對(duì)張仲景經(jīng)方辯證體系的粗淺認(rèn)識(shí)
山東夏津經(jīng)方中醫(yī)研究室 李冠杰
張仲景的《
傷寒論》和《金匱要略》本是一部書，即《傷寒雜病論》。這是一部中醫(yī)史上關(guān)于辯證施治最為經(jīng)典的著作，因此，該書所載的方劑被后世稱作“經(jīng)方”。書中方劑，以其組方嚴(yán)謹(jǐn)，療效卓著而流傳于世。因張仲景之后此書經(jīng)歷了失散和后人的重新編撰，加之該書語言古奧難懂，所以給后人對(duì)此書的理解造成了一定的難度。后世醫(yī)家曾通過各種角度對(duì)《傷寒雜病論》進(jìn)行了大量的研究，取得了諸多成就。但是同時(shí)也出現(xiàn)在了許多觀點(diǎn)相左的解釋。然而，《傷寒雜病論》畢竟是一部醫(yī)學(xué)著作而不是文學(xué)藝術(shù)作品，她是一部論述辯證施治的專著。成為中醫(yī)經(jīng)典，即不是因?yàn)樗奈膶W(xué)風(fēng)格也不是因?yàn)樗恼Z言藝術(shù)，而是她的辯證施治理論與方劑應(yīng)用于臨床實(shí)踐“效如桴鼓”。所以，解釋張仲景的《傷寒雜病論》最貼切的就是《傷寒雜病論》本身及其臨床實(shí)踐。對(duì)于一個(gè)經(jīng)典醫(yī)學(xué)理論體系的解釋，不但要從邏輯上站得住腳，更重要的是能夠被臨床實(shí)踐所驗(yàn)證。
《傷寒雜病論》中的每一個(gè)方劑都有一個(gè)適用范圍，且用之得當(dāng)都能取得非凡的療效，所以《傷寒雜病論》的生命在于臨床實(shí)效，理解她的理論；學(xué)習(xí)她的方法；使用她的方劑都不能離開臨床應(yīng)用。下面就以書中的常用方劑小
柴胡湯為例，依據(jù)
小柴胡湯在臨床應(yīng)用中的相關(guān)統(tǒng)計(jì)資料，分析一下小柴胡湯與疾病之間的關(guān)系，以及疾病與小柴胡湯適應(yīng)證之間的關(guān)系、疾病與方劑之間的關(guān)系等，進(jìn)而從臨床應(yīng)用的角度來分析理解《傷寒雜病論》的辯證體系。
小柴胡湯的藥物組成：柴胡半斤、
黃芩三兩、
半夏半升、
人參三兩、
甘草三兩、生
姜三兩、
大棗十二枚。
小柴胡湯的適應(yīng)證：往來寒熱；胸脅苦滿；嘿嘿不欲飲食；心煩喜嘔。
為便于討論，僅列小柴胡湯適應(yīng)證的四大主證，并將其余所有的小柴胡湯適應(yīng)證作為一個(gè)整體與四大主證一并稱作“小柴胡湯證”。 其他方劑類此。
小柴胡湯臨床有治驗(yàn)的現(xiàn)代病名：胃炎、胃及十二指腸潰瘍、肝炎、
脂肪肝、膽囊炎、胰腺炎、
肝硬化、氣管炎、哮喘、
心肌炎、
高血壓、心律不齊、腎炎、
腎病綜合征，腎絞痛、尿毒癥、
癲癇、神經(jīng)官能癥、美尼爾綜合征、神經(jīng)性
休克、
糖尿病、甲亢、睪丸炎、性機(jī)能減弱、
附睪炎、
經(jīng)前期緊張綜合征、
更年期綜合征、耳前庭神經(jīng)元炎、中耳炎、
結(jié)膜炎、鞏膜炎、鼻炎、淋巴結(jié)炎等。（只選擇有代表性的病名而非全部)
為了能夠更好的說明問題，我們把以上現(xiàn)代病名中的膽囊炎一病單列出來，并把對(duì)膽囊炎有臨床治驗(yàn)記載的經(jīng)方方劑做一個(gè)簡(jiǎn)單的統(tǒng)計(jì)。
