作者：張薛光
東漢張仲景《金匱要略·驚悸吐衄下
血胸滿瘀血病脈證治第十六》中
瀉心湯原文為：“心氣不足，
吐血，衄血，瀉心湯主之。
大黃二兩，
黃連、
黃芩各一兩，右三味，以水三升，煮取一升，頓服之�！绷頁�(jù)明代施沛《祖劑》［1］中記載，本方為伊尹三黃湯。清代醫(yī)家張璐認(rèn)為：“伊尹三黃湯，倉公名火齊湯，《金匱》名瀉心湯。”［2］許占民［3］認(rèn)為，《史記·扁
鵲倉公列傳》記載西漢淳于意所用“火齊湯”即為瀉心湯，劉渡舟［4］也持這一觀點。如果上述觀點成立，那么瀉心湯的出處要上溯到殷商時代，至晚也要到西漢。
然而，歷史上對“火齊湯”的認(rèn)識還有其他觀點。如金元時期醫(yī)家張子和認(rèn)為：“火齊者，
黃連解毒湯也。”［5］明代醫(yī)家劉純在《玉機(jī)微義》中的方劑“黃連解毒湯”條下注云：“此太倉公火劑湯也�！保�6］《名醫(yī)類案》記載，“千夫長近二十，忽瞑眩，熱且咳。醫(yī)曰：疹也。以火齊湯發(fā)之而瘡出，愈�！保�5］這又與瀉心湯、黃連解毒湯等方劑的清熱解毒之法不符。而晚于《玉機(jī)微義》、《名醫(yī)類案》的《本草綱目》記載，“火齊”為“琉璃”，李時珍引《異物志》云：“南天竺諸國出火齊，狀如
云母，色如紫金，重沓可開，析之則薄如蟬翼，積之乃如紗，亦琉璃、云母之類也。”［7］近人章太炎先生考釋，認(rèn)為《史記·扁鵲倉公列傳》中記載的“火齊”實為“云母”。［8］古代君主王侯都好追求養(yǎng)生、長生之道，支持方士、道家從事煉丹、服食的研究工作。［9］而《神農(nóng)本草經(jīng)》以云母為上品，唐代宮廷、民間均有記載使用云母治療內(nèi)傷雜病。根據(jù)以上資料，不排除火齊湯為云母湯的可能性。因此，在沒有確切的史料證明之前，筆者認(rèn)為火齊湯即為瀉心湯或黃連解毒湯的觀點以不予采納為妥。
又，晉·皇甫謐《針灸甲乙經(jīng)》序文云：“伊尹以亞圣之才，撰用《神農(nóng)本草經(jīng)》以為《湯液》�！庇衷疲骸爸倬罢搹V《伊尹湯液》為十?dāng)?shù)卷，用之多驗。近代太醫(yī)令王叔和撰次仲景遺論甚精，皆可施用�！睖杭礊椤稘h書·藝文志·經(jīng)方類》所云“湯液經(jīng)法三十二卷”。據(jù)中國中醫(yī)研究院王淑民考證，《湯液經(jīng)法》不是商相伊尹之作，其成書上限不早于西漢，而流傳在漢代至南北朝時期，到了唐代便已失傳。［10］
據(jù)對敦煌卷子遺書［11］《輔行訣臟腑用藥法要》（以下簡稱《輔行訣》)的研究發(fā)現(xiàn)，《
傷寒雜病論》是在《湯液經(jīng)法》一書的基礎(chǔ)上撰成，而《輔行訣》即為確切的證明資料。［12］《輔行訣》載：“陶隱居云：依《神農(nóng)本經(jīng)》及《桐君采藥錄》，上中下三品之藥，凡三百六十五味，以應(yīng)周天之度，四時八節(jié)之氣，商有圣相伊尹，撰《湯液經(jīng)法》三□，方亦三百六十首。上品上藥，為服食補(bǔ)益方者，百二十首；中品中藥，為療疾祛邪之方，亦百二十首；下品毒藥，為殺蟲辟邪
癰疽等方，亦百二十首。凡共三百六十首也，實萬代醫(yī)家之規(guī)范，蒼生護(hù)命之大寶也。今檢錄常情需用者六十首，備山中預(yù)防災(zāi)疾之用耳。檢用諸藥之要者，可黷契經(jīng)方之旨焉。”又說：“弘景曰：外感天行，經(jīng)方之藥，有二旦、六神、大小等湯。昔南陽張機(jī)，依此諸方，撰為《傷寒論》一部，療治明悉，后學(xué)咸尊奉之�！薄皾h晉以還，諸名醫(yī)輩，張機(jī)、衛(wèi)汜、華元化、吳普、皇甫玄晏、支法師、葛稚川、范
