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名師垂教:五更泄瀉伴心煩頭暈4年半

北京中醫(yī)學院第一附屬醫(yī)院內(nèi)科博士  江楊清張X,男,56歲,干部。1987年6月24日入院,住院號:045532;颊咦1982年11月起,因工作緊張,引起便次增多,每日3?次,最多達)5次。腹瀉每于緊張或勞累之后加重,與飲食無明確關(guān)系,無腹痛、腹脹和膿血便。曾在黑龍江人民醫(yī)院…

北京中醫(yī)學院第一附屬醫(yī)院內(nèi)科博士  江楊清

張X,男,56歲,干部。1987年6月24日入院,住院號:045532。患者自1982年11月起,因工作緊張,引起便次增多,每日3?次,最多達)5次。腹瀉每于緊張或勞累之后加重,與飲食無明確關(guān)系,無腹痛、腹脹和膿血便。曾在黑龍江人民醫(yī)院住院治療,服復方苯乙哌啶及中藥,癥情稍有改善。纖維結(jié)腸鏡診為慢性結(jié)腸炎、腸息肉。出院后癥情時輕時重,又先后服用多種藥物,遍訪東北名醫(yī),中藥用過溫陽健脾、澀腸止瀉、淡滲分利、寒熱并用、升陽益胃、燥濕祛痰等法,罌粟殼每劑用過15g,并復方苯乙哌啶每次3片,每日3次,亦未能止瀉?贪Y:大便日行6?次,晨起五更即瀉,隨即連續(xù)幾次稀水樣便,時感腹脹,腹有冷感,肢倦乏力,伴頭暈、盜汗、五心潮熱、心煩、口淡納久、晨起泛吐涎沫、夜寐不安,舌淡暗,苔根黃微膩,脈細。老師擬方如下:熟附片10g,肉桂5g,炮炭5g,煨肉豆蔻10g,煨訶子肉10g,煨木香10g,砂仁3g(后下),焦白術(shù)10g,炒薏苡仁20g,千荷葉6g,芡實20g,懷山藥15g,川連2g,焦山楂12g。2劑。

6月24日:訴昨日解2次稀便,今晨起排便3次,腸中作響,無腹痛腹脹,上身烘熱汗出,下肢發(fā)涼,余均同前。病屬久瀉,脾腎陽虛,心火偏旺,兼腸府濕熱,前法加減調(diào)理:熟附片10g,肉桂3g,炮姜炭5g,煨肉蔻10g,煨訶子10g.煨木香6g,砂仁3g,焦白術(shù)10g,炒苡仁15g,干荷葉6g,焦山楂12g,川連3g,山藥15g,烏梅炭10g,蓮子肉10g。并用丁香粉、肉桂粉、麝香粉以20:20:1,混勻,撤傷濕膏敷貼天樞、關(guān)元、氣海、脾俞穴,每日一換。

將上方藥稍作加減,用至7月8日,病情已趨穩(wěn)定,日解1—2次,為軟便,體力、納谷增加,嘔惡已除。原方加罌粟殼6g,每日2劑。

7月13日查房:病情續(xù)有改善,每日解1次已能成堆,心煩及余癥消除,舌質(zhì)淡紅,苔根灰膩,上方再服4天,仍每日大便1次,有時能成形。鞏固治療至9月6日出院。住院期間做過鋇灌腸、X線檢查、大便培養(yǎng)、霉菌培養(yǎng)等多種檢查,未發(fā)現(xiàn)明顯異常。

科內(nèi)組織多次中醫(yī)病案討論,歸納如下:

【醫(yī)師甲】這個患者癥狀比較復雜,不知在辨證時老師是怎樣考慮的?

【老師】這個患者既有虛寒的——面,又有濕熱的一面,而且還有肝郁證表現(xiàn)。選方用藥要依據(jù)病機,病機要依據(jù)癥狀和病因。這個患者,我認為病機應當是:久瀉脾陽已耗,運化失司,日久損及腎陽,以致脾腎陽衰,蒸化開合失度,水濕內(nèi)蘊腸府,蘊郁化熱,濕熱上蒸,脾虛肝木乘侮,木土不和。

【進修醫(yī)師甲】老師用方一派溫陽止瀉,而清利濕熱和疏肝藥用得很少,藥證相符如何理解呢?

