1、股后皮神經(jīng)posteriorfemoralcutaneous nerve為骶叢分支,出梨狀肌下孔后,行于臀大肌深面,在股部行于闊筋膜深面,股后群肌表面,至腘窩上緣始淺出至皮下,沿途發(fā)出分支分布于股后部和腘窩皮膚,在臀溝處發(fā)出返支,即臀下皮神經(jīng),分布于臀下部皮膚。
2、小隱靜脈smallsaphenous vein腘窩處僅可見(jiàn)小隱靜脈的末段,穿腘筋膜匯入腘靜脈。
3、腘窩淺淋巴結(jié)superficialpopoliteallymph nodes 位于小隱靜脈注入腘靜脈處的附近,收納小隱靜脈收集區(qū)的淺淋巴管。
股后部及腘窩的深筋膜均為闊筋膜的一部分。向上與臀部深筋膜,向下與小腿部的深筋膜,向兩側(cè)與股前、內(nèi)側(cè)深筋膜相延續(xù)。腘窩部的深筋膜又稱腘筋膜。
股后群肌又稱股屈肌群,包括股二頭肌,半腱肌和半膜肌三塊(圖4-10),它們均由坐骨神經(jīng)支配。
1、股二頭肌bicepsfemories在股后部的外側(cè)份,有長(zhǎng)、短二頭。長(zhǎng)頭起自坐骨結(jié)節(jié),短頭起自股骨粗線外側(cè)唇,兩頭匯合后,止于腓骨頭。
2、半腱肌semitendinosus和半膜肌semimembranosus半腱肌位于半膜肌的淺面,此二肌均起自坐骨結(jié)節(jié)。向內(nèi)下止于脛骨上端的內(nèi)側(cè)。半腱肌為一三角肌的扁肌,肌束向下逐漸集中移行于一長(zhǎng)腱。半膜肌為一梭形肌,上部有較長(zhǎng)的腱膜。
三肌共同的作用是伸髖、屈膝。當(dāng)屈膝時(shí),股二頭肌能使小腿輕度外旋;半腱肌和半膜肌能使小腿輕度內(nèi)旋。
1、股后部的動(dòng)脈為來(lái)自股深動(dòng)脈的穿動(dòng)脈,各穿動(dòng)脈之間彼此吻合。
2、坐骨神經(jīng)sciaticnerve(圖4-11) 在股后部,坐骨神經(jīng)沿中線于股二頭肌長(zhǎng)頭的深面下行,通常到達(dá)股中、下1/3交界處,即分為內(nèi)側(cè)的脛神經(jīng)和外側(cè)的腓總神經(jīng)兩終支。在臀大肌下緣與股二頭肌長(zhǎng)頭外側(cè)緣的夾角處,坐骨神經(jīng)淺面僅有皮膚及筋膜覆蓋,為檢查坐骨神經(jīng)壓痛點(diǎn)的常用部位。
自坐骨神經(jīng)內(nèi)側(cè)發(fā)出肌支支配股二頭肌長(zhǎng)頭、半腱肌與半膜;而股二頭肌短頭則由腓總神經(jīng)支配。手術(shù)顯露坐骨神經(jīng)時(shí),沿其外側(cè)緣分離,以免損傷這些分支。
1、腘窩的位置與境界(圖4-10、11)腘窩位于膝關(guān)節(jié)后方,呈菱形,可分四壁,一頂和一底。窩的上外側(cè)壁為股二頭肌,上內(nèi)側(cè)壁是半腱肌和半膜肌,下內(nèi)側(cè)payment-defi.com/rencai/壁和下外側(cè)壁分別為腓腸肌的內(nèi)、外側(cè)頭。窩的底由上向下為股骨的腘平面、膝關(guān)節(jié)囊后部(腘斜韌帶)、腘肌及其筋膜。窩的頂為腘筋膜。
圖4-14 腘窩及其內(nèi)容
2、腘窩的內(nèi)容(圖4-14)腘窩內(nèi)除充填脂肪、淋巴結(jié)外,還有血管神經(jīng)通過(guò)。其中,神經(jīng)(脛神經(jīng)和腓總神經(jīng))位置最淺,腘動(dòng)脈位置最深,腘靜脈居于兩者之間,淋巴結(jié)沿腘血管排列。
(一)脛神經(jīng)tibial nerve為坐骨神經(jīng)的直接延續(xù),沿腘窩的正中線下行,至腘肌下緣,經(jīng)腓腸肌內(nèi)、外側(cè)頭之間進(jìn)入小腿后部。脛神經(jīng)發(fā)出肌支至腓腸肌、跖肌、比目魚(yú)與腘;皮支為腓腸內(nèi)側(cè)皮神經(jīng),穿腘筋膜到淺層,與小隱靜脈伴行,分布于小腿后面的皮膚;另外,脛神經(jīng)還分出關(guān)節(jié)支至膝關(guān)節(jié)。
(二)腓總神經(jīng)common peroneal nerve 在股后部自坐骨神經(jīng)分出后,沿股二頭肌腱的內(nèi)側(cè)下行,至腓骨頸外側(cè),分為腓淺神經(jīng)和腓深神經(jīng)兩個(gè)終支。在腘窩內(nèi),腓總神經(jīng)除發(fā)出腓腸外側(cè)皮神經(jīng)外,還分出3條關(guān)節(jié)支進(jìn)入膝關(guān)節(jié)(圖4-14)。
