質(zhì),主要為氧自由基、多種蛋白酶和花生四烯酸代謝產(chǎn)物。

各種蛋白酶如蛋白溶解酶、彈性蛋白酶、絲氨酸蛋白酶、膠原酶、組織蛋白酶,其中彈性蛋白酶和膠原酶可以消化基底膜、動(dòng)脈壁和肺內(nèi)彈力組織結(jié)構(gòu)。

花生四烯酸代謝產(chǎn)物是由PMN、巨噬細(xì)胞補(bǔ)體激活的磷脂酶作用,從質(zhì)膜磷脂中釋放出花生四烯酸,其通過脂氧合酶和環(huán)氧合酶草兩個(gè)代謝過程,形成一系列具高度活性產(chǎn)物(介質(zhì))。使血管和支氣管收縮,引起肺動(dòng)脈高壓和氣道阻力增加,促使血小板凝聚、血管栓塞,并釋放纖維蛋白降解產(chǎn)物、蛋白水解酶,增加毛細(xì)血管通性。由于肺毛細(xì)血管膜的損傷,通透性增加,發(fā)生滲透性肺水腫。

【病理】

ARDS的肺呈暗紅或暗紫紅的肝樣變,可見水腫、出血,重量明顯增加。24h內(nèi)鏡檢見肺微血管充血、出血、微血栓,肺間質(zhì)和肺泡內(nèi)有蛋白質(zhì)水膠液及炎癥細(xì)胞浸潤(rùn)。近72h,由血漿蛋白凝結(jié)、細(xì)胞啐片、纖維條及殘余肺表面活性物質(zhì)形成透明膜,灶性或大片肺泡萎陷。在急性滲出期肺Ⅰ型細(xì)胞受損壞死,修復(fù)期肺Ⅱ型上皮細(xì)胞增生。早期成纖維細(xì)胞增生和膠原沉積,一周后肺泡隔、透明膜可纖維化,合并肺部繼發(fā)感染。

【病理生理】

由于肺毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞和肺泡Ⅱ型細(xì)胞的受損,引起肺間質(zhì)和肺泡水腫、充血、肺表面活性物質(zhì)減少,導(dǎo)致小氣道陷閉、肺泡萎陷不張,肺順應(yīng)性降低,功能殘氣量減少。從而使通氣/血流比例失調(diào)、肺內(nèi)動(dòng)靜脈樣分流增加和彌散障礙,造成換氣功能嚴(yán)重?fù)p害的低氧血癥,刺激頸動(dòng)脈竇主動(dòng)脈體化學(xué)感受器可反射刺激呼吸中樞產(chǎn)生過度通氣,出現(xiàn)呼吸性堿中毒。在ARDS晚期,由于病情嚴(yán)重,呼吸肌疲勞衰竭,發(fā)生通氣不足,缺O(jiān)2更為嚴(yán)重,伴CO2潴留,形成混合性酸中毒。圖2-6-6示意成人呼吸窘迫綜合征病理生理變化。

圖2-6-6 成人型呼吸窘迫綜合征病理生理示意圖

【臨床表現(xiàn)】

除原發(fā)病如外傷、感染、中毒等相應(yīng)癥狀和體征外,主要表現(xiàn)為突發(fā)性、進(jìn)行性呼吸窘迫、氣促、紫紺、常伴有煩躁、焦慮表情、出汗等。其呼吸窘迫的特點(diǎn)不能用通常的療法使之改善,亦不能用其他原發(fā)心肺疾。ㄈ氣胸肺氣腫、肺不張肺炎、心力衰竭)解釋。早期體征可無異常,或僅聞雙肺干啰音、哮鳴音,后期可聞及水泡音,或管狀呼吸音。X線胸片早期可無異常,或呈輕度是間質(zhì)改變,表現(xiàn)為邊緣模糊的肺紋理增多,繼之出現(xiàn)斑片狀,以至融合成大片狀浸潤(rùn)陰影,大片陰影中可見支氣管充氣征。

【診斷】

主要依據(jù)為有引起RADS的原發(fā)病和病因,以往無肺部疾患,且排除左心衰竭;突發(fā)性進(jìn)行性呼吸窘迫,每分鐘呼吸多于35次,常用的給氧方法不能改善;X線胸片所見先為間質(zhì)性、后為肺泡性彌散性浸潤(rùn)陰影;血?dú)夥治鲲@示PaO2<8·kPa(60mmHg)、早期PaCO2<4.6kPa(35mmHg),肺泡氣與動(dòng)脈血氧分壓差(PA-aDO2)及肺內(nèi)分流量(QS/QT)增加,氧合指數(shù)(PaO2/FIO2)<300(PaO2單位為mmHg)。

【鑒別診斷】

應(yīng)與心原性肺水腫相鑒別,心原性肺水腫時(shí)呼吸困難與體位有關(guān),咳泡沫樣血痰,對(duì)強(qiáng)心、利尿劑等治療效果較好,肺水腫的啰音多在肺底部,肺毛細(xì)血管楔入壓>1.58kPa(16cmH2O)。ARDS呼吸窘迫與體位關(guān)系不大,血痰為非泡沫樣稀血水樣,常規(guī)吸氧情況下,PaO2仍進(jìn)行性下降,啰音廣泛,payment-defi.com/wszg/常有高音調(diào)“爆裂音”,肺毛細(xì)血管楔入壓降低或正常。有時(shí)ARDS還須與支氣管肺炎相鑒別。