【老師】此患者以脾腎陽虛為基本病機,其濕邪是因為脾虛失于運化和腎陽虧虛,蒸化開合失司而產(chǎn)生的,故陽虛是本,濕熱是標,且從癥狀表現(xiàn)看,陽虛表現(xiàn)突出,濕熱是次要的,故以溫補脾腎為主,清利濕熱藥僅用了黃連、干荷葉、炒薏苡仁3味。只有通過溫補脾腎,使脾腎陽氣振奮,則運化、蒸化有權(quán),利于水谷的腐熟消化,一旦泄瀉改善,水谷就容易化生精微,而不復生水濕了,故溫陽利于驅(qū)濕。這種理解當然更適于虛寒濕,對濕熱則有不同,過用溫陽,容易助長熱邪,正因考慮到這點,才用了少量黃連,一是清濕熱,二是苦燥堅腸,三能清心除煩。不能把濕熱看得過重,如果過用苦寒清利,又要進一步損傷陽氣,泄瀉只會加重。

【進修醫(yī)師乙】此患者五心潮熱,盜汗,心煩寐差,苔根微黃膩,我看實證表現(xiàn)也較明顯,為什么老師總認為以陽虛為主?

【老師】患者每至五更即瀉,瀉下稀便,且腹有冷感,伴肢倦乏力、頭暈、口淡納差、舌質(zhì)淡,一派虛寒之象。五更瀉伴腹冷是腎陽虛最重要的表現(xiàn),脾主四肢肌肉,開竅于口,又主運化,肢倦口淡屬脾陽虛無疑。慢性久瀉絕大多數(shù)離不開脾虛,泄瀉發(fā)展到腎陽虛,一般總是先由脾陽虛開始。因此,我個人認為,陽虛表現(xiàn)明顯,而五心潮熱、心煩等癥系由泄瀉損耗水谷精微,加之濕熱內(nèi)郁,天氣炎熱,哈爾濱人不適宜炎夏氣候也是一個原因。

【醫(yī)師甲】我經(jīng)?吹嚼蠋熡附子治療慢性泄瀉,有一段時間曾用過15g,每日2劑。炎夏之季用30g附子,不嫌太熱嗎?

【老師】有斯癥,用斯藥;颊呔镁訓|北陰寒之地,沉寒痼冷久積腸胃,非大辛大熱之附子不能去其寒、溫其臟。事實上這樣用后,舌質(zhì)始終未見變紅,心煩未見加重。相反,隨著泄瀉好轉(zhuǎn),心煩、五心潮熱等自覺癥狀逐步改善。當然,泄瀉使用附子,須碗屬虛寒方可。若見肛門滯脹,或有灼熱感者,則不適宜,而且附子用量,要視病情輕重掌握。量大時,如無腹痛,無需附子溫陽止痛時,可以先煎,尤其老年人心臟功能不正常寸,要防止引起心律失常。我曾payment-defi.com/rencai/遇一位老年患者,因附子量較大,煎者時間過短,引起心律失常,出現(xiàn)唇紺暈厥。雖然搶救過來,但教訓不應忘記,既要膽大,又要心細。

【老師】請哪位談談,該患者使用的是什么方劑?

【實習生甲】附子理中湯。

【實習生乙】還有真人養(yǎng)臟湯

【老師】還有呢?

