老年學(xué):第五節(jié)　老年貧血

一、衰老對(duì)造血的影響

人出生后造血組織主要在骨髓。隨增齡，造血組織逐漸減少，被脂肪和結(jié)締組織所代替。70歲以上老人的造血組織可減少一半，這些脂肪組織主要是填補(bǔ)老年骨質(zhì)疏松的空隙，骨髓造血細(xì)胞正常成人約為100000/mm³。

二、老年人貧血的國(guó)內(nèi)診斷標(biāo)準(zhǔn)

貧血是一種癥狀，目前尚無(wú)統(tǒng)一診斷標(biāo)準(zhǔn)。一般指單位容積血液中紅細(xì)胞數(shù)，血紅蛋白含量及紅細(xì)胞比積低于正常值，其中以血紅蛋白含量低于正常值最重要。鑒于老年人的紅細(xì)胞計(jì)數(shù)和血紅蛋白濃度在男、女之間差別不大，國(guó)內(nèi)老年男、女診斷貧血標(biāo)準(zhǔn)：紅細(xì)胞計(jì)數(shù)低于3.5×10¹²/升，（350萬(wàn))，血紅蛋白低于105克/升（10.5克%)為貧血。

三、老年人貧血的臨床表現(xiàn)

除一般貧血癥狀如蒼白、乏力外，老年人常因同時(shí)存在其他系統(tǒng)老年病而使下列表現(xiàn)更突出。

（一)心血管系：由于血氧含量下降，常有心絞痛，心排出量減少，表現(xiàn)心慌、氣短，心肌營(yíng)養(yǎng)障礙，心擴(kuò)大，出現(xiàn)收縮期雜音，經(jīng)適當(dāng)治療可消失。周圍血管病如間歇性跛行比較顯著。

（二)精神，可有激動(dòng)、淡漠、健忘、失眠、偶可發(fā)生精神錯(cuò)亂、妄想和抑制。

（三)神經(jīng)，可有頭暈、暈劂、平衡失調(diào)、感覺異常、視覺紊亂、大小便失禁。

（四)消化常有食欲減退，消化不良，便秘或腹瀉，舌炎、口炎味覺異常，嚴(yán)重缺鐵性貧血時(shí)可出現(xiàn)間歇性吞咽困難。

（五)其他 巨幼細(xì)胞貧血或惡性貧血時(shí)，低熱、輕度黃疸、脾大、脊髓急性聯(lián)合變性和末梢神經(jīng)變性較成年人多見。

四、老年人常見的貧血

（一)缺鐵性貧血（IronDefieiency Anemia)

1．病因

（1)鐵的攝入不足：飲食中含鐵過少，及老年人由于牙齒松動(dòng)、脫落、咀嚼困難，進(jìn)固體食物及蔬菜少，造成鐵的攝入不足；

（2)鐵的吸收不良：老年人胃粘膜萎縮，胃酸減低，影響鐵的吸收，胃大部切除及胃腸吻合的病人因手術(shù)短路，慢性腹瀉等，使食物在小腸上部滯留時(shí)間過短，造成鐵吸收減少。

（3)鐵的丟失增多，急慢性失血（主要消化道)以胃、十二指腸潰瘍，出血性胃炎，食管或胃底曲張靜脈破裂、食管裂孔疝、結(jié)腸腫瘤，憩室息肉，痔以及其他部位的各種出血均可致鐵丟失。

（4)其他：多種慢性疾病，如慢性心衰，慢性肺部感染，腦血管病，糖尿病及婦科疾病等，因攝入不足或消耗增多造成貧血。

2．老年人缺鐵性貧血臨床表現(xiàn)的特點(diǎn)：除一般缺鐵貧血的表現(xiàn)外，吞咽疼痛（Plummer-Vinson綜合癥)，舌粘膜萎縮及口角皺裂發(fā)生率較高。

3．診斷：病史：有導(dǎo)致鐵攝入不足及吸收不良，排出增多等病因，實(shí)驗(yàn)室檢查；小細(xì)胞低色素性貧血：MCV<80μm³；血清鐵<60μg/dl；血清鐵蛋白<12mg/ml；血清鐵飽和度<16%，骨髓紅系增生，幼紅細(xì)胞體積變小，骨髓鐵粒極度減少或消失。

4．治療

（1)去除缺鐵原因

（2)補(bǔ)鐵：硫酸亞鐵0.3g3/日或富血鐵0.2g 3/日，飯后立即服用，同時(shí)服用稀鹽酸及維生素C，能使食物中高鐵還原成亞鐵，促進(jìn)鐵的吸收。貧血糾正后持續(xù)服藥，補(bǔ)充貯備鐵，口服不能耐受者可肌注右旋醣酐鐵或山梨醇鐵、劑量計(jì)算方法：payment-defi.com/hushi/鐵總劑量（mg)=300×（正常血紅蛋白1g/dl-病人血紅蛋白g/d)+500；或補(bǔ)充鐵量（mg)=（150患者血紅蛋白)×3.4×體重×0.065為補(bǔ)充貯備鐵，應(yīng)再加上述量的50%，注射鐵劑后約5%患者有頭痛、頭暈、而部潮紅，局部或關(guān)節(jié)肌肉痛、惡心等反應(yīng)，若鐵劑治療三周無(wú)反應(yīng)，應(yīng)考慮到原發(fā)病未控制和診斷是否正確，部分缺鐵性貧血患者合并缺銅，鐵劑治療反應(yīng)不好，加用銅劑可能有效。

