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普通外科學(xué):第二節(jié) 肝癌的外科治療

肝癌分原發(fā)性肝癌和肝的轉(zhuǎn)移性癌兩種。肝癌通常指原發(fā)性肝癌,是我國常見惡性腫瘤之一,近年來,對肝癌的早期診斷,治療效果都有較大的進展和提高。一、發(fā)病率肝癌的發(fā)病率因地區(qū)的不同而有所差異。亞洲國家的發(fā)病率高于美國和西歐國家。在我國的不同地區(qū),肝癌的發(fā)病率…

肝癌原發(fā)性肝癌和肝的轉(zhuǎn)移性癌兩種。肝癌通常指原發(fā)性肝癌,是我國常見惡性腫瘤之一,近年來,對肝癌的早期診斷,治療效果都有較大的進展和提高。

一、發(fā)病率

肝癌的發(fā)病率因地區(qū)的不同而有所差異。亞洲國家的發(fā)病率高于美國和西歐國家。在我國的不同地區(qū),肝癌的發(fā)病率也不同,在我國普查表明多數(shù)地區(qū)在20/10萬人口以下;但在江蘇、廣東、廣西等地則較多見,其中高發(fā)區(qū)之肝癌標(biāo)準(zhǔn)化發(fā)病率達49.17/10萬人口。發(fā)病年齡我國在中、老年。但在高發(fā)區(qū)則青、壯年發(fā)病的比例明顯上升。男:女約為2:1。

二、病因及病理

肝癌的發(fā)病原因和發(fā)病機理,至今仍未明了。可能與慢性肝。ㄈ缏砸倚透窝,丙型肝炎,肝硬變),某些天然化學(xué)致癌物質(zhì)(如亞硝胺類化合物,有機氯殺蟲劑等)以及其它因素(如肝內(nèi)寄生蟲感染、營養(yǎng)不良、遺傳)等有關(guān)。其確切病因,有待進一步研究。

原發(fā)性肝癌的大體標(biāo)本的觀察通常可分為三型;即巨塊型、結(jié)節(jié)型和彌漫型。巨塊型為單個癌塊或多個癌結(jié)節(jié)融合而成,多見于肝右葉,較少伴發(fā)肝硬化,手術(shù)切除的機會較多,預(yù)后亦較好。但由于癌塊的迅速生長,易發(fā)生中心部位的壞死、出血,在臨床上可有破裂出血等并發(fā)癥。結(jié)節(jié)型最為常見,為多個結(jié)節(jié)性癌灶,大小不一,分布廣泛,有半數(shù)以上病例波及全肝,大多伴有較嚴(yán)重的肝硬變,手術(shù)切除率低。彌漫型最少見,為廣泛分散的小結(jié)節(jié)癌灶,肉眼下難于與肝硬變結(jié)節(jié)區(qū)別,無法進行手術(shù)切除。

原發(fā)性肝癌根據(jù)組織學(xué)觀察可分為肝細(xì)胞型肝癌,膽管細(xì)胞型肝癌和混合型肝癌三種。以肝細(xì)胞型肝癌最多見,占85%以上,且大多數(shù)伴有肝硬變。根據(jù)癌細(xì)胞分化程度,將肝細(xì)胞型分為四級,高分化為Ⅰ級,中度分化為Ⅱ級和Ⅲpayment-defi.com/zhuyuan/級,低度分化為Ⅳ級。以中度分化為多見。癌細(xì)胞分化程度不同,產(chǎn)生甲胎蛋白能力各異,對臨床診斷和治療效果都有一定影響。

三、臨床表現(xiàn)

原發(fā)性肝癌早期缺乏典型癥狀,從癥狀出現(xiàn)到獲得診斷,如不治療,常于半年內(nèi)死亡。如采用甲胎蛋白(α-FP)與B超普查,可檢出早期無癥狀和體征的病例,并可在癥狀出現(xiàn)前平均8個月作出診斷。為早期手術(shù)切除“小肝癌”和術(shù)后長期存活,提供可能。

