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金匱玉函要略輯義:瘧病脈證并治第四(證二條、方六首)

師曰瘧脈自弦.弦數(shù)者多熱.弦遲者多寒.弦小緊者下之瘥.弦遲者可溫之.弦緊者可發(fā)汗針灸也.浮大者可吐之.弦數(shù)者風(fēng)發(fā)也.以飲食消息止之.(弦緊下.脈經(jīng)有數(shù)字.風(fēng)發(fā).外臺作風(fēng)疾.)〔程〕內(nèi)經(jīng)曰. 瘧皆生于風(fēng).其蓄作有時者何也.岐伯曰.瘧之始發(fā)也.先起于毫毛.…

師曰瘧脈自弦.弦數(shù)者多熱.弦遲者多寒.弦小緊者下之瘥.弦遲者可溫之.弦緊者可發(fā)汗針灸也.浮大者可吐之.弦數(shù)者風(fēng)發(fā)也.以飲食消息止之.(弦緊下.脈經(jīng)有數(shù)字.風(fēng)發(fā).外臺作風(fēng)疾.)

〔程〕內(nèi)經(jīng)曰. 瘧皆生于風(fēng).其蓄作有時者何也.岐伯曰.瘧之始發(fā)也.先起于毫毛.伸欠乃作.寒栗鼓頷.腰脊俱痛.寒去則內(nèi)外皆熱.渴欲飲水.方其寒.湯火不能溫.及其熱冰水不能寒.此陰陽交爭.虛實并作.邪舍于營衛(wèi)之間.風(fēng)寒之氣不常.故休作有時.而作往來寒熱也.木郁則發(fā)熱.熱則脈數(shù).此邪氣微者.故以飲食消息止之.經(jīng)曰.五臟病各有得者愈.五臟病各有所惡.各隨其不喜者為。炱湎矏海⒅畡t瘧自止.上說如此.后并無汗吐下溫針灸之法.去古既遠.文多簡略.不可考矣.

〔徐〕瘧者.半表里病.而非驟發(fā)之外病也.故內(nèi)經(jīng)曰.夏傷于暑.秋必瘧.又曰.在皮膚之內(nèi).腸胃之外.唯其半表里.則脈必出于弦.弦者東方甲木之氣.經(jīng)屬少陽.故曰瘧脈自弦.自者謂感有風(fēng)寒.而脈唯自弦也.于是脈既有一定之象.而兼數(shù)為熱.兼遲為寒.此其大綱也.

〔尤〕瘧者.少陽之邪.弦者.少陽之脈.有是邪.則有是脈也.然瘧之舍.固在半表半里之間.而瘧之氣.則有偏多偏少之異.故其病有熱多者.有寒多者.有里多而可下者.有表多而可汗可吐者.有風(fēng)從熱出.而不可以藥散者.當(dāng)各隨其脈而施治也.徐氏曰.脈大者為陽.小者為陰.緊雖寒脈.小緊則內(nèi)入而為陰矣.陰不可從表散.故曰下之愈.遲既為寒.溫之無疑.弦緊不沉.為寒脈.而非陰脈.非陰故可發(fā)汗針灸也.瘧脈概弦.而忽浮大.知邪在高分.高者引而越之.故可吐.既云弦數(shù)者多熱矣.而復(fù)申一義云.弦數(shù)者風(fēng)發(fā).見多熱不已.必至于極熱.熱極則生風(fēng).風(fēng)生則肝木侮土.而傳其熱于胃.坐耗津液.此非徒求之藥.須以飲食消息.止其熾熱.即梨汁蔗漿.生津止渴之屬.正內(nèi)經(jīng)風(fēng)yin于內(nèi).治以甘寒之旨也.案風(fēng)發(fā)以飲payment-defi.com/yaoshi/食消息止之.其義未清晰.姑舉二氏之說.以備考.金鑒云.弦小緊者之小字.當(dāng)是沉字.則有可下之理.弦緊者.當(dāng)是弦浮緊.則有可發(fā)汗之理.弦浮大者.當(dāng)是弦滑大.則有可吐之理.且不遺本文瘧脈自弦之意.此說不必矣.徐尤之注.義自允當(dāng).