將軍等，皆當(dāng)代名賢，咸師式此《湯液經(jīng)法》，愍救疾苦，造福含靈。其間增減，雖各擅其異，或致新效，似亂舊經(jīng)，而其旨趣，仍方圓之于規(guī)矩也�！�
通過以上材料可以說明，張仲景不僅大量引用了《湯液經(jīng)法》的方劑，而且根據(jù)病情的需要，在《傷寒雜病論》一書中對藥味數(shù)量有所增減，當(dāng)然還對引用方的原適應(yīng)癥作了修訂，也就是皇甫謐《甲乙經(jīng)序》中所說的“論廣”之意。［13］
據(jù)此，筆者查閱《輔行訣》，其中均使用大黃、黃連、黃芩三味藥物的方劑共有2首，其他以瀉心湯為方名的方劑有3首，因組成藥物與本方有異，不予討論。這2首瀉心湯為：
小瀉心湯。治胸腹支滿，心中跳動不安者方。黃連、黃芩、大黃各三兩。上三味，以麻沸湯三升，漬一食頃，絞去滓，頓服。
大瀉心湯。治心中忡怔不安，胸膺痞懣，口中苦，舌上生瘡，面赤如新妝，或吐血、衄血、下血者方。黃連、黃芩、
芍藥各三兩，干
姜炮、
甘草炙、大黃各一兩。上六味，以水五升，煮取二升，溫分再服，日二。
從主治癥狀來看，兩方均有心中不安、胸部痞滿兩個癥狀，大瀉心湯除此之外還有口苦、舌上生瘡、面赤、吐血、衄血、下血六個癥狀，而《金匱要略》瀉心湯主治癥狀僅三個，即心氣不足、吐血、衄血。
從藥物組成來看，小瀉心湯為瀉心湯原方，各藥等分，均為三兩。大瀉心湯除大黃、黃連、黃芩外，還有芍藥、
炙甘草、
炮姜三味，而觀察發(fā)現(xiàn)，《輔行訣》中芍藥、甘草主要用于
腹痛、胸腹脹滿等癥狀，炮姜僅此一處使用，當(dāng)為止血而用。大黃與黃連、黃芩的比例為1∶3∶3，而《金匱要略》瀉心湯為2∶1∶1。
從服用方法來看，小瀉心湯為麻沸湯三升浸漬，絞去滓頓服，大瀉心湯為水五升，煮取二升，日服兩次。而張仲景瀉心湯是以水三升煮取一升，頓服。
綜上所述，瀉心湯最早出自于西漢時期的《湯液經(jīng)法》，張仲景結(jié)合自己的臨床經(jīng)驗和當(dāng)時的醫(yī)療實際，對該書中的“小瀉心湯”、“大瀉心湯”的劑量、煎服法及適應(yīng)癥作了修訂，因此便產(chǎn)生了沿用至今的、記載于《金匱要略》一書中的“瀉心湯”。
瀉心湯的方名
《傷寒論》113方中除了大
小青龍湯、
白虎湯、真武湯、小建中湯、
理中丸、大
小陷胸湯（丸)、承氣湯類方、
四逆湯、抵擋湯（丸)、
四逆散等16個方劑，《金匱要略》205方（不含雜療、食物禁忌等三篇)中除了大
小承氣湯、侯氏黑散、風(fēng)引湯、頭風(fēng)摩散、
續(xù)命湯、崔氏八味丸、
腎氣丸、小建中湯、奔豚湯、九痛丸、赤丸、走馬湯、
大建中湯、大
小青龍湯、瀉心湯、四逆湯、通脈四逆湯、排膿湯（散)、
下瘀血湯、陽旦湯、小兒疳蟲蝕齒方等25個方劑，其余的均是以藥物名稱來對處方進(jìn)行命名的。而以上以非藥物名稱命名的這41個處方中有一部分承襲了《湯液經(jīng)法》的命名特點，如青龍、白虎、玄武、瀉心、陽旦，一部分如建中、承氣、理中、四逆等方也是根據(jù)《湯液經(jīng)法》改名而來，正如《輔行訣》中陶弘景所言：“張機(jī)撰《傷寒論》，避道家之稱，故其方皆非正名也，但以某藥名之，以推主為識耳�！�
《輔行訣》載：“隱居曰：凡學(xué)道輩，欲求永年，先須祛疾�；蛴匈眇�，或患時恙，一依五臟補(bǔ)瀉法例，服藥數(shù)劑，必使臟氣平和，乃可進(jìn)修內(nèi)視之道，……謹(jǐn)將五臟虛實證候悉列于左，庶幾識別無誤焉。”“經(jīng)云:在天成象，在地成形，天有五氣，化生五味，五味之變，不可勝數(shù)，今者約列二十五種，以明五行互含之跡，以明五味變化之用�！薄疤针[居曰：此圖（即《五味補(bǔ)寫體用圖》)乃《湯液經(jīng)法》盡要之妙，學(xué)者能諳于此，醫(yī)道畢矣�！币陨险f明，《輔行訣》，也可以說《湯液經(jīng)法》，是以五臟五行學(xué)說為基礎(chǔ)，論述了疾病的治療規(guī)律及方法。［14］
經(jīng)過以上分析可知，瀉心湯方名源自《湯液經(jīng)法》。該方名的命名與《湯液經(jīng)法》重五行學(xué)說，如五臟補(bǔ)瀉、藥性五味生克制化的特點有關(guān)。
關(guān)于大黃黃連瀉心湯
張仲景在《傷寒論》、《金匱要略》兩書中以瀉心湯命名的方劑共記載有6首，與本文討論的“瀉心湯”有較多爭論的是其中的大黃黃連瀉心湯，該方出自《傷寒論·辨太陽病脈證并治下第七》，其云：“心下痞，按之濡，其脈關(guān)上浮者，大黃黃連瀉心湯主之。大黃二兩，黃連一兩，右二味，以麻沸湯二升漬之，須臾絞去滓，分溫再服�！睂τ诖朔街杏袩o黃芩，歷來存在很多爭議。多數(shù)人認(rèn)為此方中當(dāng)有黃芩，持這一觀點的代表人物有孫思邈、林億、莫枚士、陸淵雷等。另，《傷寒論》較早版本《古本康平傷寒論》［15］中的大黃黃連瀉心湯為三味。而對上述觀點明確表示反對的也有，認(rèn)為當(dāng)無黃芩，如劉渡舟等。［16］《唐本傷寒論》［17］也無黃芩。
筆者認(rèn)為，既然張仲景對于本方的命名特別指出為大黃黃連瀉心湯或大黃瀉心湯（王叔和《脈經(jīng)》為“大黃瀉心湯”)，本方的煎服法又與《金匱要略》瀉心湯不同，而且兩方治療的適應(yīng)癥不一樣，那么兩方的藥物組成有所區(qū)別完全是有可能的。正如上文所討論的，雖然瀉心湯與《輔行訣》中所載“小瀉心湯”服用法、藥物組成均相同，但張仲景對于《湯液經(jīng)法》并不是原文抄錄的，而是根據(jù)自己的經(jīng)驗對藥物的組成、煎服法、適應(yīng)癥重新作了審定，這從《金匱要略》瀉心湯的煎服法、治療適應(yīng)癥也可以看出。因此，筆者更傾向于后者的觀點。
江蘇省中醫(yī)研究院樊天徒［18］認(rèn)為，有無黃芩已經(jīng)難以考證，多或少一味黃芩似乎對此方的療效影響并不大。但究竟有無黃芩，療效有無差異，在沒有證據(jù)之前只能存疑。
關(guān)于《婦人雜病》篇的瀉心湯
關(guān)于瀉心湯的條文，除《驚悸吐衄下血胸滿瘀血病》篇之外，多數(shù)人還引用了《金匱要略·婦人雜病脈證并治第二十二》中的條文：“婦人吐涎沫，醫(yī)反下之，心下即痞，當(dāng)先治其吐涎沫，小青龍湯主之；涎沫止，乃治痞，瀉心湯主之。瀉心湯方（見驚悸中)�！�
青海醫(yī)學(xué)院中醫(yī)系童麗［19］通過對此條文的病機(jī)分析和瀉心湯、
甘草瀉心湯的方藥考證等方面判斷，《金匱要略·婦人雜病》篇之瀉心湯非三黃瀉心湯，當(dāng)為甘草瀉心湯。事實上，還有更直接的證據(jù)表明此處的瀉心湯應(yīng)當(dāng)是甘草瀉心湯，而非三黃瀉心湯。查閱《千金要方》［20］后發(fā)現(xiàn)一則條文與上面引用的《金匱要略》條文基本相同：“婦人