(一)早期癥狀:原發(fā)性肝癌的早期癥狀較為隱匿,表現(xiàn)無特征性。一般在30歲以上如有上腹部不適、脹痛、刺痛、食欲下降,無力和伴有進行性肝腫大者;蚋斡沧兊牟∪,出現(xiàn)進行性肝腫大,疼痛加重都應(yīng)考慮肝癌或癌變的可能。對可疑患者,應(yīng)用甲胎蛋白檢查普查,可發(fā)現(xiàn)一些“臨床前期”的患者,為早期手術(shù)切除“小肝癌”和術(shù)后長期存活,提供了可能。

(二)主要癥狀

肝區(qū)痛:為最常見癥狀,因癌瘤使肝包膜緊張所致。多為脹痛、鈍痛和刺痛;可為間歇性,亦可為持續(xù)性。病變侵及橫膈或腹膜后時,可有肩背或腰部脹痛;肝右后上部的侵犯亦可有胸痛。

腹脹:初為上腹脹,尤多見于左葉肝癌,另外,消化功能障礙及腹水亦可引起腹脹。

胃腸功能紊亂:食欲不振最常見,亦常有惡心,嘔吐腹瀉。

上腹部腫塊:是肝癌最重要的體征,質(zhì)地堅硬,不規(guī)則狀。

消瘦、無力:多為中、晚期表現(xiàn)。

發(fā)熱:為癌腫壞死所致?蔀槌趶埿停食掷m(xù)性。

出血現(xiàn)象:多見于伴有嚴(yán)重肝硬變或肝癌晚期的病人。表現(xiàn)如鼻衄、牙齦出血,皮下淤斑等。

某些全身性綜合征:是癌組織產(chǎn)生某些內(nèi)分泌激素物質(zhì)所引起,如低血糖癥,紅細(xì)胞增多癥,類白血病反應(yīng),高血鈣癥等。

體征:早期病人或普查時甲胎蛋白檢測出的肝癌病人,可無明確體征。多數(shù)病人的體征為進行性肝腫大,不規(guī)則、硬、有壓痛;腹水呈進行性增加,穿刺可為血性。脾腫大;黃疸,多在晚期出現(xiàn),由于膽管受壓及肝實質(zhì)破壞所致。以及其它肝實質(zhì)損害的表現(xiàn)。

四、診斷

早期診斷是原發(fā)性肝癌獲得早期治療的前提,一旦肝癌出現(xiàn)了典型癥狀與體征,診斷并不困難,但往往已非早期。所以,凡是中年以上,特別是有肝病史病人,發(fā)現(xiàn)有肝癌早期非特異的臨床表現(xiàn),如上腹不適、腹痛,乏力,食欲不振和進行性肝腫大者應(yīng)考慮肝癌的可能,要作詳細(xì)的與肝癌臨床有關(guān)的定性,定位等檢查和觀察。

(一)甲胎蛋白測定:是用免疫方法測定產(chǎn)生的胚胎性抗原,為目前診斷肝細(xì)胞癌特異性最高的方法之一,對診斷肝細(xì)胞肝癌具有相對專一性。對無肝癌其它證據(jù),α-FP對流免疫電泳法陽性或定量>500ng/ml持續(xù)一個月以上,并能排除妊娠,活動性肝病,生殖腺胚胎性腫瘤等即可診斷為肝細(xì)胞癌。

(二)血液酶學(xué)檢查:肝癌病人血清中γ-谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶,鹼性磷酸酶和乳酸脫氫酶的同功酶等可高于正常,但由于缺乏特異性,多作為輔助診斷。

(三)超聲檢查:應(yīng)用B型超聲波檢查,可顯示腫瘤的大小,形態(tài),所在部位以及肝靜脈或門靜脈內(nèi)有無癌栓等,其診斷符合率可達84%,能發(fā)現(xiàn)直徑2厘米或更小的病變,是目前較好有定位價值的非侵入性檢查方法。