病瘧.以月一日發(fā).當(dāng)以十五日愈.設(shè)不瘥.當(dāng)月盡解.如其不瘥.當(dāng)云何.師曰.此結(jié)為 瘕.名曰瘧母.急治之.宜鱉甲煎圓.(脈經(jīng).自病瘧止師曰此三十字無.結(jié)上有瘧疾二字.無急治之三字.趙本圓作丸.下并同.)

〔程〕五日為一候.三候為一氣.一氣十五日也.夫人受氣于天.氣節(jié)更移.營衛(wèi)亦因之以易.故交一節(jié)氣當(dāng)愈.不愈者.再易一氣.故云月盡解也.

〔尤〕設(shè)更不愈.其邪必假血根據(jù)痰.結(jié)為 瘕.僻處脅下.將成負固不服之勢.故宜急治.鱉甲煎丸.行氣逐血之藥頗多.而不嫌其峻.一日三服.不嫌其急.所謂乘其未集而擊之也.

〔魏〕寒熱雜合之邪.在少陽.而上下格阻之氣結(jié)厥陰.聚肝下之血分.而實為瘧病之母氣.足于生瘧而不已.此所陰陽互盛.歷月經(jīng)年.而病不除也.蓋有物以作患于里.如草樹之有根 .必須急為拔去.不然旋伐旋生.有母在焉.未有不滋蔓難圖者矣.案玉篇.HT .莫濃切.病HT 癖也.乃瘧母之母.從 者.三因云.結(jié)為 癖.在腹脅.名曰老瘧.亦名曰母瘧.

鱉甲煎丸方(外臺.作大鱉甲煎.引張仲景傷寒論.云出第十五卷中.)

鱉甲(十二分炙○千金作成死鱉注云要略作鱉甲三兩) 烏扇(三分燒) 黃芩(三分) 柴胡(六分) 鼠婦(三分熬) 干(三分) 大黃(三分) 芍藥(五分) 桂枝(三分) 葶藶(一分熬) 石韋(三分去毛) 濃樸(三分) 牡丹(五分去心) 瞿麥(二分) 紫葳(三分) 半夏(一分) 人參(一分) 蟲(五分熬) 阿膠(三分炙) 蜂窠(四分炙) 赤硝(十二分) 蜣螂(六分熬) 仁(二分)

上二十三味.為末.取鍛灶下灰一斗.清酒一斛.五斗浸灰.候酒盡一半.著鱉甲于中.煮令泛爛如膠漆.絞取汁.納諸藥.煎為丸.如梧子大.空心服七丸.日三服.(〔原注〕千金方.用鱉甲十二片.又有海藻三分.大戟一分. 蟲五分.無鼠婦赤硝二味.以鱉甲煎和諸藥為丸.○案今考千金.無鼠婦紫葳赤硝.有虻蟲紫菀海藻大戟.凡二十四味.分兩頗異.不繁引于此.浸灰候酒盡一半.作以酒浸灰去灰取酒.似是.)