霍亂，嘔逆吐涎沫，醫(yī)反下之，心下即痞，當(dāng)先治其涎沫，可服小青龍湯，涎沫止，次治其痞，可服甘草瀉心湯方，甘草四兩，
半夏半升，
干姜，黃芩各三兩，黃連一兩，
大棗十二枚。上六味，咀，以水一斗，煮取六升，分六服。”
文獻(xiàn)學(xué)家［21］研究發(fā)現(xiàn)，張仲景遺著經(jīng)王叔和整理，始見錄于《隋書·經(jīng)籍志》，名《張仲景方》十五卷，保留著《傷寒雜病論》的全部內(nèi)容或主要內(nèi)容，在唐代一直存在而沒有佚失，而此后不久，《張仲景方》即離析。被后人命名為《金匱玉函經(jīng)》的卷子單獨(dú)傳抄流行，即為《傷寒論》，而雜病部分是“宋翰林學(xué)士王洙在館閣日，于蠹簡中得仲景《金匱玉函要略方》三卷”（見《金匱要略方論》序)，發(fā)現(xiàn)該書二十余年后，北宋政府始設(shè)立醫(yī)書局，才開始對《金匱要略》進(jìn)行校定�！稄堉倬胺健返搅颂�、五代已經(jīng)離析為八種二十六卷，而孫思邈撰寫《千金要方》時，為沒能看到《傷寒論》全書而僅見零散條文感慨不已，云：“江南諸師秘仲景要方不傳�！毖芯咳藛T通過對《隋志》、《舊唐志》、《新唐志》參照研究后認(rèn)為，孫思邈所說的“仲景要方”即就是指《張仲景方》。
《傷寒雜病論》的原始結(jié)構(gòu)是《傷寒論》112方與《金匱要略》262方居于全書之末，《傷寒論》方居于《金匱要略》方前，直到孫思邈《千金翼方》收錄《傷寒論》才開始“以方證同條，比類相附”。所以，到宋·林億、孫奇校定《金匱要略》時也“以逐方次于證候之下，始倉卒之際，便于檢用也”。
通過以上材料，可以得出以下結(jié)論：雖然孫思邈未能目睹《張仲景方》全貌，所得僅為較零散的條文，但《千金要方》有不少張仲景條文收錄，而且保留了張仲景條文較早的面貌，這一點沒有疑問。現(xiàn)在的《金匱要略》是宋翰林學(xué)士王洙在蠹簡中發(fā)現(xiàn)的，說明在流傳中零亂丟失，甚至錯訛是完全可能的。林億等校對者將《金匱要略》原先的結(jié)構(gòu)——“前論后方”改為了“逐方次于證候之下”，所以難免造成方證“對而不應(yīng)”，即“論”后的方附在了不恰當(dāng)?shù)臈l文之下。也就是說，校對者將《驚悸吐衄下血胸滿瘀血病》篇中的“瀉心湯”方誤認(rèn)為就是婦人雜病篇“甘草瀉心湯”方是完全有可能的，《千金要方》的條文可以作為間接證據(jù)支持這一觀點。
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21 錢超塵，等.張仲景研究集成·上冊［M］.北京：中醫(yī)古籍出版社，2004.
－－－－－－－－－－－樓主是考證派的？
－－－－－－－－－－－瀉心湯，應(yīng)該是瀉肺湯，肺火走大腸，乘心，真正的心火是溫?zé)岵∵B累膽管和心，火的特性，除向上外，還有吸收的功能，所以心上有火它一定會吸收膽管的火，就引起膽管乘心，心火走小腸，瀉心火可用
杏仁加
清心丸，認(rèn)識方劑，不知道切脈辨證，永遠(yuǎn)都用不好藥，因為病總是在變化著，而方劑是不變的，而真正用藥可以不用方劑，只要知道單位藥的性能，部位就行，什么部位有病就用什么部位的藥去克脈形，就行，方劑就是這樣形成的，
－－－－－－－－－－－瀉心湯瀉心火，苦降以制心火之亢也，黃連瀉心其治在心火，大黃瀉胃土，實則瀉其子也，有此二味，瀉心之能事畢矣！支持無黃芩說。