對(duì)膽囊炎有治愈案例的經(jīng)方方劑：小柴胡湯、
大柴胡湯、柴胡加
芒硝湯、柴胡
桂枝干姜湯、
麻黃連翹赤小豆湯、桂枝人參湯、
烏頭桂枝湯、
麥門冬湯、橘枳姜湯、
滑石代赭湯、
梔子豉湯、梔子甘草豉湯、梔子
生姜豉湯、梔子
厚樸湯、
大黃甘草湯、半夏
瀉心湯、
生姜瀉心湯、
甘草瀉心湯、梔子干姜湯、干
姜黃連黃芩人參湯、
黃連湯、半夏干姜散、桂枝去
芍藥加麻黃
細(xì)辛附子湯、
小陷胸湯、
厚樸生姜半夏甘草人參湯、
四逆散、
枳實(shí)芍藥散、
茵陳蒿湯、梔子柏皮湯、梔子大黃湯、茵陳
五苓散、大黃
硝石湯、
當(dāng)歸芍藥散、
大黃附子湯、
黃芩湯、黃芩加半夏生姜湯、
大承氣湯、
調(diào)胃承氣湯、
溫經(jīng)湯、大黃
牡丹皮湯等。
從以上資料中我們至少可以明晰以下幾個(gè)問題：
第一． 小柴胡湯與小柴胡湯證之間是一種無條件的對(duì)應(yīng)關(guān)系。臨床上，假設(shè)患者的癥狀僅現(xiàn)小柴胡湯證，那么對(duì)其的治療方劑只有小柴胡湯為最佳施治方劑。
第二． 小柴胡湯與疾病之間的對(duì)應(yīng)關(guān)系是有條件的。從上面的資料中可以看出，小柴胡湯有臨床治驗(yàn)的疾病名目繁多，幾乎涉及到了人體的各個(gè)系統(tǒng)的諸多器官。但是不管人體患了什么疾病，只要是現(xiàn)小柴胡湯證，與小柴胡湯就能取得捷效。
第三． 某一個(gè)具體的疾病與小柴胡湯之間沒有必然的對(duì)應(yīng)關(guān)系，如現(xiàn)小柴胡湯證可與小柴胡湯，不現(xiàn)小柴胡湯證，則應(yīng)該使用與其所現(xiàn)方證相適應(yīng)的方劑，如上面的膽囊炎，同是一個(gè)疾病，因所現(xiàn)的方證不
同使用的方劑也不同。
第四． 同是一個(gè)小柴胡湯證，但病變所在的部位與性質(zhì)并不一定相同。如上述小柴胡湯有治驗(yàn)的各種疾病，共同的特點(diǎn)是人體的癥狀反應(yīng)都表現(xiàn)為小柴胡湯證，但是病變的部位和病名相差甚遠(yuǎn)。
第五． 同一個(gè)疾病在不同的人體上的癥狀反應(yīng)不一定相同。如上述，同是膽囊炎，但是發(fā)生在不同的患者身上，所表現(xiàn)出來的癥狀確大不相同，有的患者表現(xiàn)為小柴胡湯證，而有的患者則表現(xiàn)為
半夏瀉心湯證、四逆散證等等。
不言而喻，經(jīng)方體系中的每一個(gè)方劑在臨床應(yīng)用中都有著與上述小柴胡湯相同的特性，這正是我們理解經(jīng)方體系的一個(gè)基礎(chǔ)，也是關(guān)鍵所在。在《傷寒雜病論》中，每一個(gè)方劑都對(duì)應(yīng)著一個(gè)特定的適用范圍，（即某某方證)這個(gè)適應(yīng)范圍不是某一個(gè)單一的癥狀，而是由一些有代表性的典型癥狀組成的一個(gè)特定的癥狀群。僅憑一個(gè)孤立的癥狀很難作為確定方證的依據(jù)。比如“
發(fā)熱”一癥，小柴胡湯證可見、
麻黃湯證、桂枝湯證、
白虎湯證、