（二)慢性病貧血

1．病因及發(fā)病因素

發(fā)病機(jī)理復(fù)雜，與下列因素有關(guān)：紅細(xì)胞壽命縮短，骨髓造血功能受損，鐵從網(wǎng)狀payment-defi.com/shiti/內(nèi)皮細(xì)胞轉(zhuǎn)移至骨髓的功能受損，導(dǎo)致血漿銅及游離原卟淋增高，腎功能衰竭者還與紅細(xì)胞生成素缺乏有關(guān)。

慢性病貧血病因表

2．診斷：原發(fā)病史：實(shí)驗(yàn)室檢查為正細(xì)胞性或小細(xì)胞低色素性貧血能除外其他貧血。

3．治療

（1)治療原發(fā)病

（2)貧血重者輸濃縮紅細(xì)胞

（3)紅細(xì)胞生成素治療腎功能衰竭

（三)巨幼細(xì)胞性貧血（大細(xì)胞貧血)（Megaloblastic Anemia)

1．病因：維生素B₁₂或/和葉酸的缺乏，導(dǎo)致DNA合成障礙。

2．影響因素：胃液分泌減少，致內(nèi)因子S蛋白減少，使VitB₁₂減少，內(nèi)因子維生素B₁₂復(fù)合體在回腸末端吸收，彌漫性腸病或腸手術(shù)后可導(dǎo)致內(nèi)因子缺乏或VitB₁₂吸收障礙；某些自身免疫性疾病惡性貧血等，母體內(nèi)存在內(nèi)因子抗體，使內(nèi)因子缺乏；某些藥物PAS，亞硝酸鹽類等可使VitB₁₂吸收減少；長(zhǎng)期不進(jìn)動(dòng)物蛋白的老年人，也可出現(xiàn)維生素B₁₂不足。葉酸廣泛存在于綠色蔬菜、肝、腎和酵素母中，性質(zhì)不穩(wěn)定，在近端空腸吸收，蔬菜烹調(diào)不當(dāng)，飲酒過度，各類小腸疾病應(yīng)用抗葉酸藥物（如氨甲喋呤等)均可影響葉酸的吸收利用。骨髓增生性疾病，溶血性貧血，白血病等，因細(xì)胞轉(zhuǎn)換過度，可出現(xiàn)繼發(fā)性葉酸缺乏。正常人體內(nèi)貯存有葉酸5-10mg，可供2-4個(gè)月需用。血清中的維生素B₁₂及葉酸水平，在老年人有隨增齡而下降的趨勢(shì)。

3．臨床表現(xiàn)，除貧血癥狀外，常有舌痛，舌乳頭萎縮，食呆，上腹不適，腹瀉也可有輕度黃疸，周圍神經(jīng)炎及骨髓后側(cè)束聯(lián)合病癥及精神癥狀。實(shí)驗(yàn)室檢查外周血中大卵圓形紅細(xì)胞（MCV>100μm³多達(dá)一半以上，骨髓涂片紅系呈巨幼改變，粒系及巨核系也有巨幼改變；血清葉酸<3ng/ml；紅細(xì)胞葉酸<100ng/ml ；血清維生素B₁₂<100Pg/ml)。

4．治療

（1)治療原發(fā)病

（2)營(yíng)養(yǎng)知識(shí)教育

（3)口服葉酸5-10mg3/日，直至貧血恢復(fù)。如不能排除維生素B₁₂缺乏，則宜同時(shí)給予維生素B₁₂500μg/隔日肌注，直至血象正常。惡性貧血或其他原因不能去除者，可以100μg 1次/每月肌注維持。

（四)再生障礙性貧血（AplasticAnemia簡(jiǎn)稱再障)

再障是一組多種病因所致的骨髓造血功能衰竭，以全血細(xì)胞減少為主要表現(xiàn)的綜合癥。老年人比青少年多，常繼發(fā)于輕度感染或其它隱匿性疾病，加上應(yīng)用藥物品種多或用藥不適當(dāng)，使身體造血功能及免疫功能發(fā)生異常而造成貧血。

（五)溶血性貧血（HemolyticAnemia簡(jiǎn)稱溶貧)

老年人所見溶貧多為紅細(xì)胞外因素所致，如自身免疫性溶貧，因老年人免疫穩(wěn)定機(jī)能降低，機(jī)體正常組織自我識(shí)別能力減弱而易患本病，也可繼發(fā)于慢性淋巴細(xì)胞白血病，惡性淋巴瘤，骨髓瘤等疾病或服用左旋甲基多巴等藥物。

（六)急性失血性貧血

老年人多見于消化道及泌尿道出血、外科手術(shù)失血過多。急性失血的最初數(shù)小時(shí)，因血細(xì)胞和血漿損失的比例大致相等，只有血容量的減少而無(wú)血紅蛋白和紅細(xì)胞壓積的變化。在推動(dòng)全身總血容量20%左右，約需20-60h才能使全身總血容量恢復(fù)到正常，故在出血后2-3天血紅蛋白和紅細(xì)胞不斷下降，顯示出貧血。處理原則是止血、治療原發(fā)病、輸血或各種代用品補(bǔ)充血容量，患者情況平穩(wěn)后，適當(dāng)補(bǔ)充鐵劑、葉酸等造血物質(zhì)。