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普通外科學(xué):第五節(jié) 痔

痔是齒線兩側(cè)直腸上、下靜脈叢的曲張引起的團(tuán)塊,可產(chǎn)生出血、栓塞、脫出。分為內(nèi)痔、外痔和混合痔(圖2-108),多發(fā)生在成年人,影響生活和工作。圖2-108 痔的類型與齒狀線的關(guān)系一、病因(一)靜脈曲張學(xué)說:①解剖因素門靜脈及其分支無靜脈瓣,血液易淤積,直腸粘膜下…

是齒線兩側(cè)直腸上、下靜脈叢的曲張引起的團(tuán)塊,可產(chǎn)生出血、栓塞、脫出。分為內(nèi)痔、外痔混合痔(圖2-108),多發(fā)生在成年人,影響生活和工作。

圖2-108 痔的類型與齒狀線的關(guān)系

一、病因

(一)靜脈曲張學(xué)說:①解剖因素門靜脈及其分支無靜脈瓣,血液易淤積,直腸粘膜下組織疏松,有利靜脈擴(kuò)大。②習(xí)慣性便秘長時(shí)間用排便,使靜脈叢內(nèi)壓長時(shí)間增高,逐漸破壞平滑肌纖維和彈性結(jié)締組織,使靜脈曲張。③腹內(nèi)壓力增高如妊娠期,盆腔腫瘤,前列腺肥大排尿困難等,使靜脈回流受阻。

(二)肛墊增生滑脫學(xué)說:Thomson指出痔由肛墊下移形成。肛墊是肛管上部粘膜下層內(nèi)海棉狀勃起組織,內(nèi)有小動(dòng)脈和小靜脈,動(dòng)脈和靜脈短路交通并有平滑肌和結(jié)締組織,由肌纖維和結(jié)締組織使墊固定。由于局部組織變性,腹壓增高等,使肛墊滑脫,內(nèi)下移位成痔。

二.分類和病理

(一)內(nèi)痔 是直腸上靜脈叢的曲張靜脈團(tuán)塊,位于齒線以上,表面粘膜覆蓋,常見于左側(cè)、右前,右后三處。

(二)外痔 是直腸下靜脈叢的曲張靜脈團(tuán)塊,位于齒線以下,表面為肛管皮膚所覆蓋,常因靜脈內(nèi)血栓形成而突出在肛門口或肛門外。

(三)混合痔 由直腸上、下靜脈叢互相吻合,互相影響,痔塊位齒線上下,表面同時(shí)為直腸粘膜和肛管皮膚所覆蓋。

我國目前將內(nèi)痔分為三期: ①第一期為便時(shí)帶血,痔塊不脫出肛門外,僅肛鏡檢查可見;②第二期為便時(shí)痔塊脫出肛門外,便后自行回復(fù);③第三期為便時(shí)痔塊脫出肛門外,不能自行回復(fù)而需用手托回,內(nèi)痔到第二期往往已成混合痔,說膽不斷加重,全部脫出肛門外的叫“環(huán)形痔”。有時(shí)痔塊脫出肛門外又為痙攣的括約肌所嵌頓,以致瘀血水腫,呈暗紫色甚至壞死,這是極為嚴(yán)重的并發(fā)癥。

三、臨床表現(xiàn)

