“
附子最有用,亦最難用”。這是近代醫(yī)學(xué)大師惲鐵樵老夫子的一生用藥心得,也是眾多臨床醫(yī)生的切身體會。歷代本草記載,附子味大辛,性大熱,氣雄壯,性悍烈,剛猛而有毒,善走而不守,流通十二經(jīng),表里上下,無處不到。具有回陽救逆,溫腎暖脾,逐寒止痛,驅(qū)除風(fēng)濕之功,善治沉寒痼冷之疾,多用于寒、里、虛證.
關(guān)于虛證用附子,并不局限于陽虛一隅,如昔賢虞摶指出,附子能“引補血藥入血分,以培養(yǎng)不足之真陰”。當(dāng)然,與補血藥同時用,附子宜用小量,取“補必兼溫”之意�！毒霸廊珪け静菡ざ静莶俊吩诟阶訔l的制法中云:“夫
人參、
熟地、附子、
大黃,實乃藥中之四維……人參、熟地者,治世之良相也;附子、大黃者,亂世之良將也”。誠然,中風(fēng)、
傷寒、
霍亂等證衍變至
亡陽險候時,非附子不能回其陽;四肢厥逆的真
心痛、寒厥,亦舍附子無以通其脈、救其厥。亂世良將之稱,附子當(dāng)之無愧。&
一 附子的配伍應(yīng)用甚廣,僅以二相二將之四維而言:/%
1、 附子配熟地,一將一相,一剛一柔,一走一守,兩者既互制互濟(jì),又相輔相成。用之治久痹,則一溫經(jīng)以散邪而攘外,一養(yǎng)血以濡脈而安內(nèi),如此散補兼施,可望邪去正復(fù)。治
慢性腎小球腎炎,則一溫命火以助陽,一滋腎水以養(yǎng)陰,庶幾陰平陽秘。治久瀉傷陰之慢性腸炎,則一溫脾腎之陽,一養(yǎng)脾腎之陰。藥用燮理陰陽,證趨陽長陰復(fù)。治
慢性肺原性心臟病,針對氣短見證,兩者一溫心陽以呼氣,一滋腎陰以吸氣,務(wù)使呼吸復(fù)常而氣短能平;對于肺心病的浮腫少尿見癥,兩者一溫心腎之陽以利氣化,一滋脾腎之陰以充水源,促成少陰水臟主水而水利腫消。"
2、 2、附子配人參,亦屬將相和合,剛?cè)峄?jì),走守相輔。附子與人參配伍,仲圣實開先河�！秱摗分袇⒏酵谜�,有
四逆加人參湯、
茯苓四逆湯、附子湯及
烏梅丸四方,這四首方劑均為急、重證而設(shè)。其中四逆加人參湯,張景岳氏稱之為四味回陽飲,用之“治元陽虛脫,危在頃刻者”(《景岳全書·新方八陣·熱陣》中之首方)。此說甚是。虞摶關(guān)于附子能“引補氣藥行十二經(jīng),以追復(fù)散失之元陽”的論述,看來是讀《傷寒論》后的心得及個人臨床體會而得出的結(jié)論。
3、 3、附子配大黃,藥性尤為剛猛強(qiáng)悍,雖一熱一寒,卻同走不守,兩者一祛寒溫陽,一急下存陰�！秱摗分袑τ趦�(nèi)熱外寒,表虛里實的附子
瀉心湯證,以附子與大黃配伍,是乃寒熱并用,攻補兼施的用藥法。對于寒實性的疝痛,《金匱要略》用大黃附子主治,其中附子取其溫經(jīng)祛寒,大黃瀉下通便。與此類似,因脾陽不振,陽氣不行,導(dǎo)致冷積阻滯胃腸之分而
腹痛便秘者,《千金方》中處以
溫脾湯,以附子與大黃同用,藉以溫脾陽,逐冷積。此外,附子還常配干
姜,《傷寒論》中附姜并用者,有
干姜附子湯、四逆湯、通脈四逆湯、通脈四逆加
豬膽汁湯、四逆加人參湯、白通湯、白通加豬膽汁湯、
烏梅丸等方,說明遠(yuǎn)在漢代已充分體現(xiàn)出附姜聯(lián)用后可以產(chǎn)生高效并加以推廣應(yīng)用,以示救死扶傷的威力并持續(xù)到現(xiàn)在。又《景岳全書·新方八陣·補略》中指出:“陽虛者,宜補而兼暖,桂、附、干姜之屬是也”。《證治要訣》云:“附子無干姜不熱”。于此可見,姜附并用,則因兩者同具辛熱性味,能起協(xié)同作用而相得益彰,所謂相輔相成。還有,附子也常配
