附子溫?zé)嵝阅芘R床應(yīng)用談
□ 楊柏燦
上海中醫(yī)藥大學(xué) 附子一藥,古人謂之“最有用最難用”,可謂將其應(yīng)用特點(diǎn)作了精辟而簡練的概括。附子性質(zhì)純陽,作用俊猛,辨證準(zhǔn)確,應(yīng)用得當(dāng),則見效迅速而顯著;反之,如辨證錯(cuò)誤,應(yīng)用不當(dāng),則毒副反應(yīng)迅速顯現(xiàn)且嚴(yán)重,屬于所謂的“虎狼之品”之一。無論是有用還是難用,都取決于其純陽之性和其顯著的溫陽之能。臨床應(yīng)用或取性而用,發(fā)揮其溫?zé)嶙吒Z的性能,以激發(fā)、推動(dòng)和增強(qiáng)其他藥物的作用,從而提高和加強(qiáng)治療效應(yīng);或取能而用,圍繞其溫陽功能強(qiáng)的特點(diǎn),依據(jù)不同的配伍,或溫陽而散寒,或溫陽而止痛,或溫陽而通脈,產(chǎn)生不同的治療效應(yīng)。
1 溫陽散寒止痛———治療下肢
動(dòng)脈瘤 男,69歲,2004年5月21日初診。主訴:患右下肢動(dòng)脈瘤3年余,行走不便,在某大醫(yī)院住院就診,欲行患肢截肢術(shù)。患者因考慮醫(yī)療費(fèi)用及術(shù)后后果和年齡等因素而拒絕手術(shù),遂放棄治療,出院回家。其家屬為減輕其疼痛等苦痛,前來本處門診。
患者因無法行走,由其女兒推
車前來,面色無華,形體消瘦,神情倦怠,形寒怕冷,手足不溫。自訴患肢疼痛難忍伴患側(cè)肢體麻木,知覺幾近喪失?诟勺骺啵秤徽,解便無力,
嗜睡難寐。舌質(zhì)嫩紅,苔黃微膩,脈沉細(xì),左寸、兩尺細(xì)軟無力。證屬心腎不足,陽虛寒凝,血行不暢,絡(luò)脈不和,治宜養(yǎng)心補(bǔ)腎,溫陽散寒,活血通絡(luò)。藥用:
桂枝9g,
赤芍、
白芍各10g,
茯苓15g,生、炙
黃芪各15g,益
母草30g,川
牛膝、懷牛膝各15g,
雞血藤30g,
羌活、
獨(dú)活各6g,粉
葛根30g,石
菖蒲10g,廣
郁金10 g,
蒼術(shù)、
白術(shù)各10g,
地鱉蟲6g,生
山楂30g,
桑寄生15g,厚
杜仲15g,
谷芽、
麥芽各30g,炙
甘草10g。
2004年6月3日復(fù)診。自訴藥后疼痛稍有減輕,但仍怕冷,食欲不振,余癥如前。上方去
益母草,加熟附子先煎6g,生熟
米仁各30g,明
天麻10g。連續(xù)服用三周后,患者一人騎自行車前來就診。見其面調(diào)神振,面露喜色,自己行走。自訴疼痛已除,畏寒消失,手足轉(zhuǎn)溫,并從事輕微的勞動(dòng)和娛樂活動(dòng),納香寐安,惟右足底仍有麻木感,脈息漸強(qiáng)。仍宗原方,去
姜黃、杜仲、米仁、蒼術(shù)、白術(shù),加
當(dāng)歸15g,附子加至10g,黃芪30g,天麻12g。以此方為基本方,連續(xù)服用三月,基本恢復(fù)正常。
本例病案的療效出乎醫(yī)患雙方的意料。患者本身已放棄和拒絕治療,家屬抱著減輕痛苦和盡孝的心態(tài)帶其前來服用中藥。我們在剛給他診治時(shí),用藥的主要目的也是改善其身體狀況,減輕疼痛等。但由于辨證準(zhǔn)確,用藥得當(dāng),取得了意想不到的效果,尤其是在加用附子后顯效既快又明顯。本例患者從所涉及到的病位而言是全身性的,但以心腎絡(luò)脈為主;從病性來講為虛實(shí)同現(xiàn),以虛為主,因虛生實(shí),尤其是陽氣虛衰為本;從病邪來說,則為寒凝瘀阻。根據(jù)陽氣與心腎的關(guān)系,心為火臟,腎為元陽、真陽之臟,命門所在;而寒與瘀的產(chǎn)生也因陽虛所致。因此,確立其治則為溫陽為主。附子為純陽之品,走而不守,入心歸腎,既能峻補(bǔ)心腎之陽,激發(fā)陽氣,又能散寒止痛,并能溫通血脈,通行絡(luò)脈,可謂是既對癥又辨證,故而在應(yīng)用以后療效明顯。
2 溫陽活血通脈———治療頸椎動(dòng)脈瘤