(三)腘靜脈popliteal vein由脛前,后靜脈合成,位于脛神經(jīng)的深面。小隱靜脈于胭窩下角處,穿腘筋膜注入腘靜脈。腘靜脈上行于收肌腱裂孔處續(xù)于股靜脈。
(四)腘動(dòng)脈popliteal artery 在收肌腱裂孔處由股動(dòng)脈易名構(gòu)成。腘動(dòng)脈進(jìn)入腘窩后斜行向下,位置深,緊貼于股骨腘平面、膝關(guān)節(jié)囊和腘肌的后方,至腘肌下緣分為脛前的脛后動(dòng)脈,分別進(jìn)入小腿前、后面。故當(dāng)股骨下部骨折向后移位時(shí),易損傷腘動(dòng)脈。腘動(dòng)脈在腘窩內(nèi)除分出大量肌支外,還發(fā)出許多關(guān)節(jié)支參加膝關(guān)節(jié)動(dòng)脈網(wǎng)的組成。關(guān)節(jié)支可按其分布位置,分別稱之為膝上內(nèi)側(cè)動(dòng)脈(經(jīng)過(guò)股骨內(nèi)上髁的上方)、膝下內(nèi)側(cè)動(dòng)脈(在腓腸肌外側(cè)頭深面繞過(guò)脛骨外側(cè)髁)、膝上payment-defi.com/yaoshi/外側(cè)動(dòng)脈(繞過(guò)股骨外上髁的上方)、膝下外側(cè)動(dòng)脈(在腓腸肌外側(cè)頭深面繞過(guò)脛骨外側(cè)髁)和膝中動(dòng)脈等5支(圖4-15)。
圖4-15 膝關(guān)節(jié)周圍動(dòng)脈網(wǎng)
(五)腘深淋巴結(jié) deep popliteal lymph nodes沿腘動(dòng)、靜脈排列,約4-5個(gè)。收納足外側(cè)部和小腿后外側(cè)部的淺淋巴管,以及足與小腿深部淋巴管,其輸出管注入腹股溝深淋巴結(jié)。腘深淋巴結(jié)可因上述各引流區(qū)的感染而腫大。由于腘筋膜堅(jiān)韌緊張,故腘窩膿腫不易向淺層發(fā)展,膿腫可隨血管神經(jīng)周圍的疏松組織向股后部、臀部或小腿蔓延。
[股后部和腘窩深層的解剖步驟與方法]
1.切口和翻皮瓣 在股后部腘窩上、下方各作一橫切口,將股后部和腘窩部皮瓣自內(nèi)側(cè)向外側(cè)翻開(kāi)。
2.尋認(rèn)淺筋膜內(nèi)的結(jié)構(gòu) 有腘窩上部淺筋膜中尋覓淺出的股后皮神經(jīng)分支,追蹤至從深筋膜穿出處。在腘窩下部找出小隱靜脈的上段,追蹤至穿腘筋膜處。并注意位于其附近的腘淺淋巴結(jié)。在腘窩外下方分離出腓腸外側(cè)皮神經(jīng)。
3.觀察股后部及腘窩的深筋膜 觀察完畢后,注意保留小隱靜脈及股后皮神經(jīng)。沿股后部中線自上向下縱行切開(kāi)深筋膜,翻向兩側(cè),并去除之。
4.檢查股后肌群 內(nèi)側(cè)淺面有半腱肌,其抵止腱甚長(zhǎng),它的深面為半膜肌,上部有較長(zhǎng)的腱膜。外側(cè)為股二頭肌,辯認(rèn)其長(zhǎng)頭與短頭,并驗(yàn)證各肌的起止點(diǎn)。
5.檢查坐骨神經(jīng) 自梨狀肌下孔清理坐骨神經(jīng)至腘窩尖端,觀察坐骨神經(jīng)在股后部肌支的分布及其兩大終支的分出部位。
6.清理、檢查腘窩內(nèi)容 自股后部坐骨神經(jīng)干向下清理,尋找脛神經(jīng),然后清除周圍脂肪,以顯示脛神經(jīng)的分支一腓腸內(nèi)側(cè)皮神經(jīng)和至腓腸肌外側(cè)頭的神經(jīng)。再修潔腓總神經(jīng)至腓骨小頭,并驗(yàn)證腓腸外側(cè)皮神經(jīng)的發(fā)出部位。腘動(dòng)、靜脈被一筋膜鞘包繞,用鑷子提起并牽開(kāi)脛神經(jīng),縱行切開(kāi)筋膜鞘,分離腘靜脈與腘動(dòng)脈。清理腘靜脈,觀察其行程、毗鄰及屬支。最后清理腘動(dòng)脈。并辨認(rèn)其發(fā)出的5個(gè)小支。如腘靜脈的屬支妨礙觀察動(dòng)脈分支,可去除之。注意在腘靜脈與腘動(dòng)脈周圍有數(shù)個(gè)腘淋巴結(jié),觀察后即可摘除。
7.驗(yàn)證腘窩的境界,并向左右牽開(kāi)腘窩內(nèi)的神經(jīng)和血管,觀察腘窩底的構(gòu)成,自上而下為:股骨的腘平面,膝關(guān)節(jié)囊及腘肌。