人體解剖學(xué):第八節(jié)　小腿前部和足背的深層結(jié)構(gòu)

一、深筋膜

小腿前部的深筋膜較致密。在脛骨內(nèi)側(cè)面深筋膜與脛骨骨膜相融合。在腓側(cè)深筋膜發(fā)出前后兩個(gè)肌間隔，分別附著于腓骨前后緣。上述肌間隔、脛腓骨及其間的骨間膜與小腿前面的深筋膜共同圍成前外側(cè)骨筋膜鞘和前骨筋膜鞘，分別包繞小腿外側(cè)群肌及前群肌。

深筋膜在踝關(guān)節(jié)處特別增厚，形成約束小腿伸肌腱的支持帶。其深面有腱滑液鞘包繞肌腱，減少運(yùn)動(dòng)時(shí)的摩擦（圖4-23、24)。

1.顯。

2.伸肌下支持帶（小腿十字韌帶)位于伸肌上支持帶的遠(yuǎn)側(cè)，在踝關(guān)節(jié)的前面呈“Y”型，其外側(cè)端附著于跟骨前部，內(nèi)側(cè)端分為上、下兩支，上支附著于內(nèi)踝，下支附著于第1楔骨。此韌帶向深面發(fā)出纖維隔連于跗骨，形成三個(gè)骨纖維管。內(nèi)側(cè)管容納脛骨前肌腱；中間管有拇長(zhǎng)伸肌腱，足背動(dòng)、靜脈和腓深神經(jīng)通過(guò)；外側(cè)管容納趾長(zhǎng)伸肌腱和第3腓骨肌腱。以上諸肌腱經(jīng)支持帶深面時(shí)均有腱鞘包繞。

圖4-20 足底第二層肌和神經(jīng)

圖4-21 足底第三、四層肌和足底外側(cè)神經(jīng)

3.腓骨肌支持帶　為外踝后外側(cè)的深筋膜增厚而成，依payment-defi.com/kuaiji/其附著部位可分為：

（一)腓骨肌上支持帶附著于外踝與跟骨外側(cè)面之間，約束腓骨長(zhǎng)，短肌腱于外踝后方。

（二)腓骨肌下支持帶附著于跟骨前外側(cè)部與伸肌下支持帶外側(cè)端之間，并與伸肌下支持帶相續(xù)，將腓骨長(zhǎng)．短肌約束于跟骨外側(cè)面。

圖4-22 足底弓

二、肌與腱滑膜鞘

1．小腿前群肌（圖4－25)前群肌為足的伸肌，由內(nèi)側(cè)向外側(cè)依次為脛骨前�。�拇長(zhǎng)伸肌和趾長(zhǎng)伸肌，三肌起于脛骨前外側(cè)面、腓骨前面及其間的骨間膜，向下肌腹?jié)u細(xì)，移行為肌腱，通過(guò)伸肌支持帶深面到足部，前群肌由腓深神經(jīng)支配，各肌的止點(diǎn)和作用如下：

（一)脛骨前肌tibialis anterior 止于第一楔骨及第一趾骨底，作用為使足背屈并內(nèi)翻。

（二)拇長(zhǎng)伸肌extensor halluas longus止于拇趾遠(yuǎn)側(cè)趾骨底，作用為伸拇趾及使足背屈并內(nèi)翻。

（三)趾長(zhǎng)伸肌extensor digitorum longus肌腱分為4束，分別以趾背腱膜止于第2－5趾的中間和遠(yuǎn)側(cè)節(jié)，作用為伸2－5趾，并助足背屈。

圖4-23 外踝和足背外側(cè)面

圖4-24踝前區(qū)和足背

（四)第三腓骨肌peroneus tertius趾長(zhǎng)伸肌在踝部有時(shí)分出一個(gè)肌腱止于第五趾骨底，叫做第三腓骨肌。其作用是使足背屈及外翻。

2．小腿外側(cè)群肌（圖4－25)包括腓骨長(zhǎng)肌peroneuslongus 與腓骨短肌peroneus brevis兩肌均起于腓骨的外側(cè)面。向下形成細(xì)長(zhǎng)的肌腱，經(jīng)外踝的后方通過(guò)腓骨肌支持帶到足部。腓骨短肌止于第五跖骨粗隆；腓骨長(zhǎng)肌腱自足外側(cè)緣入足底，向前內(nèi)，止于第一趾骨底及第一楔骨外側(cè)。外側(cè)肌群均由腓淺神經(jīng)支配。其作用是使足外翻，并助足跖屈。