麻黃附子細(xì)辛湯證等很多的方證中都可能出現(xiàn)發(fā)熱的癥狀。臨床上僅憑一個(gè)癥狀或脈象根本就無法確定適用的方劑。只有一個(gè)癥狀（包括脈象)和其他癥狀同時(shí)出現(xiàn)時(shí)才能互為佐證。比如，當(dāng)“發(fā)熱”與“嘔”同時(shí)出現(xiàn)時(shí)就有可能是小柴胡湯證（嘔而發(fā)熱者，小柴胡湯主之)當(dāng)發(fā)熱與“脈浮緊”、“身疼痛”、“惡寒”等癥狀同時(shí)出現(xiàn)時(shí)則有可能是麻黃湯證�！秱s病論》中所謂方證的實(shí)質(zhì)，就是在總結(jié)方劑臨床應(yīng)用經(jīng)驗(yàn)的基礎(chǔ)之上，歸納出來的方劑與特定癥狀群之間規(guī)律性的對(duì)應(yīng)關(guān)系。而每一個(gè)方證所對(duì)應(yīng)的都是患病人體的一種特定的病理狀態(tài)。
人體之所以患病，是因?yàn)樵谕饨缰虏∫蛩睾妥陨眢w質(zhì)變化的共同作用下，人體內(nèi)部的平衡受到破壞的結(jié)果，或者說是人體自身出現(xiàn)了某種偏差的反應(yīng)。（這與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的觀點(diǎn)有著本質(zhì)的區(qū)別)那么，具體是人體的內(nèi)部出現(xiàn)了什么問題呢？中醫(yī)認(rèn)為患病人體所表現(xiàn)出來的癥狀正是人體內(nèi)部所出現(xiàn)偏差的直接反映。或者說患病人體所表現(xiàn)出來的各種癥狀正是人體患病后的病理反應(yīng)。張仲景在《傷寒雜病論》中對(duì)此做了很多的論述，如“胃家實(shí)”、“虛故也”等等。后世醫(yī)家也對(duì)此進(jìn)行了諸多歸納與“發(fā)揮”，下面僅以其中的 “八綱辯證”、 “六經(jīng)辯證”與“辯方證”為線索。圍繞經(jīng)方辯證體系做簡(jiǎn)要的分析。
首先是“八綱辯證”。所謂的“八綱”即是“陰陽、表里、寒熱、虛實(shí)”。關(guān)于“八綱辯證”歷代醫(yī)家做過大量的論述，簡(jiǎn)單的說就是中醫(yī)在掌握了患病人體癥狀反應(yīng)規(guī)律的基礎(chǔ)上對(duì)人體所發(fā)生的某種偏差的一種定性的方法。例如陽明病的大承氣湯證，中醫(yī)認(rèn)為此時(shí)的人體處在一種“里、實(shí)、熱”的陽性狀態(tài)。這正是中醫(yī)的最大特色之一。（現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對(duì)此類病只能認(rèn)識(shí)到某某炎癥之類的疾病現(xiàn)象，但是對(duì)造成這種現(xiàn)象的 “實(shí)熱”卻絲毫沒有認(rèn)識(shí)。)具體的分析，“八綱”中“陰陽”有賴于其他“六綱”，當(dāng)其他“六綱”的性質(zhì)確定之后，陰陽自然也就明確了。凡言“陰陽”必有其他“六綱”為內(nèi)容�！昂疅帷眲t是確定陰陽的關(guān)鍵，也是在臨床辯證中的一個(gè)重要因素。寒者必為陰證，熱者必為陽證。但是“虛實(shí)”卻有在某些情況下隨“寒熱”而改變其屬性的特點(diǎn)，比如，單獨(dú)論“虛實(shí)”時(shí)，虛則為陰性，實(shí)即為陽性。但當(dāng)虛與熱同時(shí)出現(xiàn)時(shí)，虛則隨熱而同屬為陽性，而當(dāng)實(shí)與寒同時(shí)出現(xiàn)時(shí)實(shí)亦隨寒而屬陰性。八綱中的表里是言病位所在，但概括不夠全面，尚有一個(gè)“半表半里”不在其中。嚴(yán)格的說，八綱是后人在總結(jié)經(jīng)方辯證內(nèi)容時(shí)，加上了濃重的教條色彩。為了湊一個(gè)“八”而舍棄了許多重要因素，比如瘀血、水氣等等辯證內(nèi)容，已很難從“八綱”中表現(xiàn)出來。概括的說，“八綱辯證”的重點(diǎn)側(cè)重于病性方面，在臨床上有很重要的實(shí)用價(jià)值。
