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中醫(yī)外科學:第五章 巖

巖是發(fā)生于體表的惡性腫物的統(tǒng)稱,為外科疾病中最兇險者。因其質(zhì)地堅硬,表面凹凸不平,形如巖石而得名。古代“癌”、“巖”、“巖”、“巖”等字義相同且通用:其臨床特點是:多發(fā)于中老年人,局部腫塊堅硬,高低不平,皮色不變,推之不移,潰爛后如翻花石榴子,色紫惡…

巖是發(fā)生于體表的惡性腫物的統(tǒng)稱,為外科疾病中最兇險者。因其質(zhì)地堅硬,表面凹凸不平,形如巖石而得名。古代“癌”、“巖”、“巖”、“巖”等字義相同且通用:其臨床特點是:多發(fā)于中老年人,局部腫塊堅硬,高低不平,皮色不變,推之不移,潰爛后如翻花石榴子,色紫惡臭,疼痛劇烈,難于治愈,預后不良,故有絕癥之稱。本章所討論的舌菌、繭唇、失榮、乳巖、腎巖是屬于外科范疇的巖病,屬西醫(yī)惡性腫瘤范疇。

關于本類疾病的記述,遠在隋唐以前的文獻就已出現(xiàn),如《肘后備急方》云:“若發(fā)腫至堅而有根者名曰石!薄缎∑贩健芬灿小鞍b結腫,堅如石,或如大核,色不變,或作石癰”等記載,不過多以“石癰”稱之。巖作為病名,始見于宋代文獻,如《仁齋直指附遺方論》云:“癌或上高下深,巖穴之狀,顆顆累贅,……毒根深藏,穿孔透里,男則多發(fā)于腹,女則多發(fā)于乳或項或肩或臂,外癥令人昏迷。”古代醫(yī)籍中,除少數(shù)稱本病為“癌”外,宋元以來,多以“巖”立名,如“乳巖”、“腎巖”、“舌巖”等。此外尚有不以“癌”、“巖”命名者,如“失榮”、“繭唇”、“石疽”等。總之,歷代醫(yī)家對本病有諸多的描述與論治,并積累了豐富的經(jīng)驗。

[病因病機]

腫瘤是一種全身性疾病,是全身性疾病的局部表現(xiàn)。其發(fā)病原因較復雜,但歸納起來不外內(nèi)因、外因兩個方面。外因為六yin之邪,內(nèi)因為正氣不足和七情刺激。由于致病因素的作用,導致機體陰陽失調(diào),臟腑功能障礙,經(jīng)絡阻塞,氣血運行失常,氣滯血瘀,痰payment-defi.com/job/凝毒聚等相互交結而造成腫瘤的發(fā)生。其常見病因病機如下:

一、情志郁結人的情志變化與內(nèi)臟有密切關系。七情所傷,情緒抑郁不暢,內(nèi)臟的氣機失于正常運行,氣滯日久,必有瘀血,氣滯血瘀長期蘊結不散,?芍饾u形成腫塊。

二、六yin之邪六yin之邪為四時不正之氣,乘虛內(nèi)侵,漸成氣血凝結,阻滯經(jīng)絡,影響內(nèi)臟的正常功能,邪濁與郁氣、積血相合為病,留積不散,久之結為巖腫。

三、臟腑功能失調(diào)臟腑功能失調(diào),正氣虛弱,邪氣留滯面致氣滯血瘀,痰凝毒聚,互相搏結而致巖腫。

四、飲食不節(jié)恣食辛辣厚味,脾胃受損,水濕不化,津液不布,濕蘊日久,久成濕毒,或兼受邪火熬灼,凝結成痰,痰濁積聚而為巖腫。

上述病因病機中,主要是正氣不足,即機體抗病力減低,加之邪毒侵襲,日積月累,導致腫瘤形成。

[檢查方法]

巖的早期發(fā)現(xiàn)與診斷極為重要,因為即使同一巖癥,早期與晚期的治療效果與預后截然不同。診斷的內(nèi)容包括有無巖腫,巖腫的范圍、程度,旨在擬定治療方案及估計預后。診斷的方法與步驟包括一般的病史與體檢、實驗室診斷、不同巖腫的特殊檢查方法(各種影像診斷方法及腫瘤標記的測定)等。但目前缺乏特異性強的早期診斷方法,臨床上發(fā)現(xiàn)的大多數(shù)巖癥已屬中晚期。所以,結合病史與體檢及各種檢查,特別是應用新的診斷技術的綜合診斷,是現(xiàn)階段行之有效的早期診斷方法。

一、病史詢問

其內(nèi)容與其他疾病并無根本的區(qū)別,但需注意年齡、病程、家族或遺傳史、癌前期病變或相關病史、個人史及現(xiàn)病史等,為巖腫的早期診斷提供一定的線索。