3．足背肌（圖4－23、24)有拇短伸肌extensorhallacisbrevis 與趾短伸肌extensordigitorum brevis位于趾長(zhǎng)伸肌腱深面，起于跟骨上面及伸肌支持帶，共www.med126.com發(fā)出4條肌腱，到達(dá)拇趾背面的稱為拇短伸肌，其余3腱加入第2、3、4趾的趾背腱膜。足背肌均由腓深神經(jīng)支配。功能為伸拇趾和第2、3、4趾。

圖4-25 小腿前區(qū)和足背的肌肉血管與神經(jīng)

4．腱滑膜鞘（圖4－24)在伸肌支持帶深面有三個(gè)獨(dú)立的腱滑膜鞘，分別包繞前群各肌肌腱，自內(nèi)側(cè)向外側(cè)依次為脛骨前肌腱鞘、拇長(zhǎng)伸肌腱鞘和趾長(zhǎng)伸肌腱鞘。在腓骨肌支持帶深面有腓骨肌總腱鞘，其遠(yuǎn)端分為兩個(gè)鞘，分別包裹腓骨長(zhǎng)肌腱和腓骨短肌腱。

三、小腿前部和足背的血管和神經(jīng)

1．脛前動(dòng)脈anteriortibial artery

（圖4－25)

腘動(dòng)脈的終支之一，在平對(duì)脛骨粗隆處發(fā)自腘動(dòng)脈，隨即穿小腿骨間膜至小腿前面，沿骨間膜前面下降，與腓深神經(jīng)伴行。在小腿上部位于脛骨前肌與趾長(zhǎng)伸肌之間，向下則貼脛骨外側(cè)面行于脛骨前肌與拇長(zhǎng)伸肌之間，后經(jīng)拇長(zhǎng)伸肌腱深面至其外側(cè)，在足背延續(xù)為足背動(dòng)脈。

脛前動(dòng)脈除沿途發(fā)出分支營(yíng)養(yǎng)附近肌肉外，還有下列分支：

（一)脛后返動(dòng)脈posterior tibal recurrentartery由脛前動(dòng)脈在穿骨間膜前發(fā)出、沿腘肌深面上行至膝關(guān)節(jié)，參與構(gòu)成膝關(guān)節(jié)動(dòng)脈網(wǎng)（圖4-25)。

（二)脛前返動(dòng)脈anterior tibial recurrentartery在脛骨前動(dòng)脈穿骨間膜后立即發(fā)出，在脛骨前肌深面沿脛骨骨面上升至膝關(guān)節(jié)，參與膝關(guān)節(jié)動(dòng)脈網(wǎng)的構(gòu)成。

（三)內(nèi)踝前動(dòng)脈medial anterior malleolarartery在脛骨前肌的深面，踝關(guān)節(jié)稍上方起自脛前動(dòng)脈，行向內(nèi)踝前面，與內(nèi)踝后動(dòng)脈吻合。

（四)外踝前動(dòng)脈lateral anterior malleolarartery在趾長(zhǎng)伸肌的深方，踝關(guān)節(jié)稍上方發(fā)出行向外踝前面，與外踝后動(dòng)脈吻合。

2．足背動(dòng)脈dorsalartery of foot

（圖4-25)

經(jīng)拇長(zhǎng)伸肌腱與趾長(zhǎng)伸肌腱之間前行，至第一跖骨間隙的近側(cè)端分為足底深支和第一趾背動(dòng)脈兩終支。足背動(dòng)脈的分支有：

（一)跗內(nèi)側(cè)動(dòng)脈medial tarsal artery為2-3小支，于足背動(dòng)脈起始的附近發(fā)出，繞足內(nèi)側(cè)緣至足底。

（二)跗外側(cè)動(dòng)脈 lateral tarsal artery比跗內(nèi)側(cè)動(dòng)脈粗大，于伸肌支持帶下緣發(fā)自足背動(dòng)脈，穿經(jīng)趾短伸肌深面向外下行，參加足背動(dòng)脈網(wǎng)。

（三)弓形動(dòng)脈 arcuate artery在第一跖骨底處發(fā)自足背動(dòng)脈，在各趾短伸肌腱的深面呈弓狀行向外側(cè)。由弓形動(dòng)脈的凸緣發(fā)出三條跖背動(dòng)脈，分別行于第2-4跖骨間隙，至趾的基部各分為二支細(xì)小的趾背動(dòng)脈，分布于第2-5趾的相對(duì)緣。弓形動(dòng)脈的終支分布于足外側(cè)緣及小趾外側(cè)部，并與跗外側(cè)動(dòng)脈的分支吻合。若弓狀動(dòng)脈缺如，跖背動(dòng)脈可來(lái)自足底動(dòng)脈。

