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名師垂教:高熱、下肢麻木不仁,不能行走

長春中醫(yī)學(xué)院教授  肖永林吉林省中醫(yī)中藥研究院  蘇瑞君患者潘X X,女,48歲,1977年8月中旬來診。至來診時(shí)已病半年余,于應(yīng)化所醫(yī)院住院治療無效,求治于中醫(yī)而來診。患者起病狀如感冒,發(fā)熱惡寒,后惡寒漸解,而發(fā)熱加重。大抵每日上午37.5~38℃,下午39℃左右,夜…

長春中醫(yī)學(xué)院教授  肖永林

吉林省中醫(yī)中藥研究院  蘇瑞君

患者潘X X,女,48歲,1977年8月中旬來診。至來診時(shí)已病半年余,于應(yīng)化所醫(yī)院住院治療無效,求治于中醫(yī)而來診。

患者起病狀如感冒,發(fā)熱惡寒,后惡寒漸解,而發(fā)熱加重。大抵每日上午37.5~38℃,下午39℃左右,夜間可達(dá)40℃以上。體溫雖高但口不渴而粘膩,身重,脘腹痞滿,飲食減少,時(shí)有惡心,小便黃赤短澀而熱。住院后曾用各種方法治療而發(fā)熱始終不退,逐漸出現(xiàn)下肢麻木,行動(dòng)不便,軟弱無力而終至不仁不用。

根據(jù)患者之發(fā)病過程、臨床表現(xiàn),知此病為痿蹙無疑,但其屬何證,一時(shí)頗為躊躇。但一見患者之舌象,心中頓覺豁然。其舌payment-defi.com/shiti/質(zhì)紅絳,苔黃白而粘膩(患者言,今晨已刮去1次,否則更厚),此乃濕遏熱伏,濕熱并重之證!秲(nèi)經(jīng)》早有撌炔蝗粒??? 大筋軟短,小筋弛長,軟短為拘,弛長為痿”之論。此患之發(fā)熱乃濕熱發(fā)熱,痿蹵也因濕熱而成。

辨證既屬濕熱,遂以化濕清熱法治之。用三仁湯杏仁滑石湯加減:杏仁15g,白蔻仁15g,薏苡仁50g,陳皮15g,半夏10g,厚樸15g,石菖蒲15g,滑石15g,淡竹葉5g,通草5g,黃芩10g,黃連10g,郁金10g。水煎服。

3劑后,體溫夜間降至39℃左右。又用3劑,體溫又降,脘腹痞滿漸舒,食欲有增。數(shù)月不效之證,用藥數(shù)劑,即見好轉(zhuǎn),可知藥已對(duì)證?紤]濕熱成痿,應(yīng)以三妙散為主方,故于上方中力口蒼術(shù)25g、黃柏15g、牛膝15g。

1周后,患者來診時(shí),喜形于色,已不是由人抬著,而是用人攙扶。言及服第二劑藥的夜間,左腿忽覺疼痛難忍,但心里卻很高興。因自下肢痿廢之后,一直不知痛癢,而今疼痛難忍,知是病情好轉(zhuǎn)。黎明前疼痛漸止,自試其左腿已能活動(dòng),用手掐之,亦知痛。第二日晚,右腿也如左腿前晚之情況一樣。第三日早,雙腿已能活動(dòng),但行走還很困難,因頗覺雙腿軟弱無力。

此情況真是大出意料。當(dāng)初給予清熱化濕法,無非是根據(jù)患者之舌象。但效果如何,心中無數(shù),未想到卻有此奇效?梢娭灰孀C準(zhǔn)確,用藥得當(dāng),療效有時(shí)是會(huì)出乎意料的。

此時(shí),舌苔已基本退凈,體溫也正常?紤]為濕熱已化,經(jīng)絡(luò)漸通,于是在前方中加當(dāng)歸、赤芍各15g,以圖通達(dá)經(jīng)絡(luò)。不料復(fù)診時(shí),患者言,服藥后,晚間又有發(fā)熱,食欲減退,舌苔也已厚膩。恍悟,此系用藥之誤,遂去歸芍,2劑后,熱退苔減。后予理脾滲濕之劑調(diào)理。至國慶節(jié)時(shí),患者已能策杖游園。