黃連,一熱一寒,相反相成。《傷寒論》中
附子瀉心湯用附子溫表陽,黃連瀉
熱痞,且溫且清,各得其所。《醫(yī)學(xué)正傳》中連附六一湯,治肝火內(nèi)郁,胃脘劇痛,
嘔吐酸水,舌苔黃而有形寒、肢冷者,用附子、黃連寒熱并進(jìn),意在溫中清肝,兩得其宜。^
二 我的應(yīng)用應(yīng)用指征:;
4、 1四肢清冷,
自汗出,
心悸,胸悶劇則
胸痛,唇紺;脈結(jié)或代而無力,或沉遲,或微細(xì),甚則脈微欲絕;舌胖色淡,或淡紫,或青紫,苔白、薄白,或白滑、白膩之心陽不振者。如心陽不振之病毒性
心肌炎,心
腎陽虛之冠心病、風(fēng)心病,以及肺心病、心肌病有陽氣欲脫之象者�？傊�,疾病惡變至心衰特別是在
心陽虛脫階段,本品決不可少。
5、 2四肢清冷,畏寒,面白,乏力,小便短少或不利,舌質(zhì)淡,舌體胖大,脈沉細(xì)、沉緊之
水腫證屬腎陽不振者,如
脾腎陽虛之慢性腎小球腎炎、
腎病綜合征乃至腎功能衰竭者,用附子以冀挽狂瀾于既倒之初。
6、 3腹中冷痛,大便秘結(jié),手足厥逆,脈沉緊弦,舌淡,苔白粘膩之
脾陽虛衰,冷積阻于胃腸之寒濕盤腸便秘者。如不完全性
腸梗阻,我用大辛大熱之附子以祛寒溫脾,同時配以瀉下藥以下其積結(jié)。
7、 4四肢不溫,腹中冷痛,喜熱按,大便溏薄,甚則濡泄夾有未消化之菜類,茹葷或感寒則便次迭增,或餐后瀉,或五更泄,舌淡,苔白,脈沉弱或沉細(xì)之久瀉者。如寒濕內(nèi)蘊,中陽不振及脾腎兩傷之慢性
腹瀉、
潰瘍性結(jié)腸炎等。若濕熱未凈者,可配苦寒藥以寒熱并進(jìn)。用量:脫證用10～15g,水腫及寒濕性便秘、久瀉用6～10g,濕熱性久瀉用3～6g。我均用熟附片,不先煎。禁忌:陰虛舌干紅有裂紋者禁用,熱證慎用。"
8、 三 病案舉例
9、 楊某某,男,65歲。1981年11月1日初診�？却溯d,往昔起病于冬至,客歲立冬即發(fā),今則霜降未盡,不慎冒風(fēng),以致舊恙復(fù)作,始則惡寒
發(fā)熱,有汗不解,經(jīng)治后身熱雖退而咳喘不已,喘甚于咳,暮夜端坐倚息,呼吸氣若不相續(xù),額上有汗,面黃且浮,肢腫按之沒指,四末欠溫,唇紺,心悸,不饑不納,口渴不多飲,小溲量少,大便4日未解。脈結(jié)而無力,舌邊尖青紫且絳,苔薄白少津。證經(jīng)11日,心肺脾腎同病,陰陽兩傷,邪氣未凈,正氣大虛,勢有厥脫之險,擬主以扶正固本,輔以祛邪理標(biāo)。
生脈散主之,
參附湯、
苓桂術(shù)甘湯亦主之。處方:老山人參(另煎沖入)、淡附片、
白術(shù)、
丹參、桑
白皮各10g,北
沙參、云茯苓、
大麥冬各15g,
桂枝木6g,
魚腥草20g,北
五味子(杵)、粉
甘草各3g。3劑,兩日內(nèi)服完。11月3日復(fù)診:前議手足少陰、手足太陰同病,予溫陽益氣,清金潤肺,活血之劑,藥證相對,因得咳喘十去其六,昨夜已能著枕,稍思納食,惟肢腫未消,再參燥濕利水之品。前方去甘草、丹參,加
赤茯苓、益
母草各30g。3劑,每日服1劑。3診時咳喘又減,肢腫亦消什三,復(fù)診方中去
桑白皮,加漢
防己15g,續(xù)服3劑后,病情穩(wěn)定而出院。
10、 按:患者入院診斷為:1
慢性支氣管炎,2