（四)第一跖背動(dòng)脈first dorsal metatorsal arteries為足背動(dòng)脈較小的終支，沿第一骨間背側(cè)肌的表面前行，至第一、二跖骨頭附近分為二支；一支過(guò)拇長(zhǎng)伸肌腱的深面，分布于拇趾背面內(nèi)側(cè)緣；另一支分為兩條趾背動(dòng)脈，至拇趾和第2趾的相對(duì)緣。

（五)足底深支deep plantar artery 為足背動(dòng)脈較大的終支，穿第一骨間背側(cè)肌的兩頭之間至足底，與足底外側(cè)動(dòng)脈吻合，形成足底弓。

3．腓總神經(jīng)commonperoneal nerve(L4-5、S1-2)

（圖4-25)

腓總神經(jīng)沿股二頭肌內(nèi)側(cè)緣行向外下，至腓骨頭后面，經(jīng)腓骨長(zhǎng)肌深面繞腓骨頸外側(cè)，分成腓淺和腓深神經(jīng)。

（一)腓深神經(jīng)deep peroneal nerve腓深神經(jīng)發(fā)出后穿腓骨長(zhǎng)肌起端進(jìn)入前群肌，沿脛前動(dòng)脈外側(cè)向下至足背，繼而伴足背動(dòng)脈前行，其肌支支配小腿前群肌與足背肌，皮支在第一跖骨間隙淺出，分成兩支趾背神經(jīng)分開布于第一、第二趾相對(duì)緣。

（二)腓淺神經(jīng)superficial peroneal nerve　腓淺神經(jīng)在腓骨長(zhǎng)、短肌之間下行，繼而穿過(guò)前肌間隔，行于趾長(zhǎng)伸肌的外側(cè)，行程中分出肌支至腓骨長(zhǎng)、短肌。在小腿中、下1/3交界處穿深筋膜淺出，分成足背中間皮神經(jīng)和足背內(nèi)側(cè)皮神經(jīng)，分布于小腿前外側(cè)下部、足背和趾背皮膚（第一、二趾相對(duì)除外)。

小腿前部和足背深層的解剖步驟與方法

1.清除小腿前部淺筋膜，并修潔深筋膜，辯認(rèn)深筋膜增厚形成的韌帶：伸肌上支持帶、伸肌下支持帶、腓骨肌上支持帶和腓骨肌下支持帶。

2.適當(dāng)保留各支持帶，去除深筋膜。

3.分離和觀察小腿前群肌　在小腿上部緊貼脛骨外側(cè)面的是脛骨前肌，其外側(cè)為趾長(zhǎng)伸肌，向下分離可見(jiàn)上述兩肌之間夾有拇長(zhǎng)伸肌。亦可先在伸肌上支持帶的上緣處辯認(rèn)三者的肌腱，再向上追蹤分離，可用注射器分別向三肌腱的滑液鞘內(nèi)注入液體或空氣，檢查各肌的腱滑液鞘，并追蹤各肌腱至止端，檢查有無(wú)第三腓骨肌。

4.修除足背深筋膜　伸肌下支持帶下緣作一橫切口，將足背部的深筋膜修除。然后在趾長(zhǎng)伸肌腱的深面找出拇短伸肌和趾短伸肌，并觀察其止點(diǎn)。

5.辨認(rèn)神經(jīng)、血管用刀柄分開脛骨前肌和趾長(zhǎng)伸肌，在小腿骨間膜前面可見(jiàn)一血管神經(jīng)束，即脛前動(dòng)、靜脈與腓深神經(jīng)，向下追蹤可見(jiàn)它們行于脛骨前肌與拇長(zhǎng)伸肌之間，一直追蹤至足背，并逐一尋找它們的分支。

6.解剖暴露小腿外側(cè)肌群 在小腿下1/3處將腓骨長(zhǎng)、短肌腱分開，腓骨短肌在腓骨長(zhǎng)肌的深面，在兩肌之間找出腓淺神經(jīng)，并向足背追蹤其皮支的分布。觀察腓骨短肌腱止于第五跖骨粗��；追蹤腓骨長(zhǎng)肌腱繞足外側(cè)緣進(jìn)入足底。