【學(xué)生甲】請(qǐng)老師談?wù)勗\治此證之思路。

【老師】此證的主要癥狀有二:一是發(fā)熱,二是痿蹙(也稱痿證)。從發(fā)熱長期不愈看,既非火熱熾盛,也非氣弱陰虛,而是濕熱發(fā)熱;從痿證看,也屬濕熱成痿。因致痿之因不外肺熱津傷,濕熱蘊(yùn)結(jié),脾虛氣弱與肝腎虧損等4種。前二者其證屬實(shí)而發(fā)熱,后二者其證為虛而無高熱(肝腎陰虧者有時(shí)有低熱,但無長期高熱)。此患長期高熱,可除外后兩種情況。那么,只需辨明前二者即可以了;颊唠m長期發(fā)熱,但口不燥不渴、舌苔不干而粘膩,又有脘痞、腹脹、身重等一派濕郁氣滯之癥,足可說明此證為濕熱痿蹙無疑。既為濕熱,化濕清熱法在所必用。從實(shí)踐結(jié)果看,辨證和治療均屬正確。

【學(xué)生乙】老師在前面分析證情時(shí)說,此證為濕熱并重,可是在處方中,我看是化濕理氣藥多,而清熱藥較少,這怎么理解?

【老師】這位同學(xué)的問題提得好,不僅說明他動(dòng)了腦筋,也可看出他具有較為深厚的知識(shí)水平。

既然是濕熱并重,而用藥為什么又偏重于化濕宣氣,而少用清熱藥,確是一個(gè)值得研討而又非常重要的問題。

大凡因濕熱而致之以發(fā)熱為主的疾病,其始也,多為濕郁氣機(jī)(包括濕困衛(wèi)氣與濕邪郁阻脾胃或三焦之氣機(jī)):由于氣機(jī)阻遏而不宣,陽氣郁而為熱。熱勢漸加,濕勢蘊(yùn)結(jié),而成濕熱并重證。由于濕為陰邪,有形有質(zhì),難于速化。欲清除之,必用辛溫芳香淡滲之品,使氣機(jī)通暢,濕濁方可漸除。此時(shí)若早用或過用苦寒清熱之品,與證無益而有害。因苦寒之品最易傷脾胃而阻遏陽氣,陽氣傷則不宣通,而濕邪愈盛。濕越盛而氣機(jī)越阻滯,則發(fā)熱越甚。而用辛溫芳香淡滲之劑,從表面看,似乎不利發(fā)熱,而實(shí)際則不然。以辛溫最善宣通氣機(jī),芳香長于蘇醒脾胃,淡滲長于利下。使脾胃甦醒,氣機(jī)宣通,濕邪自易排除。濕去而熱無所依,故而易清。因而我們?cè)谥委煗駸岵⒅刂C時(shí),在用藥上,要以化濕藥為主,而以清熱藥為輔。

【學(xué)生丙】此證之治療中,用當(dāng)歸、芍藥后,病即反復(fù),原因何payment-defi.com在?

【老師】當(dāng)歸、芍藥具有滋補(bǔ)陰血,通經(jīng)活絡(luò)之功。對(duì)于陰虛血少,經(jīng)絡(luò)瘀滯之證,最為常用。對(duì)于此證則不然。因此證下肢不仁不用,乃由濕熱內(nèi)郁,氣機(jī)痹阻,經(jīng)絡(luò)不通,筋骨肌肉經(jīng)脈失養(yǎng)而成。經(jīng)絡(luò)不通是果,濕熱郁滯是因。如果濕熱不化,雖用通經(jīng)活絡(luò)之品功工無濟(jì)于事。因而在治療時(shí),以化濕清熱為法。只有濕去熱清,氣機(jī)不郁,經(jīng)絡(luò)才能宣通。而歸芍為滋膩之品,凡滋膩之品皆有礙氣機(jī)而助濕邪。濕盛則氣郁,氣郁則化熱,所以用歸、芍后病現(xiàn)反復(fù)。一旦發(fā)現(xiàn)藥誤,馬上去掉二藥,而療效即明顯提高。這就說明了在治療濕熱證時(shí),一般是應(yīng)忌用滋膩藥的。

【學(xué)生乙】《內(nèi)經(jīng)》有撝勿舳廊⊙裘鲾之說,應(yīng)如何理解?本證之治療與之是否相符?