(四)放射性核素肝掃描:應(yīng)用198金,99m锝,131碘玫瑰紅,113m銦等玫瑰紅,113m銦等進行肝掃描,?梢姼闻K腫大,失去正常的形態(tài),占位病變處常為放射性稀疏或放射性缺損區(qū),對肝癌診斷的陽性符合率為85~90%,但對于直徑小于3厘米的腫瘤,不易在掃描圖上表現(xiàn)出來。

傳統(tǒng)的放射掃描儀由于分辯率低,掃描速度慢,且只是靜態(tài)顯象,故漸被γ-閃爍照相機所代替。近年發(fā)展起來的動態(tài)顯象和放射性核素掃描(ECT)等新技術(shù),可提高診斷符合率達90-95%。

(五)CT檢查:分辯率高,可檢出直徑約1.0厘米左右的早期肝癌,應(yīng)用增強掃描有助與血管瘤鑒別。對于肝癌的診斷符合率高達90%。但費用昂貴。尚不能普遍應(yīng)用。

(六)選擇性腹腔動脈或肝動脈造影檢查,對血管豐富的癌腫,有時可顯示直徑為0.5~1厘米的占位病變,其診斷正確率高達90%。可確定病變的部位、大小和分布,特別是對小肝癌的定位診斷是目前各種檢查方法中最優(yōu)者。

(七)X線檢查:腹部透視或平片可見肝臟陰影擴大。肝右葉的癌腫?梢娪覀(cè)膈肌升高,活動受限或呈局限性隆起,位于肝左葉或巨大的肝癌,X線鋇餐檢查可見胃和橫結(jié)腸被推壓現(xiàn)象。

肝穿刺行針吸細(xì)胞學(xué)檢查有確定診斷意義,目前多采用在B型超聲引導(dǎo)下行細(xì)針穿刺,有助于提高陽性率,但有導(dǎo)致出血,腫瘤破裂和針道轉(zhuǎn)移等危險,對經(jīng)過各種檢查仍不能確定診斷,但又高度懷疑或已定性診斷為肝癌的病人,必要時應(yīng)做剖腹探查。

下列疾病應(yīng)與原發(fā)性肝癌鑒別:

1.肝硬變:病程發(fā)展緩慢,腫大的肝臟仍保持正常的輪廓。超聲波檢查,放射性核掃描和血清α-FP測定,有助于鑒別。但當(dāng)肝硬變的肝臟明顯腫大,質(zhì)硬而呈結(jié)節(jié)狀;或因肝臟萎縮,硬變嚴(yán)重,在放射性核素肝掃描圖上表現(xiàn)為放射性稀疏區(qū)時,鑒別不易。應(yīng)密切觀察,并反復(fù)測定血清α-FP以作動態(tài)觀察。

2.繼發(fā)性肝癌:病程發(fā)展相對較緩慢;血清α-FP測定多為陰性。主要鑒別方法是尋找肝臟以外有無胃腸道,泌尿生殖系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)、乳腺等處的原發(fā)性癌腫病灶。

3.肝膿腫:一般都有化膿性感染或阿米巴腸病病史和寒戰(zhàn)發(fā)熱等臨床表現(xiàn)。腫大肝臟表面無強節(jié),但多有壓痛。超聲波檢查肝區(qū)內(nèi)有液性暗區(qū)。

4.肝包蟲病:多見于我國西北牧區(qū)。右上腹或上腹部有表面光滑的腫塊,病人一般無明顯的自覺癥狀。肝包蟲皮內(nèi)試驗陽性可資鑒別。

此外,還須與肝臟鄰近器官,如右腎,結(jié)腸肝曲、胃、胰腺等處的腫瘤相鑒別。

五、治療

(一)治療原則:早期發(fā)現(xiàn)、早期診斷及早期治療并根據(jù)不同病情發(fā)展階段進行綜合治療,是提高療效的關(guān)鍵;而早期施行手術(shù)切除仍是最有效的治療方法。對無法手術(shù)的中、晚期肝癌,可根據(jù)病情采用中醫(yī)中藥治療,化療、冷凍治療,肝動脈栓塞化療等。

