長春中醫(yī)學院教授 肖永林
吉林省人民醫(yī)院 夏文靜
患者丁X X,女,62歲,1983年4月就診。
該患因便秘、腹?jié)M、胸悶、頭目眩暈,久治療效欠佳,遂來就診。
患者于2年前開始大便干澀難行,初起二三日l行,漸至五六日1行,并常感脘腹部脹悶不舒。飲食減少,稍微增多則脹滿加重,暖氣頻頻,時有惡心、嘔逆。之后又覺胸部滿悶,兩脅脹痛,心中時覺煩熱,呼吸氣粗而不順暢。并覺時常有氣自小腹上沖于胸脘。近1年來又出現(xiàn)頭暈目眩、耳鳴、頭腦發(fā)脹,面目時潮紅,煩躁易怒,口苦,舌脹。每于生氣、上火后諸癥加重。
視其身體發(fā)胖,形氣俱實,舌紅胖苔白黃而厚,面目虛浮狀,脈象弦而有力。
詢其以往治療用藥情況:因為大便干燥,曾用過清寧丸、番瀉葉、果導、蜂蜜等,也曾用過開塞露。以上諸藥,用后則大便即通,過后仍然秘結。因胸脘痞滿,腹部脹悶,曾服過紫蔻丸、疏肝丸、寬胸順氣丸、木香順氣丸、保和丸等理氣開郁之品,服后胸腹暫舒,不用藥則脹悶依然。因頭目眩暈,上焦有火,曾用過上清丸、清眩丸、龍膽瀉肝丸等,藥后火熱稍清,停藥則仍然如前。并用過行氣開郁,通便清火之湯藥數(shù)劑,其作用大抵如前藥。
據(jù)其癥情與服藥情況,知其病為胃氣不降,導致肺氣不清,沖氣上逆,肝氣郁滯化火,而上焦有熱。遂用降胃安沖,清金疏肝之法。其方:生代赭石細粉30g,生山藥30g,半夏15g,竹茹10g,玄參20g,白芍20g,寸冬15g,當歸15g,牛膝15g,生麥芽15g,茵陳10g。水煎每日1劑,3次服。
3劑后,覺上逆之氣漸少,大便稍通,脹悶略舒,頭目眩暈也輕。又于前方中加柏仁15g,代赭細粉每次沖服5g,其余煎服。3劑后,大便暢通,日行1次,腹?jié)M胸悶也大有好轉,已不覺嘔逆、惡心;頭目也覺清爽。又3劑后,諸證皆乎。后用腦立清善后。
【醫(yī)生甲】請老師談談此證的辨證思路。
【老師】在臨床中,患者經(jīng)常出現(xiàn)大便秘結,或三五日1行,或七八日1解,便時干澀困難,同時伴有腹部脹滿,胸脘滿悶,煩熱,經(jīng)常噯氣,嘔逆,飲食減少,或兩脅脹痛,或呼吸不順暢而氣粗,漸漸出現(xiàn)頭暈目眩、耳鳴,或頭部脹痛者,并不少見。高齡者尤多。其大便秘結難行,或用瀉下藥,或用潤腸藥,雖可暫通,而過后更甚;其胸腹脹滿,飲食少思,噯氣、嘔逆,極似氣機郁滯,食積不消,但施以行氣消導之品,藥后稍舒而藥停依舊;其頭目眩暈耳鳴口苦,似為上焦有熱,用清熱瀉火之品而療效不能持續(xù)者,皆可考慮為本證。
因大便秘結,在用瀉下藥與潤腸藥后而效果不能持續(xù)者,說明其證非為熱結或腸燥。若系熱結便秘,當用苦寒瀉下之品后,隨著大便之通利而熱邪自去,熱邪去而津液不傷,自無再秘之理。如屬腸燥津虧便秘,用滋陰潤腸之品而大便滑潤后,說明陰液漸復。而此證初用雖通而停后無效,其秘結既非熱結,又非腸燥。
其胸腹脹滿,脅肋不舒、噯氣、嘔逆等,用行氣開郁消導之劑,疏而又滯者,說明其證非氣郁食積可知,且其并無飲食自倍之因,即或少食或不食,而諸癥并不減輕。其頭目眩暈、耳鳴、口苦等,如為上焦有熱,服清熱泄火之品當火熱漸除,頭目自然清爽。而此證則不然,服藥則清,藥過則否。何處之火熱,如此難除?且去而又至,其宋何易?其火伏于何處?
