腎臟位于腰部脊柱兩側(cè)后腹膜間隙內(nèi)，周圍有較厚的脂肪墊，有一定的活動度。再外有脊柱、助骨、腹內(nèi)臟器及肌肉的保護，一般情況下不易受傷。腎創(chuàng)傷多見于青壯年男性，這與職業(yè)及體力活動較多等因素有關(guān)。隨著現(xiàn)代化工業(yè)及交通的發(fā)展、發(fā)生率已居泌尿生殖系創(chuàng)傷的首位。
一、分類及致傷原因
可分為開放傷和閉合傷，前者多見于戰(zhàn)時火器貫通傷或刀刃傷、平時則戳刺傷，多合并有胸腹臟器損傷；后者多見于平時，其致傷原因分為直接暴力和間接暴力。
直接暴力：后腰或上腹部受撞擊或擠壓可造成腎臟損傷，暴力來自后方或前方可使肋骨突然前移或腎臟突然后移、作用于腎臟而招致?lián)p傷。多見于交通事故，土坡倒塌或從高處墜落腰腹部著力于硬物上，此為最常見的原因（圖6－1)。
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圖6－1 腎臟直接暴力創(chuàng)傷機制
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圖6－2 腎臟間接暴力創(chuàng)傷機制
間接暴力：高處跌落，足部或臀部著地及急劇剎車所產(chǎn)生的減速性損傷，這種間接暴力可引起腎蒂的撕裂或腎盂輸尿管交界處破裂。（圖6－2)。
腰部肌肉的強力收縮亦可造成腎挫傷，出現(xiàn)血尿。
已有病理改變的腎臟（先天性或后天性器質(zhì)性疾患)受輕微外力作用亦可造成腎破裂，常被稱為自發(fā)性腎破裂。
傷情類型按腎臟損傷程度，范圍及部位不同可分為：
挫傷：包膜完整，不累及集合系統(tǒng)，只限于腎實質(zhì)內(nèi)損傷或包膜下血腫。血尿輕，X線腹部平片和尿路造影無異常發(fā)現(xiàn)，B超或CT檢查可發(fā)現(xiàn)腎實質(zhì)內(nèi)血腫及其大小和部位。
裂傷：腎實質(zhì)有一處或多處較深裂口。裂口若與腎盂盞相通，血尿嚴(yán)重。若伴有包膜破裂，血及尿外滲在腎周圍形成血腫。腹膜同時破裂者，血及尿可流入腹腔。X線腹部平片可見腎影增大，密度不勻。尿路造影常見造影劑外溢。B超檢查可見腎實質(zhì)被血腫所分割。此類傷勢重者常導(dǎo)致休克。
粉碎傷：腎實質(zhì)連同包膜破成數(shù)塊，集合系統(tǒng)亦同時破裂，出血和尿外滲均較嚴(yán)重。尿路造影傷腎不顯影或顯影遲緩，大量造影劑外溢。腎動脈造影顯示腎血管分枝不顯影。傷勢重，若不積極搶救常導(dǎo)致死亡。
腎盂破裂：常伴有腎實質(zhì)裂傷，單純腎盂破裂甚少見，表現(xiàn)尿液外滲的體征。
腎蒂傷：如腎蒂血管完全斷裂，大量出血常來不及搶救。較小血管斷裂有時可自行栓塞，動脈造影腎實質(zhì)不顯影（圖6－3)。
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圖 6-3 腎臟創(chuàng)傷的類型
二、診斷
（一)有腰腹部受直接或間接暴力的外傷史。傷后出現(xiàn)血尿時，即高度提示有腎損傷。
（二)臨床表現(xiàn)：因外力的強弱和腎實質(zhì)損傷程度而異。
1．休克：可由于創(chuàng)傷及（或)出血導(dǎo)致休克。伴有合并傷尤當(dāng)腹內(nèi)實質(zhì)臟器損傷時更易出現(xiàn)。故治療期間嚴(yán)密觀測生命體征至為重要。
2．血尿：為腎創(chuàng)傷最常見、最重要的癥狀，以肉眼血尿為多見。值得注意的是血尿的程度并不一定與創(chuàng)傷嚴(yán)重程度相一致。因此臨床上不能以尿中血量多少來判斷傷勢輕重。血尿不重時，多在數(shù)日內(nèi)消失，若傷后活動過早或并發(fā)感染，可出現(xiàn)繼發(fā)出血。
3．局部腫塊：血和尿外滲至腎周圍組織，可在上腹部深處捫及腫塊，應(yīng)觀測有無繼續(xù)擴大。若局部疼痛加重伴有高熱，血白細胞增高，是腎周圍感染的表現(xiàn)。
4．疼痛及肌緊張：傷部軟組織損傷、腎實質(zhì)損傷、腎包膜激惹均可引起腰部或上腹部疼痛。血塊阻塞輸尿管亦可產(chǎn)生絞痛。外滲的血和尿流入腹腔時可引起典型腹膜刺激癥狀。疼痛部位可有肌緊張及壓痛。
5．合并傷的癥狀：腎的開放性或閉合性損傷均可能合并胸、腹臟器及脊柱或遠處組織損傷。臨床上常相互掩蓋其癥狀和體征，診查時應(yīng)予注意，否則易引起漏診誤診。
6．腎開放傷：根據(jù)傷道部位和方向及傷道漏尿推測有無腎創(chuàng)傷，但創(chuàng)口不一定有大量出血或漏尿，由于此類創(chuàng)傷均有合并傷，應(yīng)早行手術(shù)探查。
三、檢查：