女,73歲,2005年7月1日初診;颊2000年因頸椎3腫瘤而行手術(shù),在第三頸椎處安放支架。術(shù)后一般情況尚可。近一年來,病情反復(fù),頸項(xiàng)疼痛,難以轉(zhuǎn)動(dòng),不能平臥,自服止痛藥等無明顯作用而前來就診;颊攥F(xiàn)精神委頓,腰背拘攣,目光呆滯,神情痛苦,步履滿珊,頭傾項(xiàng)強(qiáng),身著冬衣,形寒怕冷,面色灰滯。自訴頸項(xiàng)疼痛,手足麻木,兩足底幾無知覺,下肢腫脹,
耳鳴心悸,食欲不振,胸背寒冷如冰,二便尚調(diào)。舌質(zhì)淡紅,體胖,邊有齒痕,脈沉遲,左寸細(xì)澀,兩尺濡細(xì)。證屬心腎陽衰,寒凝血瘀,絡(luò)脈不暢。治宜養(yǎng)心補(bǔ)腎,溫陽散寒,活血通脈。處以:茯苓15g,桂枝9g,炒白術(shù)10g,
雞血藤30g,全當(dāng)歸15g,
骨碎補(bǔ)10g,
威靈仙10g,葛根30g,
丹參30g,
姜黃9g,
桃仁、
紅花各10g,
川牛膝、懷牛膝各15g,
鹿角片(先煎)10g,炙
龜板(先煎)10g,天麻10g,生山楂30g,大
紅棗10g,谷芽、麥芽各30g,
炙甘草10g。
2005年7月8日復(fù)診。自訴藥后神振,畏寒肢麻好轉(zhuǎn),心悸、下肢腫脹減輕,耳鳴已除,食欲增進(jìn)。仍頸項(xiàng)強(qiáng)直疼痛,轉(zhuǎn)動(dòng)不靈,不能平臥,口干喜飲,舌脈如前。上方去甘草,加熟附子先煎6g;颊咭陨戏竭B續(xù)服用3周后復(fù)診,面色轉(zhuǎn)調(diào),步伐輕快,自訴耳鳴、心悸、足腫等已消除,食欲正常,背冷明顯減輕,足底已有知覺,頸項(xiàng)疼痛已除,轉(zhuǎn)動(dòng)較前靈活,行走、起身、轉(zhuǎn)體等也有不同程度的改善,大便正常,但仍難以平臥。舌紅,脈沉細(xì)澀。原方附子加至10g,加
狗脊6g,川
石斛15g;颊咭陨戏綖橹鳎B續(xù)服用3月,除頸項(xiàng)轉(zhuǎn)動(dòng)不靈外,基本恢復(fù)正常,生活自理。
本例病案與前例有相似之處,但系頸椎腫瘤術(shù)后典型的因陽虛而導(dǎo)致的諸多不適,其中陽虛瘀阻、絡(luò)脈不和是病證的核心,所以在治療當(dāng)中始終以溫陽活血通脈為主,取得十分顯著的療效,尤其是在加用附子以后作用更為明顯。
3 溫陽助便———治療頑固性
便秘 女,54歲,2004年6月8日初診。患者患
結(jié)腸息肉伴潰瘍近20年,長期大便不暢,排解困難,每日解便需服用通便藥品或保健品,仍覺腹脹不適。在年初行腸部手術(shù)欲一勞永逸予以根治,未料手術(shù)后排便更為困難,無奈再行手術(shù)依然無效;颊邽榇吮陡型纯,出現(xiàn)一定的心理障礙,每日起床后步行半小時(shí),倒走半小時(shí),并配合倒立,按摩腹部以助大便;颊攥F(xiàn)面容焦慮,形體消瘦,面色發(fā)紅,言語急促,坐立不安,性情煩躁,夜寐不實(shí),食欲尚可,但不敢多食,噯氣頻作,神疲乏力。舌質(zhì)淡紅,體胖,苔白微膩,脈沉細(xì),右關(guān)、兩尺細(xì)弱。證屬氣虛陽虧,脾腎兩虛,膽郁腸滯。治宜益氣溫陽,補(bǔ)益脾腎,利膽導(dǎo)滯,調(diào)腸通便。處以:生黃芪、炙黃芪各30g,
木香10g,
黨參15g,制蒼術(shù)10g,川
厚樸15g,炒
枳實(shí)15g,
虎杖根15g,全當(dāng)歸15g,
大腹皮、子各15g,粉葛根30g,甜
蓯蓉15g,
牛蒡子15g,生
地黃10g,谷麥、麥芽各30g。
2004年6月16日復(fù)診。自訴藥后自覺腸蠕動(dòng)增加,腹脹減輕,噯氣好轉(zhuǎn),便意明顯,但排解仍艱,舌脈如前。上方黃芪加至各45g,虎杖18g,再加熟附子6g;颊咴谶B續(xù)服用上方3周后復(fù)診,自訴業(yè)已停服所有的其他通便品,能自行排便,腹脹噯氣已除,惟停藥后排便仍較為困難。因時(shí)常出差,遂以上方為基本方,加大熟附子的用量至10g,由藥店加工成水泛丸,連續(xù)服用半年,長年頑疾由此而愈。