凡此種種,皆緣于胃氣不降,諸臟腑之氣升多降少,漸漸郁滯化火而然。故選用沉重降下之品payment-defi.com/wszg/,使胃氣降而胃用復,則諸上逆之氣皆得順降,而臟腑之氣機漸可復常,大便自然通潤,而脹滿、痞悶自除,氣降則火也降,眩暈、耳鳴、口苦、胸中煩熱等癥,不用清涼而自去:
【醫(yī)生乙】請老師談談胃氣下降之機理及所產(chǎn)生的癥狀。
【老師】要談清這一問題,得先從脾胃談起。脾胃二者,一臟一腑,一陰—陽,相反相成,共同完成納受水谷,消導運化,升清降濁之任務,而為人體后天之本,精津氣血生化之源。其中脾主升清,以陽氣為主,喜燥而惡濕,喜暖而惡寒。故脾之不升,多由陽氣不足,而化寒化濕,以致清陽不升,水谷之精氣下流,從而出現(xiàn)泄瀉或便溏,倦怠,少氣,肢體困重無力等癥。胃主降濁,以陰液為用,喜潤而惡燥,喜涼而惡熱。故胃之不降多由陰液不足而化熱化燥,以致濁陰不降,糟粕不得下行,出現(xiàn)便秘、脹滿、暖氣、嘔逆、食少等癥。
造成胃氣不降之原因很多:有由于稟賦者,來源于先天,自幼即有便秘習慣;有由于飲食者,或過食辛辣至陰傷多火;或食物過于精細,少食蔬菜、粗糙食物;有由于性情急躁而多怒,肝膽之火偏升,以致胃氣不降者;有由于肺氣肅降不行而上逆,影響而致胃氣不降;有由于年齡偏高,腎陰不足而致者,此類患者較多。經(jīng)曰,“年四十而陰氣自半也,起居衰矣”。特別是腎陰不足,收斂攝納之力漸弱。以致沖脈之氣上沖,進而導致胃氣不降。蓋沖脈起于胞中,并足少陰腎經(jīng)之脈挾臍—亡行。如腎陰虛收攝之力弱,則沖氣易于上逆。沖脈之氣上逆日久,可引起陽明之氣上逆。因沖脈從足陽明經(jīng)之氣街穴出于體表,旁陽明之脈而行。反之胃氣不降也可導致沖氣上逆。此患者之自覺有氣從少腹上沖,即為沖氣上逆之象。
人身之氣機,有升有降。大抵肝脾之氣宜升,肺胃之氣宜降www.med126.com。升降不息,氣機周流則臟腑之氣調和而人體康泰無病。若用各種原因造成胃氣不降,其初起時有不降,如不愈則經(jīng)常發(fā)作。時間既久,遂成胃氣不降之證。胃氣不降,則難于傳導下行,引起大腸之氣也滯而不暢,遂成便秘不通。胃腸之氣不通于下,則蓄積于中而現(xiàn)痞悶脹滿之癥。下既不通,必反上行,因而出現(xiàn)食少、暖氣嘔逆等癥。
胃氣不降,可影響肺氣之下降,于是出現(xiàn)胸中滿悶,呼吸不暢,或胸中煩熱。肺胃之氣不降,則肝之疏泄受阻,從而郁滯不疏。且氣有余便是火,故出現(xiàn)頭暈脹痛、目眩、耳鳴、口苦等癥。也可由于氣逆不降,漸致血隨氣升,氣血逆上也可導致吐血衄血等癥。
可見,胃氣不降之原因,非止—端。胃氣不降所導致的結果,也并非只是胃腸本身的病變,而是由于胃氣不降,導致諸臟腑的氣機升降失常,升多降少。
【醫(yī)生甲】請老師談一下此證的治療原則。
【老師】前面講過,胃氣不降由多種因素造成,胃氣不降又可導致各臟腑氣機失調,升多降少。因而在治療此證時,既要抓住病證的關鍵,以降胃氣為主,又要適當考慮致病之原因及所導致的后果,輔以相應的治療。
從本患者以前的治療用藥可知,如果醫(yī)生不能對患者各種癥狀進行綜合的、整體的分析處理,而是把各種癥狀割裂開來,正如患者所講述的那樣,那么其結果只能是頭痛醫(yī)頭,腳痛醫(yī)腳。由于不能對疾病有整體、有機、正確的認識,所以不可能達到辨證求因,審因論治的地步,效果也…—定不會理想。即或有人能識得此證為胃氣不降,但由于用藥不當,療效也不會滿意。
我們根據(jù)張錫純的經(jīng)驗,以赭石為治療此證的主藥。張氏在《醫(yī)學衷中參西錄》中說,“愚數(shù)十年經(jīng)驗以來,治此證者,不識凡幾,知欲治此證非重用赭石不能奏效也。蓋赭石對于此證,其特長有六:其重鎮(zhèn)之力能引胃氣下行,一也;既能引胃氣下行,更能引胃氣直達腸中而通大便,二也;因其饒有重墜之力,兼能鎮(zhèn)安沖氣使不上沖,三也;能制肝木之橫恣,使其氣不上千,四也;更能引浮越之相火下行,而胸膈煩熱,頭目眩暈自除,五也;其力能降胃通便,引火下行,而性非寒涼開破,分毫不傷氣分,轉能有益于血分,六也。是以愚治胃氣逆而不降之證,恒但重用赭石,即能隨手奏效也”。此患之治即以赭石為君,輔半夏、竹茹以增其降胃之功;山藥、玄參益腎陰而斂沖氣;麥冬滋肺陰而助肅降;歸、芍養(yǎng)陰血而柔肝體,麥芽、茵陳疏肝氣而暢肝用;加牛膝引氣血下行。如此,則胃、肺、沖氣下降而氣血下行,肝氣疏達而火郁自散。從而收到大便通,脹滿消,頭目清的功效。
【醫(yī)生丙】腦立清是降壓藥,老師為何用它治療此證呢?
【老師】腦立清丸是由赭石、半夏、牛膝、磁石、珍珠母、膽汁、冰片、薄荷冰、酒曲等藥制成。其中赭石用量最多,占全方(除酒曲)總量的28%以上。再加半夏、牛膝(皆為本患者之主要藥物)之重占全方的54%多。其他如磁石、珍珠母等,也都是平肝潛陽,重鎮(zhèn)降逆之藥,對于諸氣逆上者正屬對證。雖然腦立清之藥物與患者之證情尚不能完全吻合,但從大體上看,也可算作方證基本相符。在現(xiàn)有的中成藥中,也只能以此為首選了。