其次是“六經(jīng)辯證”。這是《傷寒雜病論》中被后世醫(yī)家炒的最熱的一個(gè)內(nèi)容，也是理解經(jīng)方辯證體系的一個(gè)關(guān)鍵。如果說“八綱辯證”是側(cè)重于病性分析的辯證方法的話，那么“六經(jīng)辯證”則是從病位入手結(jié)合病性分析而確定治療原則的一種辯證方法。問題的關(guān)鍵在于如何理解張仲景的“六經(jīng)”本意。根據(jù)上述對(duì)小柴胡湯臨床應(yīng)用的分析，張仲景之“六經(jīng)病”應(yīng)該是由特定的癥狀群組成的六類具有典型代表性的病理狀態(tài)。人體患病實(shí)際就是人體的抵抗力與致病因子之間發(fā)生作用時(shí)（即正邪交爭(zhēng))的一種反應(yīng)，但是由于體質(zhì)的差異，癥狀反應(yīng)的狀態(tài)也不相同。當(dāng)人體的抵抗機(jī)能表現(xiàn)為一種亢進(jìn)狀態(tài)時(shí)，就會(huì)出現(xiàn)一系列相應(yīng)的癥狀，比如“發(fā)熱惡寒”或“蒸蒸而汗”或“脈浮、脈弦”等等。張仲景就把此類反映人體亢進(jìn)狀態(tài)的癥狀定性為三類陽性病，即太陽病、少陽病、陽明病。當(dāng)人體的機(jī)能表現(xiàn)為一種陳衰狀態(tài)時(shí)，比如“但欲寐”、“下利清谷”、“脈細(xì)微”等等，則定性為三類陰性病，即少陰病、厥陰病、太陰病。也就是所謂的“三陰三陽”。在三陽病中，凡是以“脈浮，頭項(xiàng)強(qiáng)痛而惡寒”等癥狀為主要反應(yīng)特征時(shí)，就定義為三陽病里的表證，統(tǒng)稱之為太陽病，或者叫做表陽證。而發(fā)生少陽病典型癥狀反應(yīng)時(shí)即稱之為少陽病，或稱半表半里陽證。發(fā)生陽明病典型癥狀反應(yīng)時(shí)就稱之為陽明病，或稱為里陽證。當(dāng)癥狀反應(yīng)表現(xiàn)為以“脈微細(xì)，但欲寐”為主要特征的陰性狀態(tài)時(shí)就定義為少陰病，或稱作表陰證。而癥狀表現(xiàn)為太陰病典型特征時(shí)就稱為太陰病，或稱里陰證。當(dāng)出現(xiàn)即非太陰癥也非少陰病的陰性癥狀反應(yīng)時(shí)，就統(tǒng)稱為厥陰病，或稱半表半里陰證。（詳見六經(jīng)病提綱，因厥陰病提綱有些特殊，本文暫不做詳細(xì)討論)辨別陽性證與陰性證主要還是以“八綱辯證”中的“寒熱、虛實(shí)”為依據(jù)。熱者為陽，寒者為陰，“虛實(shí)”同樣有隨“寒熱”而變的屬性。這樣，“六經(jīng)辯證”實(shí)際已經(jīng)涵蓋了“八綱辯證”的內(nèi)容。這里面已概括了表、里、半表半里、寒熱、虛實(shí)、陰陽。于是便構(gòu)成了一個(gè)比較完整的辯證體系。但是依然無法涵蓋經(jīng)方辯證體系的全部?jī)?nèi)容。