桂林醫(yī)學(xué)院附院中醫(yī)科 王群珠
患者，朱X X，男，42歲，教師，合浦縣人。患者因左腎結(jié)石1．5cmX2cm導(dǎo)致腎積水，1983年1月行左腎切除術(shù)。術(shù)后4年來，易于感冒。近期面色萎黃，四肢浮腫，惡心嘔吐，尿少，頭昏。西醫(yī)診斷：慢性腎炎尿毒癥。曾用苯丙酸諾龍、丙酸睪丸素、碳酸氫鈉、氯化鉀、抗生素、維生素等治療3個月。四肢浮腫稍減，余癥同前。1987年4月初化驗檢查：血尿素氮47mmol／L、內(nèi)生肌酐清除率318mmol／L，二氧化碳結(jié)合力26．5voUL。尿常規(guī)蛋白(++++)，顆粒管型(+十)，紅細胞(++)，白細胞(+)。同年4月13日前來我院就診，血壓21．3／13．3kPa。
癥見：惡心嘔吐、厭食、腹瀉、小便不利、面色萎黃、倦怠乏力、頭昏腰酸、四肢浮腫厥冷。時有四肢抽搐，胸肩酸楚，脈沉細，舌質(zhì)淡胖、苔白。證屑陽氣被郁，寒濕內(nèi)結(jié)。病勢沉重，不可忽視。先擬溫下之法，大黃附子湯加減：熟附子(先煎)10g，生大黃(后下)9g，黨參15g，白術(shù)20g，蒼術(shù)20g，山藥20g，生牡蠣30g，陳皮10g，桃仁6g，
服上方僅2劑(水煎服)，嘔吐減少，余癥同上。守原方去山藥，加黃芪20g，茯苓15g，生大黃改為6g，桃仁改為3g，5劑水煎服，每日1劑。
4月20日，嘔吐已止，腹瀉減少，四肢抽搐消失，小便較前略暢，但仍頭昏困憊無力，肩背酸楚，舌脈如前。病情略有好轉(zhuǎn)。原方7劑水煎服，每日1劑。(血尿素氮20．7mmol／L，內(nèi)生肌酐清除率433mmo/L，二氧化碳結(jié)合力32．8vol／l。尿常規(guī)：payment-defi.com/shouyi/蛋白(++)，顆粒管型(+)，紅細胞(+)，白細胞(0～1)。血壓20．0／12．0kPa)
4月27日，頭昏惡心均減，精神有好轉(zhuǎn)，食欲增加，每餐150g，但有時胸肩部牽痛，足跟疼痛，晨起四肢無力，大便軟，每日2?次，脈細，舌質(zhì)轉(zhuǎn)紅、苔薄白。再守原方減生大黃、桃仁，7劑水煎服，每日1劑。
5月4日，精神好，無惡心嘔吐，每餐仍進食150g，仍守原方7劑。(血尿素氮22．8mmol／L，內(nèi)生肌酐清除率388．9mmol／L，二氧化碳結(jié)合力29vol／I．)
5月11日，癥狀基本消失，血尿素氮22．8mmol／L，內(nèi)生肌酐清除率383mmol／L，二氧化碳結(jié)合力為26vol／L。尿常規(guī)復(fù)查：尿蛋白定性(?，紅細胞(0?)，白細胞(0?)。血壓18．6／10．6kPa。病情大有好轉(zhuǎn)，出院后繼用附桂八味丸調(diào)養(yǎng)，1年來病情未見再發(fā)。
【學(xué)生甲】尿毒癥是西醫(yī)的病名，祖國醫(yī)學(xué)對尿毒癥有何解釋，請老師談一下對此病的看法。
【老師】祖國醫(yī)學(xué)文獻雖無尿毒癥的記載，但類似本病的描述內(nèi)容豐富，如漢代《金匱要略·水氣病篇》里談到，“水者，一身面目黃腫，其脈沉，小便不利，故令病水”�！蹲C治匯補·關(guān)格門》中說“關(guān)格者……既關(guān)且格，必小便不通，旦夕之間，陡增嘔惡，此囚濁邪壅塞三焦，正氣不得升降，所以關(guān)應(yīng)下而小便閉，格應(yīng)上而生嘔吐，陰陽閉絕，一日即死，最為危侯”。所述小便不通、嘔惡等癥，確為尿毒癥常見主癥。他認為與濁邪壅塞三焦有關(guān)，與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)所稱“尿毒癥”大體一致。
本例患者左腎全切除術(shù)后4年，易于感冒。繼而出現(xiàn)尿少，面目萎黃，四肢浮腫厥冷，頭昏，要求中醫(yī)治療。當(dāng)時血尿素氮高達47mmol／L，內(nèi)生肌酐清除率318mmol／L，二氧化碳26．5vol／L，血壓21．3／13．3kPa。正如《黃帝內(nèi)經(jīng)》指出撝釷?？？ 腫滿，皆屬于脾”。此病人脾陽虧虛，寒濕結(jié)于內(nèi)。氣化不利，以致腰酸、頭昏、尿少、氣上逆、胃失和降、嘔吐、厭食。此乃本虛標實，虛實夾雜，屬于危重的“關(guān)格”證，后世醫(yī)家認識到本病的危侯，并指出病到了陰陽閉絕階段，應(yīng)該引起特別注意。總之，要針對具體病情根據(jù)不同的對象，施以辨證論治，方能奏效。
【學(xué)生乙】大黃附于湯治寒濕于內(nèi)的大便不通，此病人亦是寒濕內(nèi)結(jié)，但大便通，又為何應(yīng)用，使病人轉(zhuǎn)危為安?
【老師】患者慢性腎炎合并尿毒癥，屢治無效，水濕日甚，中氣受損，脾失健運，腎陽虧損以致脾腎俱虛，三焦閉塞。醫(yī)家程云來日，“因大黃苦寒，走而不守，得附子大熱，則寒性散而走泄之性存是也”。此病人用大黃附子湯加減，共服26劑，病則轉(zhuǎn)危為安。妙就妙在大熱大寒同用，取其溫下之義。因附子溫腎助陽；黨參、白術(shù)、蒼術(shù)、山藥益氣健脾；生大黃配桃仁使?jié)嵝暗脧亩阒信懦鋈�；生牡蠣以潛陽，兼有制酸作用；陳皮和胃降濁。本病為寒濕�?nèi)盛，脾腎陽氣不足，出現(xiàn)尿少，四肢浮腫厥冷，脈沉細；同時濁氣上逆出現(xiàn)嘔吐厭食，必用生大黃合陳皮，以使降濁，對降低血尿素氮有一定作用。病勢危重，非一般溫腎之藥、健脾益氣之劑所能奏效，故用大黃附子湯為基礎(chǔ)方，達到溫下祛瘀，益氣和胃降逆，使病情逐步好轉(zhuǎn)。