【老師】“治痿獨(dú)取陽明”見于《素問·痿論篇》。因痿證的發(fā)生,雖有為肺熱葉焦,津液傷損不能濡潤筋脈的;有為肝腎虧損,精血虛衰,經(jīng)脈筋骨失養(yǎng)的;有為脾虛氣弱,健運(yùn)失司,滓液氣血化生不足而肌肉失濡的,但怠為精津氣血之虧,而筋骨肌肉經(jīng)脈失于滋養(yǎng),漸至軟弱無力,不能隨意運(yùn)動(dòng)而致痿廢。痿證的產(chǎn)生,雖原因不一;而痿證的恢復(fù),無不依賴于脾胃。因陽明(實(shí)指脾胃)為五臟六腑之海,精津氣血生化之源。若脾胃之氣未復(fù),雖用潤肺養(yǎng)陰,滋補(bǔ)肝腎,填精益髓之法,也難于奏功。因精津氣血,無不來源于水谷,而水谷之精微,無不化生于脾胃。只有脾胃正常,其氣不衰,能納能化,則精津氣血源源而來,筋骨肌肉得以濡養(yǎng),日漸強(qiáng)壯,而痿證自可漸愈。所以治療痿證時(shí),要重視理解脾胃。這是問題的一個(gè)方面。由于致成痿證的原因不一,因而在治療時(shí),必須根據(jù)患者之證情,分別采用諸如清熱潤燥,養(yǎng)肺生津;化濕清熱,宣展氣機(jī);滋補(bǔ)肝腎,益精養(yǎng)血等法,而同時(shí)注意調(diào)理脾胃。所以不妨說,正確地理解“治痿獨(dú)取陽陰”,應(yīng)包括兩層意思:一是由于脾胃為五臟六腑之海,精津氣血生化之源,所以在治療痿證時(shí),除了主要解決致痿之原因外,同時(shí)要注意調(diào)理脾胃,特別是對(duì)于因虛致痿者,尤為重要;二是不要片面地將“治痿獨(dú)取陽明”理解為是治療痿證的唯一方法,而忽略了其他治則。

下面談一下本證的治療與“治痿獨(dú)取陽明”的關(guān)系。我們認(rèn)為,本病的治療用藥,從表面看,與”治痿獨(dú)取陽明”并無關(guān)系。但仔細(xì)推敲,卻完全符合這一原則。何以見得?因本患之發(fā)熱及痿壁,因于濕熱郁阻氣機(jī),氣機(jī)郁遏而發(fā)熱;經(jīng)絡(luò)郁滯,筋骨肌肉失養(yǎng)而痿壁。所以本證之治療以化濕清熱為主。從這一點(diǎn)看,似乎與“治痿獨(dú)取陽明”之意并不相干。但如果我們仔細(xì)地剖析一下本病的處方用藥,就會(huì)發(fā)現(xiàn),本病的治療還是以調(diào)理脾胃為主的。前面我們分析過,濕熱之證,多為濕邪郁阻三焦氣機(jī),故治療以宣通三焦氣機(jī)為主。因三焦為“決瀆之官,水道出焉”,就是說三焦主人身氣化之運(yùn)行,水道之通調(diào)。所以利濕必須宣通三焦氣機(jī),使從小便而出。所謂“治濕不利小便非其治也”正是此意。

此證之治療,選用三仁湯合杏仁滑石湯加減,從二方的藥物組成及作用看,完全體現(xiàn)了宣通三焦氣機(jī)而泄化濕邪的原則。如方中之杏仁,在于宣降肺氣而使上焦氣治;厚樸、陳皮、半夏、白蔻、蒼術(shù)、菖蒲、薏苡仁等,意在甦醒脾胃而宣暢中焦之氣;滑石、竹葉、通草功在淡滲濕邪而通利下焦之氣。三焦氣機(jī)通暢,則濕邪自易排除。濕邪得以排除,熱邪勢孤而無依,亦易于清除,更何況方中又輔以清上之黃芩、清中之黃連、清下之黃柏,則三焦之濕熱自無容留之地。但我們研究一下方中藥物的情況,便不難看出,此方藥之治療,乃是以調(diào)理脾胃(獨(dú)取陽明)為主的。從第一張?zhí)幏絹砜矗?3味藥,而調(diào)理脾胃的藥(白蔻、陳皮、厚樸、半夏、菖蒲、薏苡仁、黃連)竟有7味,占一半以上。從劑量來看,全方總計(jì)190g,而調(diào)理脾胃之藥的重量為130g,占重量的2/3以上。因脾胃居中,中焦阻滯則上下難通;中焦宣暢則上下易調(diào)。這與“治痿獨(dú)取陽明”之意是一致的。

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