（一)尿液：血尿為重要依據(jù)，故尿液檢查極為重要，如不能自行排尿，應(yīng)行導(dǎo)尿檢查。為進一步對血尿動態(tài)觀察，每1～2小時用直徑相同的試管留尿標(biāo)本一次，或留存每次排尿標(biāo)本，依次排列進行對比。
（二)X線檢查：
腹部平片：腎挫傷一般無異常發(fā)現(xiàn)。腎裂傷可見腎影增大或模糊，腰大肌影消失，脊柱凸向健側(cè)，或可見有骨折等。如為槍彈傷則可見有金屬異物。
排泄性尿路造影：應(yīng)在傷情允許下進行。一般須用雙倍或大劑量造影劑獲得理想的結(jié)果。此法不但能了解傷腎情況也可檢查對側(cè)腎臟的存在和功能。腎挫傷時，腎盂腎盞顯示正常，腎盞可因包膜下血腫而輕度移位。腎裂傷時可見部分腎盞顯影遲緩，造影劑外溢處即為腎實質(zhì)裂傷部位。粉碎傷時腎盂腎盞多不顯影或有多處造影劑外溢。
腎動脈造影：不作為一項常規(guī)性檢查，僅在腎盂造影失敗不能明確診斷時才進行，尤對血管損傷診斷具有重要意義。
逆行腎盂造影：此法對集合系統(tǒng)創(chuàng)傷有診斷價值，作為一種補充檢查。由于易遭致感染及有一定痛苦，臨床上已很少采有。
（三)核素腎掃描：挫傷時掃描圖上顯示正常。裂傷可見腎外形不光整。血腫處呈放射性冷區(qū)�？勺鳛橐豁椦a充檢查。
（四)B型超聲和CT檢查：均可查出腎實質(zhì)情況和血腫的部位、范圍。
以外傷史為線索，根據(jù)查體的陽性發(fā)現(xiàn)及血尿存在，可初步確診腎損傷。X線平片及排泄性造影、B超可作為常規(guī)檢查，必要時可選擇性地施行腎動脈造影、CT檢查以獲得硬精確的判斷，為治療方法選擇作出決策。
四、治療
（一)閉合傷的治療原則：
1．腎挫傷和表淺裂傷：一般采用非手術(shù)療法。
（1)絕對臥床休息，至少14天。
（2)必要時輸液或輸血。
（3)止痛及止血藥物。
（4)抗生素以預(yù)防感染。
（5)密切觀察病情變化，生命體征、血紅蛋白、紅細胞壓積、尿中血量及腹部包塊大小的改變。在觀察期間出現(xiàn)下列情況之一，應(yīng)及時改用手術(shù)治療。
（1)休克未能糾正或經(jīng)糾正后再度出現(xiàn)者。
（2)24小時內(nèi)血尿未見減輕而進行性加重�；蜓t蛋白，紅細胞進行性下降者。
（3)腰腹部包塊逐漸增大。
（4)局部疼痛加重、體溫升高，血白細胞增高有腎周圍感染時。
（5)胸或腹部合并傷體征出現(xiàn)。
2．較重的腎裂傷或粉碎傷及集合系統(tǒng)斷裂有大量尿外滲時，應(yīng)采取手術(shù)治療。
（二)開放傷的處理：在傷員一般情況好轉(zhuǎn)后，采用手術(shù)治療，探查腎及其它臟器創(chuàng)傷，給以適當(dāng)?shù)闹委煛Ｐg(shù)后傷處引流。
（三)手術(shù)方法：探查閉合性腎創(chuàng)傷宜采取腹部切口，以便能探查腹內(nèi)臟器有無合并傷，并能探查對側(cè)腎臟情況。在探查傷腎前，應(yīng)先阻斷腎血流以減少出血量，也可降低腎切除率。
手術(shù)療法因傷情而各異：
1．腎區(qū)引流：有大量尿外滲伴有感染跡象時，清除血腫，給以腹膜外引流。
2．腎修補術(shù)：適用于腎實質(zhì)裂傷，先阻斷腎血流，清除血腫后，以4－0腸線縫合腎盂腎盞，再以3－0腸線褥式縫合腎包膜及腎實質(zhì)。創(chuàng)口內(nèi)填以肌肉碎塊，腹膜外放置引流。此法不適用于污染較重的開放傷，因術(shù)后易發(fā)生感染和繼發(fā)性出血。
3．腎部分切除：腎payment-defi.com裂傷在腎的兩極，修復(fù)有困難時，可行部分切除術(shù)，后果較滿意。
4．腎切除術(shù)：手術(shù)處理原則應(yīng)盡payment-defi.com/rencai/力保留傷腎，但下列情況下可行腎切除術(shù)，傷腎切除前必須確定對側(cè)腎臟功能良好。
（1)腎粉碎傷不能修復(fù)者。
（2)腎蒂血管傷已有血栓形成。
（3)腎開放傷污染嚴(yán)重。
（4)傷員病情危急，不能耐受較長手術(shù)時間者。
5．腎體外修復(fù)及自體移植術(shù)，對較重的腎裂傷或孤腎創(chuàng)傷較重者，當(dāng)傷情復(fù)雜或病情危重不能在原位修復(fù)，可先將傷腎切除，在離體條件下經(jīng)冷灌注后再行修補，或以顯微外科技術(shù)對損傷血管加以成形，再將傷腎置于髂凹行自體腎移植術(shù)。
（四)腎動脈栓塞術(shù)：選擇性腎動脈栓塞術(shù)近年逐步應(yīng)用于腎外傷性出血，尤其對孤腎損傷不宜手術(shù)治療的病例，且有保全殘留腎臟功能的功效。
并發(fā)癥
腎創(chuàng)傷后，早期并發(fā)癥有繼發(fā)性出血，腎及腎周圍感染和尿瘺形成，晚期并發(fā)癥有腎積水，腎盂腎炎、高血壓、腎結(jié)石、尿性囊腫，腎動靜脈瘺及無功能腎等。