〔程〕瘧母者.邪氣內(nèi)搏于臟腑.血氣羈留而不行息而成積.故內(nèi)結(jié) 瘕.而外作往來寒熱.內(nèi)經(jīng)曰.堅者削之.結(jié)者行之.以鱉甲.主 瘕寒熱.故以為君.邪結(jié)于血分者.用大黃芍藥 蟲桃仁赤硝牡丹鼠婦紫葳.攻逐血結(jié)為臣.邪結(jié)于氣分者.濃樸半夏石韋葶藶瞿麥烏羽蜂房蜣螂.下氣利小便.以為佐.調(diào)寒熱和陰陽.則有黃芩干姜.通營衛(wèi).則有桂枝柴胡.和氣血.則有阿膠人參.六味又用之.以為使也.結(jié)得溫即行.灶灰之溫.清酒之熱.所以制鱉甲.同諸藥而逐 瘕瘧母.內(nèi)經(jīng)曰.治有緩急.方有大。思敝沃蠓揭玻笧跎龋射干.見本經(jīng).千金作烏羽.赤硝.活人書云.payment-defi.com/Article/硝石生于赤山.考本草.射干.散結(jié)氣腹中邪逆.鼠婦.治月閉血瘕寒熱.石韋.治勞熱邪氣.利水道.紫葳.治 瘕血閉寒熱.瞿麥.利小便.下閉血.蜂窠.治寒熱邪氣.蜣螂.治腹脹寒熱.利大小便. 蟲.治血積 瘕破堅.灶灰.即 鐵灶中灰爾.亦主 瘕堅積.此方合小柴胡桂枝.大承氣三湯.去甘草枳實.主以鱉甲.更用以上數(shù)品.以攻半表之邪.半里之結(jié).無所不至焉.然三因云.古方雖有鱉甲煎等.不特服不見效.抑亦藥料難備.此說殆有理焉.

師曰.陰氣孤絕.陽氣獨發(fā).則熱而少氣煩冤.手足熱而欲嘔.名曰癉瘧.若但熱不寒者.邪氣內(nèi)藏于心.外舍分肉之間.令人消鑠肌肉.(。w本作脫.案素問瘧論曰.但熱而不寒.氣內(nèi)藏于心.而外舍于分肉之間.令人消鑠脫肉.則趙本為是.)

〔程〕癉.熱也.內(nèi)經(jīng)曰.癉瘧者.肺素有熱.氣盛于身.厥逆上沖.中氣實而不外泄.因有所用力.腠理開.風(fēng)寒客于皮膚之內(nèi).分肉之間而發(fā).發(fā)則陽氣盛.陽氣盛而不衰.則病矣.其氣不及于陰.故但熱而不寒.此肺素有熱.而成癉瘧也.今所云陰氣孤絕者.以熱邪亢盛.熱盛則氣消.故煩冤少氣.表里俱。袷肿銦岫麌I.心陽臟也.心惡熱.邪氣內(nèi)藏于心.外舍于分肉之間.內(nèi)外燔灼.故令人消鑠肌肉.此熱藏于心.而為癉瘧也.然則癉瘧之所舍.屬心肺兩經(jīng)者歟.

溫瘧者.其脈如平.身無寒但熱.骨節(jié)疼煩.時嘔.白虎加桂枝湯主之.(嘔下.千金有朝發(fā)暮解.暮發(fā)朝解名溫瘧十一字.)

〔程〕內(nèi)經(jīng)曰.溫瘧得之冬中于風(fēng)寒.氣藏于骨髓之中.至春則陽氣大發(fā).邪氣不能自出.因遇大暑.腦髓爍肌肉消.腠理發(fā)泄.或有所用力.邪氣與汗皆出.此病藏之腎.其氣先從內(nèi)出之外也.如是者.陰虛而陽盛.陽盛則熱矣.衰則氣復(fù)反入.入則陽虛.陽虛則寒矣.故先熱而后寒.名曰溫瘧.今但熱不寒.則與癉瘧無異.意者內(nèi)經(jīng).以先熱后寒為溫瘧.仲景以但熱不寒.為溫瘧也.脈如平.非平也.其氣不及于陰.故但熱無寒.邪氣內(nèi)藏于心.故時嘔.外舍于肌肉.故骨節(jié)疼煩.今陽邪偏勝.但熱無寒.加桂枝于白虎湯中.引白虎辛寒.而出入營衛(wèi).制其陽邪之亢害.