【老師】還有香連丸。該患者所用的藥是由上述3個方化裁組成的。臨床有時病情復雜,不是1個方所能適應得了的,有時需幾個方融合化裁加減使用,方能適應本病。臨床既要法中有方,又要方中有法,payment-defi.com/kuaiji/要活用古方,不能拘泥。

【實習生乙】既然是五更瀉,為何不用四神丸?據(jù)教科書上記裁,四神丸是治療五更瀉的代表方。

【老師】我個人體會,四神丸治療五更瀉效果并不理想,不如上述方劑有效。當然各人經(jīng)驗體會不同。另外,教科書只是從歷代許多醫(yī)籍中歸納整理出來的最基本、最常用的方法,不能概括豐富多彩的臨床經(jīng)驗。

治療五更瀉古方多得很,要想看好大病、疑難病,僅靠教科書這些知識是不夠的。此患者在東北多處求醫(yī),所用處方為四神丸、真人養(yǎng)臟湯、參苓白術(shù)散、補中益氣湯、升陽益胃湯,還有葛根芩連湯等等,可謂應有盡有。用參附術(shù)姜粟殼豆蔻者,也不乏其人,粟殼曾用過15g。為什么都未能治愈,而在這里基本治好了?一是在于藥物組方和用量要合理,不是越大越好;二是一旦有效,就要守方堅持。

【進修醫(yī)師甲】真人養(yǎng)臟湯,老師常用以治療慢性久瀉,能否請您談淡使用該方如何掌握宜忌和如何加減?

【老師】真人養(yǎng)臟湯具有補虛溫中、澀腸固脫的功能,治療脾腎虛寒所引起的瀉利不禁最為適宜。方中黨參、白術(shù)、甘草健脾助運;合肉桂、肉豆蔻溫中止瀉;罌粟殼、訶子固腸止瀉;當歸、白芍以和血止痛;木香調(diào)氣。本方使用宜忌的要點有:①脾腎(腸)的虛與寒,缺一不可;②瀉利次頻,便中無膿血,滑脫不禁更宜;③無里急后重,無肛門滯脹或灼熱感;④無腹脹;⑤無腸鳴音過弱;⑥無大便穢臭。本方加減使用方法很多,主要有:無腹痛的,可去當歸、白芍;苔膩夾濕的,再去黨參、甘草,加薏苡仁、茯苓;腹脹甚,大便不爽的,去粟殼、訶子、肉豆蔻,加陳皮、檳榔及砂仁;腸鳴音弱的,亦去以上3味,加焦檳榔;食少的,加焦山楂、神曲、砂仁及山藥;苔黃或見心煩或尿微黃的,加川連,或再加車前草;腹中寒甚的,加熟附片、炮姜炭;腸鳴漉漉,瀉下稀水較多的,加茯苓、澤瀉、羌獨活及煨姜;肛門下墜感的,加荷葉梗、炙黃芪柴胡。此外,虛寒滑脫不禁,張仲景使用的花湯、赤豆脂禹余糧丸和灶心土等,也可以考慮參入使用。

【醫(yī)師乙】罌粟殼是鴉片殼,屬于麻醉藥,我們不敢用,不知應如何掌握適應證和劑量?  

【老師】簡言之,有邪有滯的不宜用,無邪無滯、滑泄不禁者宜用。此藥收澀固腸為主,也有些止痛作用,劑量宜掌握在3??? 5?0g,一般不超過6g。老年人要盡量避免使用,療程不宜長。

【醫(yī)師甲】老師配用外用藥穴位敷貼,也是取其溫陽作用吧!

【老師】很對。請你們復習一下,天樞、關(guān)元、氣海、脾俞諸穴所主病證,并和奉病病機聯(lián)系,就都理解了。丁香、肉桂、麝香性味辛熱,外用可以使藥性透過皮膚,直達病所。內(nèi)外合用,以達到溫陽祛寒,增強療效的目的。

【進修醫(yī)師甲】老師用了些澀腸藥,當然對大便成形有利,假如停藥后,會不會導致泄瀉復發(fā)?

【老師】固澀一法,是治瀉九法或治瀉個法中的最后一法,上邊談了不少。在無邪滯而又頻繁泄瀉屬虛寒者用之是必要的,但不宜久用,尤其罌粟殼,適可而止。停藥后一般不會反復,因為在此同時用了健脾溫腎固本之法。本固了,標就不易出現(xiàn)了。

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