肺氣腫,3肺心病,4肺部感染。經(jīng)采用抗感染、吸氧、對癥療法等措施,第3天發(fā)熱即退,但咳喘癥狀改善不明顯,遂邀我會診。我提出三點意見:1咳喘8年,每值嚴(yán)冬輒起病于外感,近兩年按慣常發(fā)作日期不斷提前,這意味著正氣日漸不支,所謂“邪之所湊,其氣必虛”,咳喘8年,肺氣之傷由來已久,肺衛(wèi)不固,邪從皮毛而入,手太陰肺經(jīng)首當(dāng)其沖,于是出現(xiàn)寒熱咳喘見癥。2經(jīng)治后寒熱已退,是表證已解,但口渴,舌邊尖紫絳,苔薄白少津�！锻飧袦�?zé)崞吩?“若雖薄而干者,邪雖去而津受傷也”。本病例苔薄白少津,說明病初發(fā)熱,太陰受灼,肺津耗傷,方選生脈散合魚腥草、桑白皮,以清金潤肺。3主證為喘,其病位在肺、心、脾、腎。心肺同居上焦,肺主氣而心主血,肺氣受阻于前,心血滯行于后,此乃常理。今咳喘與心悸、唇紺、舌紫、脈結(jié)并見,是為心肺同病。此其一。其二,肺之母為脾,肺虛子盜母氣,致使脾失健運,一則水氣不化,上凌于心,則心悸且喘;再則聚濕成痰,上漬于肺則咳喘轉(zhuǎn)增。其三,《難經(jīng)·四難》云:“呼出心與肺,吸入腎與肝”,且“五臟之傷,窮必及腎”,心肺病久及腎,腎虛則不能納氣,吸入已艱難;心肺同病,呼出又不能,于是呼吸氣若不相續(xù),此屬
虛喘。本例此次發(fā)病雖僅11日,但八載夙根,其伏也深,且喘甚于咳,四末欠溫,肢面悉腫,脈結(jié)無力,其病機(jī)當(dāng)責(zé)之心脾腎三臟陽氣俱虛,水停肌皮之分,血瘀脈絡(luò)之中,方選參附湯、苓桂術(shù)甘湯加丹參,以溫陽益氣,化水活血。上方3劑于兩日內(nèi)服完,喘減過半,稍能進(jìn)食,說明陽氣來復(fù),而心肺主呼出,腎氣主吸入之功能亦漸正常。惟浮腫未消,張景岳氏認(rèn)為:“凡水腫等證,乃脾肺腎三臟相干之病,蓋水為至陰,故其本在腎;水化于氣,故其標(biāo)在肺;水惟畏土,故其制在脾”。初診方中已治及心肺脾腎四臟,考慮到《金匱要略》有“血不利則為水”之說,故復(fù)診時加入
益母草并大其制,再參入赤茯苓以通利水道,肢腫即逐步消失,癥情穩(wěn)定而出院。
11、 顧某某,男,45歲。1988年9月2日初診。便瀉2年7個月,日約2至7、8次不等,或溏薄,或濡泄,或完谷不化,臨圊前腸鳴轆轆,偶見腹痛,不饑少納,口中和,不欲飲,面色無華,神疲乏力。脈象濡細(xì),舌正紅,苔白,中心厚膩。證屬
太陰虛寒,論治法當(dāng)溫補。然節(jié)在處暑而暑熱未已;夫暑為陽邪,況暑必夾濕,似宜參以苦寒清泄、甘淡滲利之品為是。處方:淡附片、淡干姜各6g,
太子參20g,
蒼術(shù)、白術(shù)各10g,煨
木香5g,
六一散(布包)30g,赤茯苓15g,西
砂仁(后入)、川雅連各3g,炙荷蒂3枚。上藥服3劑后,大便由每日5、6次減為1、2次,質(zhì)變濡泄為先較干后溏薄,腸鳴亦有好轉(zhuǎn)。2診時去赤茯苓,加煨
葛根;3診時去六一散,加懷
山藥;4診時胃納日馨,谷食迭增,大便日一行,質(zhì)漸干,自覺無不適感。處方用香砂
六君子丸120g,每日3次,每次6g。愈后迄今未發(fā)作。
12、 按:本例便瀉2年7個月,屬久瀉�！熬脼a無火”,以虛寒證居多�；颊呙嫔珶o華,神疲乏力等表現(xiàn),均為虛寒證象,因而采用溫補法,方用附子理中。另一方面,本例苔白而中心厚膩,顯系濕濁深重。就診時雖屆處暑節(jié)令,但我市地處東南沿海,暑熱之氣尚盛未衰,因而佐以有“厚腸”功效的黃連,使成寒熱互濟(jì),陰陽相隨之勢,以收相反相成之功。復(fù)入六一散、赤茯苓等甘淡滲利之品,務(wù)使虛得補而寒得溫,暑能清而濕能滲,果然各得其所而免顧此失彼之慮。以上是我用附子配黃連治久瀉的概況。由于