二、、體格檢查

(一)腫塊的檢查首先檢查腫瘤的部位,體表的腫塊捫診可初步明確其發(fā)生的部位是皮膚、肌肉、筋膜或骨骼等,腹部腫塊通過捫診則可初步確定源于何臟。注意腫瘤的性狀,包括形態(tài)、大小、表面溫度、血管分布、有無包膜、表面是否光滑以及腫瘤局部有無潰瘍、出血、炎癥等。了解腫瘤與周圍組織的關系,與皮膚有否粘連,與深部組織是否固定。另外,需捫清腫塊的硬度,巖腫大多較堅硬,而良性腫瘤質(zhì)地較軟。

(二)淋巴結的檢查仔細檢查區(qū)域淋巴結或轉(zhuǎn)移灶。如乳巖患者需檢查腋下和鎖骨上淋巴結,腎巖則需檢查腹股溝淋巴結。

(三)全身檢查除體檢是否為消耗性病容體質(zhì)外,應注意檢查全身3個淺淋巴結區(qū),即頸、腋、腹股溝淋巴結。腹部腫瘤者需檢查肝臟及進行肛門指檢。

三、病理檢查

包括細胞學與組織學兩部分,是目前確定腫瘤病理性質(zhì)直接而可靠的方法。

(一)臨床細胞學檢查包括脫落細胞檢查、粘膜細胞檢查以及細針穿刺涂片或超聲穿刺涂片檢查。針吸細胞檢查陽性診斷率高達85%一90%,故已在臨床廣泛采用。

(二)病理組織學檢查根據(jù)腫瘤所在部位、大小和性質(zhì)等,采用不同的取材方法。原則上凡能小手術完整切除者則行切除送檢,或者在手術中切除小塊組織作快速冰凍切片診斷。

其他,如內(nèi)窺鏡檢查、影像學檢查(包括X線、各種造影、超聲波、CT、磁共振、核素顯像等)、生化檢測以及免疫學檢查,對巖的診斷均有一定意義,臨床應根據(jù)病情選用。

[癌的分期]

為了合理制定治療方案,正確地評價治療效果,判斷預后,國際抗癌聯(lián)盟提出了TNM分期法,T為原發(fā)腫瘤,N為淋巴結,M為遠處轉(zhuǎn)移。不同的TNM的組合,定為腫瘤的1、:、3、4期。再根據(jù)腫塊程度在字母后標以0至4的數(shù)字,表示腫瘤發(fā)展程度。l代表小,4代表大,0為無。分期的首要條件為病理確診,需在治療前確定,爾后不能更改。在丁內(nèi)又分為:Tx,表示無法明確仲瘤的體積;T。表示未發(fā)現(xiàn)原發(fā)腫瘤;T1-4,表示腫瘤的體積分級。在N內(nèi)分為:N0,表示未發(fā)現(xiàn)區(qū)域性淋巴結;Nl—,,表示淋巴結的大小和受累范圍;Nr,表示區(qū)域淋巴結受累與否未能作出估計。在M內(nèi)分為:Mo,表示未發(fā)現(xiàn)遠處轉(zhuǎn)移;M1,表示有遠處轉(zhuǎn)移,M,,表示不能確定有無遠處轉(zhuǎn)移。顯然,按照TNM的不同情況,就可將某一腫瘤的分期確定下來。

[辨證論治]

一、一般原則

巖的辨證論治要求辨證與辨病相結合,盡可能運用現(xiàn)代科學的檢查方法,力求早期發(fā)現(xiàn)、早期診斷、早期治療,“三早”是提高癌腫療效的關鍵。而臨證時應首先處理好整體與局部統(tǒng)一的辨證關系,把握扶正與祛邪、標本緩急等治療原則。

(一)局部與整體局部與整體是對立統(tǒng)一的關系。局部病變的發(fā)展,可影響全身各系統(tǒng)的病理變化;而全身體質(zhì)虛弱,也能影響局部的治療效果。因此,在辨證論治時,既要清楚全身情況,又要觀察巖腫局部的病變。全身情況較好時,治療可側重于腫物的攻伐,使之消散或控制其發(fā)展;整體情況較差時,則側重于整體的調(diào)理,以增強體質(zhì),提高抗病能力,減輕疼痛,延長壽命。

(二)扶正與襪邪巖癥的治療概括地說有二:一是祛邪,多選用攻堅破積、活血化瘀、蟲類搜剔、清熱解毒等峻猛藥物,以達到消除巖腫的目的,但這類藥物可使人體正氣耗損、抗病力低下而使病情加重,故不可濫施玫伐;二是扶正,是應用補益藥物,以助正氣,提高機體抗病能力,以利于扶正祛邪而消除巖腫。一般來說,巖腫早期以祛邪為先,中期攻補兼施,晚期重在扶正。但究竟如何確定扶正與祛邪的主次,應根據(jù)患者具體情況而定。