〔尤〕脈如平者.病非乍感.故脈如其平時也.骨節(jié)煩疼時嘔者.熱從腎出.外舍于其合.而上并于陽明也.白虎甘寒除熱.桂枝則因其勢.而達之耳.

白虎加桂枝湯方

知母(六兩) 甘草(二兩炙) 石膏(一斤) 粳米(二合○案千金作六合據(jù)傷寒論作六合為是) 桂(去皮三兩○俞本作桂枝是)

上銼每五錢.水一盞半.煎至八分.去滓溫服.汗出愈.(俞本出下.有即字.案徐沈作上五味以水一斗.煮米熟湯成.去滓.溫服一升.日三服.一云.上銼每五錢.水盞半.煎至八分.去滓溫。钩鲇缺靖鶕(jù)前法.此蓋古之煎法其云錢云盞.系于宋人改定.千金云.上四味 咀.以水一斗二升.煮米爛.去滓.加桂枝三兩.煎取三升.分三服.覆令汗.先寒發(fā)熱者愈.外臺.引千金.方后.傷寒論云.用粳米.不熟稻米是也.)

案圣濟總錄.知母湯.治溫瘧骨節(jié)疼痛.時嘔朝發(fā)暮解.暮發(fā)朝解.(即本方.)

活人白虎加蒼術(shù)濕溫多汗.于白虎湯中.加蒼術(shù)三兩.(此方出傷寒微旨.亦仿金匱白虎加桂湯.)

瘧多寒者.名曰牡瘧.蜀漆散主之.(程作牝瘧.金鑒同.)

〔尤〕瘧多寒者.非真寒也.陽氣為痰飲所遏.不得外出肌表.而但內(nèi)伏心間.心牡臟也.故名牡瘧.蜀漆吐瘧痰.痰去則陽伸.而寒愈.取云母龍骨者.以蜀漆上越之猛.恐并動心中之神與氣也.案尤注詳備.第牡瘧之解.本于喻氏法律.此恐非也.外臺引本條云.張仲景傷寒論.瘧多寒者.名牝瘧.吳氏醫(yī)方考云.牝陰也.無陽之名.故多寒名牝瘧.此說得之金鑒云.此言牝瘧.其文脫簡.內(nèi)經(jīng)已詳.不復(fù)釋.今考內(nèi)經(jīng).無牝瘧證.亦誤.(蘭臺軌范云.似當(dāng)作牝字.諸本皆作牡.存考.)

蜀漆散方

蜀漆(洗去腥○案趙本洗作燒非) 云母(燒二日夜) 龍骨(等分)

上三味.杵為散.未發(fā)前以漿水服半錢.○溫瘧.加蜀漆半分.臨發(fā)時.服一錢匕.(〔原注〕一方云母.作云實.○漿水.千金.作酢漿.外臺.作清漿水.尤本刪溫瘧以下十四字.千金注云.要略不用云母.用云實.)

〔程〕蜀漆.常山苗也.得漿水.能吐瘧之頑痰.三陰者.其道遠.故于未發(fā)之先服.令藥入陰分.以祛其邪.屬心肺者.其道近.故于臨發(fā)之時服.令藥力入心肺.以祛其邪.此方乃吐頑痰.和陰陽之劑.故牝瘧溫瘧.俱可服.醫(yī)通云.方后有云.濕瘧.加蜀漆半分.而坊本誤作溫瘧.大謬.此條本以邪伏髓海.謂之牝瘧.趙以德不辨亥豕.注為邪在心而為牡.喻嘉言亦仍其誤而述之.非智者之一失歟.案危氏得效方云.寒熱身重.煩疼脹滿.名濕瘧.丹溪纂要云.在三陰.總謂之濕瘧.濕瘧之稱.古經(jīng)方無所考.僅見于此.則其言不可從.況邪伏髓海之說.未見所據(jù).仁齋直指云.凡瘧方來與正發(fā).不可服藥.服藥在于未發(fā)兩時之先.否則藥病交爭.轉(zhuǎn)為深害.案以未發(fā)前服之語觀之.即是后世所謂截瘧之藥也.外臺.載廣濟常山湯.常山三兩.以漿水三升.浸經(jīng)一宿.煎取一升.欲發(fā)前頓服之.后微吐瘥止.與本方.其意殆同矣.