泄瀉一證,其病位在腸腑。大腸為“傳導(dǎo)之官”,司“變化”之職;小腸為“受盛之官”,具“化物”之能。一旦飲冷傷中,寒濕內(nèi)蘊,于是曲腸之分形成積滯。久之中州漸虧,難以運化,積滯愈甚,或陳積甫去,新積又生,積滯與腸胃不健兩者之間相互影響,循環(huán)往復(fù),互為因果,并由此而脾虛及腎,腸滑不禁。不難看出,寒濕、積滯是起病之因,臨證時須遵循“必伏其所主,而先其所因”的治則才能使病向愈。為此,我治久瀉,初診時常用附子溫化寒濕、振奮脾陽,使升降有序,運化復(fù)常;配用大黃通腑去積,使大腸復(fù)司“變化”,小腸再操“化物”之權(quán)。當(dāng)然,久瀉雖有積滯,但畢竟是虛實夾雜的病機(jī),因而大黃宜小其劑,日用量在3～6g之間。久瀉患者之病機(jī),以脾腎虛寒居多。李中梓治瀉九法中的燥脾、溫腎兩法,即為此等證而設(shè)。溫運脾腎,乃治療久瀉之常法,而附子理中、四神丸等為常用方,附子為舉足輕重的常用藥。由于瀉久傷陰,或分利太過,終至陽損及陰者,臨床亦非僅有。但囿于世俗偏見,治久瀉提及護(hù)陰,則醫(yī)患雙方往往難以接受。事實是陰已傷而不予顧及,依然一味扶陽,其陰焉能再復(fù),病何時轉(zhuǎn)機(jī)。惟有寓養(yǎng)陰于扶陽法中,才能藥證相符而盡全功。經(jīng)觀察,久瀉重在脾陰不足,其次為腎陰虧損。性別方面,女子陰傷者多于男人。陰傷的辨證關(guān)鍵在于有無虛熱之象,如見口干,虛煩,夜寐欠安,大便下迫較急,甚則舌偏紅而苔凈等,治宜扶陽與養(yǎng)陰并進(jìn),可以附子與熟地并用之《景岳全書》九?丹為代表方
13、 余某某,男,23歲。2000年2月18日初診。浮腫近一年半,經(jīng)南京軍區(qū)總院診斷為慢性腎小球腎炎,西藥治療效果不明顯�，F(xiàn)就診于余。尿常規(guī)檢查:蛋白 ,紅細(xì)胞 ,白細(xì)胞3～5,顆粒管型2～4,上皮細(xì)胞 ;24h尿蛋白定量為2.8g�；灆z查:血
尿素氮7.88mmol/L,血肌酐122μmol/L。診見面色萎黃,頭目
眩暈,臉浮,四肢悉腫,足踝處按之沒指,神情疲憊,周身無力,形寒怯冷,腰府酸楚,胃納欠馨,腹脹,大便溏薄,日一二行,小溲量少色黃。舌淡紫而體胖,邊有齒痕,苔
白根部白膩,脈濡細(xì)。論其病機(jī),當(dāng)責(zé)之脾腎兩傷,陽氣式微,濕濁瘀血內(nèi)阻,本虛標(biāo)實。法當(dāng)溫運脾腎,利濕化瘀,仿濟(jì)生
腎氣丸合防己
黃芪湯出入。處方:上?桂3g,懷山藥、生熟
地黃(砂仁3g拌)各15g,淡附片、
山萸肉、建
澤瀉、粉
丹皮、懷
牛膝、野
于術(shù)各10g,
漢防己、生黃芪各20g,益母草、赤茯苓各30g。10劑。囑除強(qiáng)的松外,停服其它西藥。2月28日復(fù)診:小溲量倍增,周身水腫十去其三,腹脹漸消,胃納亦馨,腎陽有來復(fù)之兆,脾氣有再生之象。尿常規(guī)檢查:蛋白+,紅細(xì)胞 ,白細(xì)胞2～3,上皮細(xì)胞 。處方:前方去澤瀉、
赤苓,加制大黃3g,六月雪15g。10劑。3診時因外感而致水腫復(fù)發(fā),并見咽喉痛,
咳嗽,尿常規(guī)檢查:尿蛋白 ,紅細(xì)胞 ,白紅胞+,上皮細(xì)胞 ,顆粒管型3～4。初診方去
肉桂、
生地黃、山
萸肉,加生
麻黃3g,凈
蟬衣5g,