本例病案由于長期的排便困難而服用各種通便品,既使其自身的腸蠕動(dòng)功能大大減退,又因藥物的副作用對機(jī)體造成一定的損傷和依賴,同時(shí)也給患者帶來了精神上的痛苦由此而產(chǎn)生心理負(fù)擔(dān)。治療的根本在于調(diào)節(jié)、恢復(fù)其自身的腸蠕動(dòng)功能。方中重用黃芪補(bǔ)氣以增加排便的動(dòng)力,用多味行氣、破氣藥以促使腸道的通暢,又以一些潤腸緩瀉的藥物既潤滑腸道又瀉下通便,三者合用則能調(diào)節(jié)腸的蠕動(dòng)而促使排便。附子在方中的作用可以概括為激發(fā)、推動(dòng)和增強(qiáng)效應(yīng)。附子本身并無通便作用,但由于其稟性純陽,藥性峻猛,走而不守,與其他藥物相配,能以其性能特點(diǎn)而激發(fā)、增強(qiáng)這些藥物的相應(yīng)功能,從而發(fā)揮治療效應(yīng)。在本方中其既能增強(qiáng)黃芪等藥的補(bǔ)氣作用,又能促進(jìn)和加強(qiáng)行氣藥的行竄之性,還能激發(fā)和增進(jìn)通便藥的功能。因此,在加用附子以后,患者的療效更為明顯?梢赃@樣認(rèn)為子本身雖無直接的通便作用,但卻能起到溫陽助便的效應(yīng)。
4 溫陽升津止渴———治療頑固性口渴
女,58歲,1998年7月15日初診;颊咦51歲絕經(jīng)以來,常覺口干喜飲,近3年來更為嚴(yán)重。
口渴索飲,日夜無度,飲不解渴,半夜常因口渴而起床飲水,幾乎手不離杯,由此而不敢外出,倍感痛苦。伴小便頻數(shù),夜尿尤多,尿色清長無味。曾先后檢測尿糖、血糖、腎功能等,排除
糖尿病,腎臟病變等,服用多種中西藥均無明顯改變,觀其前方多為益氣養(yǎng)陰生津類,自訴常有藥后
腹痛、便溏等現(xiàn)象的發(fā)生。刻診:形體肥胖,面色灰黯,時(shí)值盛夏,卻著春裝,仍感畏風(fēng),遠(yuǎn)離風(fēng)扇,手足不溫。自訴精神不振,嗜睡難寐,食欲不振,大便稀溏,日行1~2次。舌質(zhì)淡紅,體胖,邊有齒痕,苔白膩而滑,脈沉遲。證屬脾
腎陽虛,津液不化,治當(dāng)補(bǔ)益脾腎,溫陽升津止渴。處以:熟附子先煎9g,炙黃芪15g,
天花粉30g,南
沙參、
北沙參各15g,石斛15g,粉葛根30g,懷
山藥30g,
太子參15g,炒白術(shù)19g,
菟絲子15g,
枸杞子15g,
五味子10g,炒米仁30g,川桂枝9g,炒白芍12g,谷麥、麥芽各30g,炙甘草10g。
患者在服用上方第四帖后口干即有好轉(zhuǎn),在連續(xù)服用上方28劑后,口渴、多尿、神疲、畏寒等癥狀基本消除,且大便轉(zhuǎn)調(diào),食欲增進(jìn)。
本例病案主要表現(xiàn)為口渴多飲,飲不解渴,無疑與津液的多少、流動(dòng)的快慢、運(yùn)化的行滯等因素有關(guān)。但多數(shù)對口渴的治療往往從陰虛津虧著手而施以養(yǎng)陰生津止渴,少有從調(diào)節(jié)津液的運(yùn)行、流動(dòng)著手的。本例患者以前也曾應(yīng)用過較長時(shí)間的中藥,多為養(yǎng)陰生津之品,不但無效,反而出現(xiàn)腹痛
腹瀉等。因此,我們從陽氣與津液的生成、流動(dòng)和運(yùn)化的關(guān)系著手,認(rèn)為本例患者的根本不在于津液的不足,而是由于陽氣的虧虛所致。因?yàn)榧词褂凶銐虻慕蛞,但其流?dòng)和運(yùn)化必須依賴于陽氣的溫化和蒸騰。如果陽氣不足,溫化和蒸騰之力減退,從而使津液的流動(dòng)和運(yùn)化障礙,不能上承于舌面而導(dǎo)致口干的發(fā)生。這也是為什么只用養(yǎng)陰生津藥無效而又在口干的同時(shí)出現(xiàn)畏寒、便溏等虛寒癥狀的原因。所以方中敢用附子并不因?yàn)槠淠苌蛑箍剩膊患善錅責(zé)嶂,相反恰恰是取其溫(zé)嵝懈Z的特點(diǎn),既通過溫陽化氣以促進(jìn)體內(nèi)津液的流動(dòng)運(yùn)行,又因其溫?zé)岫呒ぐl(fā)推動(dòng)之性,在方中能促使益氣養(yǎng)陰生津之品發(fā)揮作用。