（比如：停水、瘀血等)盡管《傷寒雜病論》以三陰三陽六病分類，但是張仲景并無意將其作為統(tǒng)領(lǐng)所有辯證因素的一個(gè)“萬能大綱”，不然就不會(huì)再以相當(dāng)大的篇幅來論述雜病部分了。盡管“三陰三陽”的分類方法確實(shí)概括了大多數(shù)常見病的癥狀反應(yīng)規(guī)律。但是，還有很多 “雜病”難以恰如其分的歸屬于某“經(jīng)”之列。其實(shí)“六經(jīng)辯證”在以下兩個(gè)方面有著更重要的意義，一方面是它揭示了大部分常見病的癥狀反應(yīng)規(guī)律。比如，凡是癥狀以“脈浮，頭項(xiàng)強(qiáng)痛而惡寒”為基本特征的一類疾病，不管是什么臟腑發(fā)生了病變，都應(yīng)歸屬于太陽病，而在治療中也都必須遵循太陽病的治療原則。這是一個(gè)很了不起的發(fā)明。它從臨床實(shí)踐的角度證實(shí)了中醫(yī)整體觀的正確性，即：人體的所有疾病都不是一個(gè)孤立的病變，而只是整體疾病的一個(gè)局部反應(yīng)。另一方面是為確定治療原則提供了病理基礎(chǔ)。比如：凡是太陽病都以發(fā)汗為基本治療原則；陽明病都以“下之”或清熱為治療原則；太陰病則以溫里為治療原則等等。但是也應(yīng)該看到，在臨床實(shí)踐中用“六經(jīng)辯證”的方法進(jìn)行辯證施治時(shí)對(duì)于某些雜病并不能十分吻合，即使是本經(jīng)病在某些情況下也不能完全適用。例如：太陽病原則上當(dāng)發(fā)汗，但是有許多特殊情況，即使是完全表現(xiàn)為太陽病的癥狀也不能用發(fā)汗的方法來治療。如體液代謝不正常（小便不利或頻數(shù))；嚴(yán)重失血（衄家、瘡家)等等，所以張仲景還特別注明了諸多不可發(fā)汗的條件。盡管如此，假設(shè)《傷寒雜病論》不用這種六類病型的分類方法的話，那么整個(gè)《傷寒雜病論》的論述就會(huì)變的異常的復(fù)雜和繁瑣。所以張仲景在本意上并沒有把所謂的“六經(jīng)”概念化、絕對(duì)化的意圖。僅用一個(gè)“六經(jīng)辯證”來概括極其復(fù)雜的人體生理和病理現(xiàn)象還是不夠的。所以，我們今天學(xué)習(xí)、理解經(jīng)方辯證體系也不應(yīng)該人為的使本來很復(fù)雜的問題簡(jiǎn)單化。應(yīng)象臨床上的“有是證用是方”一樣，有什么辯證內(nèi)容就研究什么內(nèi)容。
下面再來分析一下“辯方證”。它是《傷寒雜病論》整個(gè)理論體系的基礎(chǔ)，在臨床上，所有的辯證施治都是以搜集癥狀開始，最終以確定治療方劑結(jié)束。它的一端是辯證的啟始點(diǎn)（搜集癥狀)另一端則是施治的落腳點(diǎn)（遣方用藥)。雖然每個(gè)方劑都有一個(gè)特定的適用范圍，或者說是對(duì)應(yīng)著一種特定的病理狀態(tài)。（如麻黃湯證就是人體欲以出汗的方式排病于體外，但又不得汗出的一種狀態(tài))但是在臨床實(shí)踐中，不同的方證之間卻存在著大量的癥狀交錯(cuò)現(xiàn)象，這就使中醫(yī)的辯證變的非常復(fù)雜。例如小柴胡湯證中的“心煩喜嘔”、“嘿嘿不欲飲食”等癥狀在很多其他方證中都可能見到，而且小柴胡湯又有“但見一證便是，不必悉俱”的特點(diǎn)，所以臨床上極易出現(xiàn)把其他方證當(dāng)作小柴胡湯證而投以小柴胡湯，或是把小柴胡湯證當(dāng)作其他方證而誤投其他方劑的情況。