射干6g。5劑。4診時外癥已罷,水腫亦消什四,腹脹未起,神情漸振。處方:淡附片、冬白術(shù)、山萸肉、大
芡實、
金櫻子、粉丹皮、
巴戟肉各10g,生黃芪、益母草各30g,制大黃4g,
熟地黃(砂仁3g拌),六月雪、漢防己各15g。10劑。5診時腫消過半,尿常規(guī)檢查:蛋白 ,紅細(xì)胞 ,白細(xì)胞1～3;24h尿蛋白定量為1.9g。以后加用過
菟絲子、
仙靈脾、
三七粉、
瞿麥、
五倍子、苡仁等。先后九診,服藥85劑。至5月19日,癥狀已全部消失,自覺無不適。尿常規(guī)檢查:蛋白痕跡,紅細(xì)胞0～1;24h尿蛋白定量為0.84g。化驗檢查:
血尿素氮7.67mmol/L,血肌酐103μmol/L。遂停服湯藥,仍宗溫腎、健脾、活血化瘀、利濕法選藥,制為丸劑內(nèi)服,以鞏固療效。愈后未復(fù)發(fā)。
14、 按:慢性腎小球腎炎患者,病程多在1年以上,因而均為虛實夾雜的證候,這為確立消補兼施的治法提供了依據(jù)。慢性腎炎類似于中醫(yī)的水腫�！吨T病源候論·水腫病諸候》云:“水病者,由腎脾俱虛故也。腎虛不能宣通水氣,脾虛又不能制水,故水氣盈溢,滲入皮膚,流遍四肢,所以通身腫也”。就本例見證分析,乃一派腎陽不足,脾氣虧虛,濕滯瘀阻的現(xiàn)象。根據(jù)張景岳氏“水為至陰,故其本在腎”,“水惟畏土,故其制在脾”的意見,采用濟(jì)生腎氣丸以脾腎同治,此益
火消陰之法。復(fù)入防己
黃芪湯健脾氣,消水腫�！督饏T》有“血不利則為水”之論,《
血證論》更進(jìn)一步地指出:“瘀血化水,亦發(fā)水腫”。本例舌質(zhì)淡紫,乃水腫病已有血瘀的象征。這一點與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為慢性腎炎是全身微循環(huán)障礙性疾病的意見有相似之處�；�,方中除用丹皮、牛膝活血散血外,又重用益母草活血化瘀,以清除微循環(huán)之障礙,瘀血去則水道通利�！靶爸鶞�,其氣必虛”,患者脾腎兩傷,先天后天俱不足,外邪乘機(jī)襲入,所以水腫患者常見外感,由卒病而引發(fā)痼疾,水腫復(fù)發(fā)。張景岳氏云:“水化于氣,故其標(biāo)在肺”。此刻我多以生麻黃與凈蟬衣配用,既“開鬼門”以發(fā)越水氣,又能宣肺,使肺再司主氣之職而水道通調(diào)。我用附子治水腫,常與熟地配伍,取附子補命火,熟地滋腎水,兩者相輔相成,形成水火既濟(jì),生化無窮的局面,從而達(dá)到水臟主水的目的。無論腎陽不足或腎陰虧損,附子均可應(yīng)用。其腎陽虛者,用附子益火之源,以消陰翳;其腎陰虧者,用附子一則取“補必兼溫”之意,再則腎陰虧者,多用甘寒、咸寒之品,寒性藥久服傷陽,用附子可免冰伏之患。關(guān)于附子的用量,脾腎陽虛者,日用量為10～15g;腎陰傷者,日用量為1～2g。:
15、 4 尾語從上述案例可以看出:附子之功重在溫陽,如上溫心陽,可挽厥脫于危亡之際;中溫脾陽,能制便瀉于經(jīng)年不止;下溫腎陽,善消水腫于沉疴不起。以上舉例,僅是部分常見病,而臨床對附子的運用,決不僅此,例如“腹?jié)M時減,復(fù)如故,此為寒,當(dāng)予溫藥”的脘腹脹滿;腹中劇痛,大便秘結(jié),手足厥逆的寒濕盤腸;周身膚色黯黃,怯冷,神疲,便溏的陰黃;胸痛徹背,背痛徹胸,其勢如絞,四末不溫的真心痛等,均非用附子不克。其它如
喉痹用之作引火歸元,滑精取其作北門鎖鑰等,不勝枚舉,這里僅作概況述及而已。-