【治療】

ARDS的治療包括改善換氣功能及氧療,糾正缺氧,并要及時(shí)去除病因,使原發(fā)病得到控制,ARDS才能治愈。

一、腎上腺糖皮質(zhì)激素的應(yīng)用

糖皮質(zhì)激素有保護(hù)毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞,防止白細(xì)胞、血小板聚集和粘附管壁,形成微血栓;穩(wěn)定溶酶體膜,降低補(bǔ)體活性,抑制細(xì)胞膜上磷脂代謝,減少花生四烯酸的合成,阻止前列腺素及血栓素A2的生成;保護(hù)肺Ⅱ型細(xì)胞分泌表面活性物質(zhì);具抗炎和促進(jìn)肺間質(zhì)液體吸收;緩解支氣管痙攣;抑制后期肺纖維化。據(jù)目前認(rèn)為對(duì)刺激性氣體吸入、創(chuàng)傷性骨折所致的脂肪栓塞等非感染性引起的ARDS,使用糖皮質(zhì)激素越早越好,發(fā)病4天以后使用,療效較差。其使用原則為盡早、量大和短程治療。如地塞米松20-30mg,一日2-3次,連用2天,若有效,繼續(xù)使用數(shù)天即停。但ARDS伴有敗血癥或嚴(yán)重感染者糖皮質(zhì)激素應(yīng)忌用或慎用。

二、氧療

糾正缺O(jiān)2為刻不容緩的重要措施,如缺O(jiān)2不糾正,會(huì)引起重要臟器不可逆性損害。一般均需吸高濃度氧(>50%),payment-defi.com/Article/但應(yīng)盡可能吸入較低氧濃度,只要使SaO2>90%即可,以防氧中毒發(fā)生。

三、呼氣末正壓通氣(PEEP)

為呼吸機(jī)遞送一定容積或流量氣體進(jìn)入肺部,吸氣相呼吸道和肺泡內(nèi)處于正壓,在呼氣直至呼氣末氣道開放時(shí),口腔、氣道和肺泡壓力均高于大氣壓的機(jī)械通氣類型。PEEP能改善ARDS的換氣功能,其原理如下:使萎陷的小氣道、肺泡擴(kuò)張,促進(jìn)肺間質(zhì)和肺泡水腫的消退,提高肺順應(yīng)性,增加功能殘氣量,減低生理無效腔,增加肺泡通氣量,改善通氣/血流比例失調(diào),降低肺內(nèi)動(dòng)靜脈樣分流,降低呼吸功和氧耗量,從而提高動(dòng)脈血氧分壓。使用PEEP應(yīng)在有效循環(huán)血容量足夠,PEEP的壓力宜從低水平0.29-0.49kPa(3-5cmH2O)開始,逐漸增加至0.98kPa(10cmH2O),一般不宜超過0.98kPa,因會(huì)影響上下腔靜脈血的回心血流量。PEEP壓力>2.5kPa時(shí),自發(fā)性氣胸發(fā)生率高達(dá)14%,可伴縱隔氣腫。當(dāng)病情穩(wěn)定,逐漸降低PEEP值,但要維持SaO2>90%即可。

四、液體的合理輸入

在保證血容量足夠、血壓穩(wěn)定的前提下,要求出入液量呈輕度負(fù)平衡(-500ml--1000ml)。為促進(jìn)水腫液的消退,可給呋塞米40-60mg/d。在內(nèi)皮細(xì)胞受損的毛細(xì)血管通透性增加時(shí),膠體液可滲入間質(zhì),加重肺水腫,故在ARDs 早期不宜補(bǔ)膠體。除因創(chuàng)傷出血過多,必須輸血,亦宜加用微過濾器輸新鮮血,避免庫存血含微形顆粒引起微血栓肺毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞。

五、營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)給和原發(fā)病的治療

ARDS患者往往營(yíng)養(yǎng)缺乏,應(yīng)給予鼻飼和靜脈高營(yíng)養(yǎng),以維持有足夠的能量供應(yīng),避免代謝功能和電介質(zhì)紊亂。關(guān)于治療原發(fā)病則分別見有關(guān)章節(jié)。

...
關(guān)于我們 - 聯(lián)系我們 -版權(quán)申明 -誠聘英才 - 網(wǎng)站地圖 - 醫(yī)學(xué)論壇 - 醫(yī)學(xué)博客 - 網(wǎng)絡(luò)課程 - 幫助
醫(yī)學(xué)全在線 版權(quán)所有© CopyRight 2006-2046, MED126.COM, All Rights Reserved
皖I(lǐng)CP備06007007號(hào)
百度大聯(lián)盟認(rèn)證綠色會(huì)員可信網(wǎng)站 中網(wǎng)驗(yàn)證