附外臺秘要方(程本金鑒.并不載附方.以下各篇同.)

牡蠣 治牡瘧.牡蠣(四兩熬) 麻黃(去節(jié)四兩) 甘草(二兩) 蜀漆(三兩○外臺云若無用常山代之)

上四味.以水八升.先煮蜀漆麻黃.去上沫.得六升.納諸藥.煮取二升.溫服一升.若吐則勿更服.

〔尤〕案此系宋孫奇等所附.蓋亦蜀漆散之意.而外攻之力較猛矣.趙氏云.牡蠣.軟堅消結(jié).麻黃.非獨散寒.且可發(fā)越陽氣.使通于外.結(jié)散陽通.其病自愈.外臺云.仲景傷寒論.牝瘧多寒者.名牝瘧.牡蠣湯主之.根據(jù)此.則牡即牝之訛.此方外臺.列于蜀漆散前.云.并出第十五卷中.

柴胡去半夏加栝蔞湯 治瘧病發(fā)渴者.亦治勞瘧.柴胡(八兩) 人參 黃芩 甘草(各三兩) 栝蔞根(四兩) 生姜(二兩) 大棗(十二枚)

上七味.以水一斗二升.煮取六升.去滓再煎.取三升.溫服一升.日二服.

〔徐〕傷寒論.寒熱往來.為少陽邪在半表里故也.瘧邪亦在半表里.故入而與陰爭則寒.出而與陽爭則熱.此少陽之象也.是謂少陽而兼他經(jīng)之證則有之.謂他經(jīng)而全不涉少陽.則不成其為瘧矣.所以小柴胡.亦為治瘧主方.渴易半夏加栝蔞根.亦治少陽成法也.攻補兼施.故亦主勞瘧.外臺云.張仲景傷寒論.瘧發(fā)渴者.與小柴胡去半夏加栝蔞湯.經(jīng)心錄.療勞瘧.出第十五卷中.案巢源勞瘧候云.凡瘧積久不瘥者.則表里俱虛.客邪未散.真氣不復(fù).故疾雖暫間.小勞便發(fā).

柴胡桂姜湯 治瘧寒多.微有熱.或但寒不熱.(〔原注〕服一劑如熱○俞本姜作蔞非.)

柴胡(半斤) 桂枝(三兩去皮) 干姜(二兩) 栝蔞根(四兩) 黃芩(三兩) 牡蠣(二兩熬)甘草(二兩炙)

上七味.以水一斗二升.煮取六升.去滓再煎.取三升.溫服一升.日三服.初服微煩.復(fù)服汗出便愈.

〔徐〕胸中之陽氣.散行于分肉之間.今以邪氣痹之.則外衛(wèi)之陽.郁伏于內(nèi)守之陰.而血之痹者.既寒凝而不散.遇衛(wèi)氣行陽二十五度.而病發(fā).其邪之入營者.既無外出之熱.而營之素痹者.亦不出而與陽爭.所以多寒少熱.或但寒不熱也.小柴胡.本陰陽兩停之方.寒多故加桂枝干姜.則進而從陽.痹著之邪.可以開矣.更加牡蠣.以軟其堅壘.則陰陽豁然貫通.而大汗解矣.所以云一劑如神.(案栝蔞根除留熱.徐氏不釋者何.)

案此方.外臺瘧門無所考.本出于傷寒太陽中篇.醫(yī)通云.小柴胡湯.本陰陽兩停之方.可隨瘧之進退.加桂枝干姜.則進而從陽.若加栝蔞石膏.則退而從陰.可類推矣.

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