(一)內(nèi)痔

1.便時(shí)出血是內(nèi)痔的常見癥狀,呈鮮紅色、無痛,出血量一般不多,有時(shí)較多,呈噴射狀,日久可造成嚴(yán)重貧血。

2.痔塊脫出、內(nèi)痔第二、三期即可脫出肛門外,由自行回復(fù)變?yōu)楸仨氂檬滞苹馗亻T內(nèi),否則容易嵌頓,壞死。

3.疼痛單純內(nèi)痔無疼痛。當(dāng)內(nèi)痔粘膜糜爛、水腫、繼發(fā)感染可有疼痛,如發(fā)生嵌頓絞窄,壞死感染,可有劇痛。

4.瘙癢直腸粘膜因痔脫出,刺激分泌物增多,括約肌松弛,分泌物外流,使肛周皮膚瘙癢,甚至發(fā)生皮膚濕疹。

檢查時(shí)內(nèi)痔和混合痔的內(nèi)痔部分除非脫出,一般不能看見。脫出的痔塊最好在排便后立即觀察,可見痔塊為暗紫色,有時(shí)可見粘膜糜爛或出血點(diǎn)。不能脫出的痔塊需肛鏡見到,指檢雖不能捫及痔塊,但可排除其他疾病。

(二)血栓性外痔多因排糞或用力,肛門邊緣靜脈破裂,血液滲與皮下組織,成為血腫,凝結(jié)成疼痛腫塊。排糞和活動(dòng)時(shí)加重,檢查見肛緣處有一突出的暗紫色長園形腫塊,表面皮膚水腫,質(zhì)硬、壓痛明顯,不活動(dòng)。

(三)結(jié)締組織外痔是肛緣皮膚皺折變大,內(nèi)有結(jié)締組織增生,血管少,無曲張靜脈,底寬尖長,大小形成不等,有單個(gè),也有多發(fā)。局部不易保持清潔,當(dāng)炎癥時(shí)可疼痛。

四、診斷與鑒別診斷

根據(jù)痔的典型癥狀,直腸指檢和肛門鏡檢查,一般不難診斷,但應(yīng)與下列疾病鑒別。

(一)直腸息肉無痛性便血是常見癥狀,低位帶蒂息肉可脫出肛門外,與痔脫出相混淆,指檢可捫及腫塊,多數(shù)有蒂。

(二)直腸癌嚴(yán)格講兩者不難鑒別,只要認(rèn)真做直腸指檢和肛鏡檢查,直腸癌塊都可發(fā)現(xiàn)。

(三)直腸脫垂排便時(shí)脫出,一般為全層直腸壁、粘膜為同心環(huán)狀皺襞。

五、預(yù)防

(一)養(yǎng)成每日定時(shí)排便的習(xí)慣,防止便秘和排便時(shí)間過長。

(二)注意飲食衛(wèi)生,多吃蔬菜,少吃辣椒等刺激性大的食物,避免大量飲酒。

(三)經(jīng)常鍛煉身體,堅(jiān)持體育活動(dòng),對久站久坐或年老體弱的人要堅(jiān)持工間操。

(四)保持肛門部清潔,及時(shí)治療肛管直腸炎性疾患。

六、治療

痔多數(shù)處于靜止,無癥狀狀態(tài),只需注意飲食,保持大便通暢,預(yù)防出現(xiàn)并發(fā)癥等:

(一)一般治療適用于痔初期,偶有大便帶血。以調(diào)理排糞為主,保持大便通暢,便后熱水坐浴,肛門內(nèi)可用栓劑,如痔瘡栓,有消炎、滑潤、收斂的作用。血栓性外痔局部外敷消炎止痛膏或理療,若內(nèi)痔脫出嵌頓初期,可及時(shí)將痔團(tuán)推回肛門內(nèi)。

(二)硬化劑注射療法 適用一二期內(nèi)痔,將藥物注射入母痔基部粘膜下層,發(fā)生無菌性炎癥反應(yīng),達(dá)到小血管閉塞和痔內(nèi)纖維增生,硬化萎縮。常用的硬化劑有5%魚肝油酸鈉,復(fù)方明礬注射液、5%酚甘油溶液等。

操作方法 病人排空大便,胸膝位肛鏡下顯露痔塊,消毒后在齒線上方針頭刺入粘膜下層注藥,每個(gè)痔塊注射1~2ml(圖2-109)。

圖2-109 內(nèi)痔注射療法

(三)冷凍療法 適用于痔出血不止,術(shù)后復(fù)發(fā)、年老體弱或伴有心、肺、肝、腎病等而不宜手術(shù)者,應(yīng)用液氮(-196℃)通過冷凍探頭與痔塊接觸,達(dá)到組織壞死脫落。