因此，必須對(duì)同時(shí)出現(xiàn)的眾多癥狀進(jìn)行整體的綜合分析和歸類。也就是用前面提到的“八綱辯證”與“六經(jīng)辯證”等辯證方法進(jìn)行分析定性。在對(duì)疾病做準(zhǔn)確的定位、定性的分析之后，最終還必須具體的落實(shí)到某一個(gè)方劑上，也就是要有一個(gè)確定方證的過程。所以說“辯方證”是整個(gè)辯證施治的最后一環(huán)，也是最為重要的一個(gè)內(nèi)容。以太陽病為例，按治療原則當(dāng)發(fā)其汗，但卻不是所有的發(fā)汗方劑都能適用，還必須進(jìn)一步的分析是脈浮緊還是浮緩，是有汗還是無汗，有無煩躁等等，從而確定適用麻黃湯還是桂枝湯或是
大青龍湯等等。這是整個(gè)辯證施治的最為關(guān)鍵的一步，如果辯證很正確，但是對(duì)方證卻不能熟記于心，或是理解不到位，在最后確定施治方劑時(shí)就容易出現(xiàn)偏差而不能確保療效，甚至可能會(huì)出醫(yī)療事故。
綜上所述，“八綱辯證”也好，“六經(jīng)辯證”也好，“辯方證”也好，都是從不同的角度和不同的側(cè)面來詮釋張仲景的辯證體系，但是又都不夠全面，只有把這三種方法有機(jī)地整合在一起才能從中體悟張仲景經(jīng)方辯證體系的全貌。一個(gè)中醫(yī)辯證體系之所以如此的難以概括，正是因?yàn)樗陀^地反映了人體和疾病的復(fù)雜性。這種復(fù)雜性在臨床實(shí)踐中顯的尤其突出，當(dāng)患者所現(xiàn)癥狀與某一方證有所出入時(shí)，還有必要對(duì)相應(yīng)的方劑進(jìn)行加減。（但必須是在經(jīng)方理論體系指導(dǎo)之下的加減)有時(shí)還會(huì)同時(shí)出現(xiàn)兩或兩個(gè)以上的方證，還必須將相應(yīng)的方劑合方應(yīng)用等等。很顯然，張仲景的《傷寒雜病論》絕不是一本在癥狀與方劑之間畫一個(gè)等號(hào)的小冊(cè)子，當(dāng)然她也不是一個(gè)雜亂無章的“大雜燴”。她科學(xué)客觀地揭示了人體與疾病之間的規(guī)律、疾病反應(yīng)與方藥之間的規(guī)律。
至此，我們不難看出，張仲景的《傷寒雜病論》不僅揭示了患病人體客觀存在的癥狀反應(yīng)規(guī)律，同時(shí)在此規(guī)律的基礎(chǔ)上，還制定出了一整套行之有效的治療原則和適應(yīng)這些治療原則的百試百驗(yàn)的特效方劑。這不僅是中醫(yī)醫(yī)學(xué)的一個(gè)高峰，也是對(duì)人類醫(yī)學(xué)的一個(gè)偉大的貢獻(xiàn)。
QQ38471892
－－－－－－－－－－－比較和胡老的思想接近啊
－－－－－－－－－－－是粗淺認(rèn)識(shí)嗎，我覺得有些深意啊
－－－－－－－－－－－有點(diǎn)日本漢方的味道
－－－－－－－－－－－正學(xué)《傷寒論》，很有指導(dǎo)意義，謝謝
－－－－－－－－－－－說得很好，受教了
傷寒是永遠(yuǎn)的經(jīng)典
值得深入學(xué)習(xí)和理想
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－－－－－－－－－－－你走錯(cuò)路了，不過話說回來你也只能走這條路！