(二)手術(shù)療法:主要適應(yīng)于直徑小于5厘米的“小肝癌”以及估計病變局限于一葉或半肝,無嚴(yán)重肝硬變,臨床上無明顯黃疸、腹水或遠處轉(zhuǎn)移,肝功能及代償好,全身情況及心、肺、腎功能正常者可進行手術(shù)探查或施行肝切除術(shù)。肝切除術(shù)式的選擇應(yīng)根據(jù)病人的全身情況、肝硬變程度、腫瘤大小和部位以及肝臟代償功能等而定。癌腫局限于一個肝葉內(nèi),可作肝葉切除;已累及一葉或剛及鄰近葉者,可伴半肝切除;如已累及半肝,但沒有肝硬變者,可考慮作三葉切除。位于肝邊緣區(qū)的肝癌,亦可根據(jù)肝硬變程度選用部分切除或局部切除。肝切除手術(shù)中一般至少要保留正常肝組織的30%,或硬化肝組織的50%,否則不易代償。對伴有肝硬變的小肝癌,采用距腫瘤2厘米以外切肝的根治性局部肝切除術(shù),同樣可獲得滿意的效果。

肝切除術(shù)后應(yīng)注意預(yù)防處理繼發(fā)性出血、膽瘺,腹腔內(nèi)膿腫、膿胸、腹水和肝昏迷等并發(fā)癥。

對于不能切除的肝癌,可根據(jù)具體情況,采用-196℃液氮冷凍固化。肝動脈內(nèi)含化學(xué)藥物的栓塞劑栓塞化療,都有一定療效。肝動脈栓塞化療,可使腫瘤縮小,部分病人可因此而獲得二期手術(shù)切除的機會。采用經(jīng)股動脈插管超選擇性肝動脈造影定位下,行肝動脈栓塞化療,具有可以反復(fù)多次施行的特點。

(三)中醫(yī)中藥療法:中藥治療適用于所有的肝癌病人,包括與手術(shù)、化療,放療相結(jié)合,也可用于術(shù)后復(fù)發(fā)或晚期,肝功能代償不良的病人。如中藥羥基喜樹鹼、斑蠢素,多依據(jù)病情辯證施治攻補兼施的方法。補法主要包括調(diào)理脾胃,養(yǎng)陰柔肝,補益氣血等方藥。攻法主要為活血化淤,軟堅散結(jié)、清熱解毒等方法。

(四)化學(xué)療法:全身化療主要配合肝癌手術(shù)切除后,經(jīng)探查已不能切除者和彌漫型肝癌等使用。在有黃疸www.med126.com、腹水、肝功能代償不全和全身衰竭時,一般不宜應(yīng)用;煾鶕(jù)癌灶大小及病人情況,用小劑量長療程或中劑量間歇療法,選用二種或二種以上藥物化療,效果較好,臨床常選用的藥物如5-氟脲嘧啶,250豪克溶于5%葡萄糖溶液,每日1次,或500毫克,每周2~3次,靜脈滴注。療程總量8~10克;亦可口服,用量為每日5毫克1公斤體重,分4次服。絲裂霉素,每次4~6毫克,每周2次,靜脈滴注或推注,療程總量40~60毫克,常與5-氟脲嘧啶合并使用,另外,還有喜樹堿,阿霉素等藥物。

(五)放射治療:對一般情況較好,肝功能無嚴(yán)重?fù)p害,無黃疸、腹水,無脾功能亢進和食道靜脈曲張,癌塊較局限,尚無遠處轉(zhuǎn)移而無法切除的病人,可采用放療為主的綜合治療。臨床應(yīng)用深部X線,60鈷外照射治療。

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