操作方法 術(shù)前準(zhǔn)備和體位與注射療法相同,經(jīng)肛門鏡將冷凍探頭直接與痔塊中心接觸,持續(xù)2分鐘,使整個(gè)痔變成白色冰球,術(shù)后無特殊處理,5~7天痔組織壞死,10~14天壞死腐脫,同時(shí)上皮生長,愈合后局部留白色微薄疤痕。據(jù)國內(nèi)外冷凍痔已超過萬例,治愈率可達(dá)70%,我院采用結(jié)扎冷凍治療痔3000多例,治愈率達(dá)82%,總有效率為95%。

(四)枯痔丁療法 適用于內(nèi)痔出血或脫出血者,用兩頭尖呈梭狀如火柴棒大小的藥錠插入痔內(nèi),使痔發(fā)生急性炎癥反應(yīng),腐蝕壞死,最后纖維化?葜潭(nèi)含有枯礬、五倍子、黃連素、三七、冰片等藥物。插丁前準(zhǔn)備同注射療法,要求直視下插丁,不宜太深、太淺。過深可插入肌層或穿透腸壁,會(huì)引起直腸周圍感染。過淺可引起粘膜壞死出血。

(五)紅外線凝固 適用于一、二期小型內(nèi)痔,它能使蛋白凝固的硬化療法。探payment-defi.com/job/頭焦點(diǎn)對著痔塊基底部肛管上部粘膜,凝固15秒,每個(gè)痔塊凝固6個(gè)小點(diǎn),術(shù)后常有少量出血,但需再做手術(shù)的較多。

(六)手術(shù)療法 適用于痔脫出較重者或混合痔環(huán)狀脫垂,手術(shù)較好。常用方法有:

1.結(jié)扎法在痔根部用粗絲線貫穿結(jié)扎,使痔缺血,壞死脫落。需注意術(shù)后繼發(fā)大出血。

2.膠圈套扎法 將特制的0.2~0.3cm寬的乳膠圈套在痔根部,使痔缺血壞死脫落,術(shù)后有繼發(fā)出血的可能。如無套扎器(圖2-110A),也可用兩把止血鉗替代(圖2-110B)。

A.器械 B.痔被吸入,膠圈套住基底部

圖2-110A 器械套扎法

1.乳膠圈2.擴(kuò)膠圈圓錐體3.套www.med126.com扎圓筒4.套扎推圈5.空心管

6.套管 7.扳手 8.手柄 9.空心管(接吸引器) 10.玻璃片

圖2-110B 內(nèi)痔膠圈套扎術(shù)

3.痔切除術(shù)適用孤立的脫出性痔,麻醉下擴(kuò)肛顯露痔團(tuán),切開皮膚及粘膜,將曲張靜脈團(tuán)剝出、結(jié)扎切除,齒線上粘膜可縫合,皮膚切口敞開引流。

4.痔環(huán)狀切除術(shù) 對嚴(yán)重環(huán)狀痔可一期切除(圖2-111),手術(shù)借助長8~12cm有炳軟木園柱,插入肛門將痔拖出切除,間斷縫合內(nèi)外創(chuàng)緣。由于創(chuàng)傷大,容易感染,且可造成肛門狹窄,術(shù)后需定期擴(kuò)肛。

圖2-111 內(nèi)痔環(huán)切術(shù)

(1)軟木塞 (2)插入軟木塞,拉出環(huán)痔,固定環(huán)痔 (3)環(huán)行,切開外層粘膜,分離痔核

(4)環(huán)行切斷內(nèi)層粘膜,縫合內(nèi)、外粘膜(5)環(huán)痔切除后,局部引流

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