(三)標本緩急一般情況下,巖癥應先治本,即以祛邪的方藥以縮小或消除巖腫。但在病程中出現(xiàn)一些如發(fā)熱、出血、疼痛等并發(fā)癥時,則當先治其標,待標癥緩解后,再治其本,以消除巖腫。即所謂“急則治標,緩則治本”。臨床上巖癥病人常出現(xiàn)標本錯綜復雜的情況,常須標本兼顧。

二、常用治法和藥物

(一)清熱解毒巖腫初起,正氣未虛,或巖腫出現(xiàn)化熱或潰爛等合并癥時,治宜清熱解毒。常用白花蛇舌草、半枝蓮半邊蓮、蒲公英、腫節(jié)風石上柏板藍根、山豆根、銀花黃芩、黃連、蚤休、蜀羊泉等。

(二)活血祛瘀巖腫的腫塊,為致病因素阻塞機體經(jīng)絡,局部氣血不暢,瘀毒相結而成。故癥見腫塊堅硬,痛有定處,舌有瘀斑,脈弦澀時,治宜活血祛瘀以消腫塊。常用三棱、莪術、仁、赤芍土鱉蟲、水蛭王不留行、石見穿急性子、乳香沒藥、紅花等。

(三)化痰散結痰既是病理產(chǎn)物,又是致病因素。其發(fā)病原因由于脾肺腎三臟失調(diào),水濕內(nèi)停,津液不布,凝結成痰。若癥見腫塊不痛不癢,癥瘕、積聚堅硬難消,舌苔白膩,脈滑時,治宜化痰散結,以消腫塊。常用南星、半夏、海藻昆布、牡蠣山慈菇、僵蠶、瓜蔞、白芥子、鱉甲夏枯草等。

(四)舒肝開郁情志不遂,憂思惱怒等七情所傷,導致肝氣郁結,氣滯血瘀而成腫塊。如有胸脅作痛,郁悶不舒,或乳房脹痛,月經(jīng)不調(diào),苔薄白,脈弦時,治宜舒肝開郁,以行氣活血散結、消腫止痛。常用橘葉、香附、枳殼、八月札、九香蟲、fo手、郁金柴胡、川楝子、青陳皮、綠萼梅、砂仁等。

(五)扶正補虛巖腫的形成與正氣先虛有密切關系,巖腫形成后也可以影響臟腑的正常功能,引起氣血虛虧,臟腑功能失調(diào),造成惡性循環(huán),故臨床見到陰、陽、氣、血不足之癥時,治宜扶正補虛,常用的扶正補虛法有健脾益氣、養(yǎng)血滋陰、養(yǎng)陰生津和溫補腎陽等。

其中,健脾益氣法主要用于食欲不振、倦怠乏力等氣虛脾胃運化失常者,常用藥物有太子參、黨參、黃芪、白術、茯苓、山藥等;養(yǎng)血滋陰法主要用于頭暈眼花、心悸氣短等陰血不足者,常用藥物有當歸熟地、黃精、白芍、阿膠、何首烏、龍眼肉、紅棗等;養(yǎng)陰生津法主要用于五心煩熱、潮熱口干等陰虛津傷者,常用藥物有玄參天花粉、熟地、石斛、生地麥冬、天冬、板、枸杞子、白芍、沙參、鱉甲、知母、首烏等;溫補腎陽法主要用于形寒肢冷、腰酸便溏等腎陽不足者,常用藥物有仙茅肉桂、補骨脂、yin羊藿、巴戟天、附子、鹿茸、菟絲子、蓯蓉等。

上述幾種治巖大法,是針對不同病機而確定的治療法則,以求達到治巖的目的。但大多數(shù)巖病情錯綜復雜,虛實相兼,臨床在辨證論治時,要全面掌握臨床資料,仔細分析病情,抓住本質(zhì),準確辨證,正確處理局部與整體、扶正與祛邪、標本緩急的辨證關系,靈活選用,不同的治法,才能取得較好的療效。

[結語]

巖是發(fā)生于體表的惡性腫物的統(tǒng)稱,因其質(zhì)地堅硬,表面凹凸不平,形如巖石而得名。

其臨床特點是:多發(fā)于中老年人,局部腫塊堅硬,高低不平,皮色不變,payment-defi.com/sanji/推之不移,潰爛后如翻花石榴子,色紫惡臭,疼痛劇烈,難于治愈。屬西醫(yī)惡性腫瘤范疇。巖的發(fā)病由于內(nèi)外致病因素的作用,使機體陰陽失調(diào),臟腑功能障礙,經(jīng)絡阻塞,氣滯血瘀,痰凝毒聚等相互交結而造成。巖的早期發(fā)現(xiàn)與診斷極為重要,故需結合病史與體檢及各種檢查進行綜合診斷。臨床治療時需掌握辨證論治的原則和清熱解毒、活血祛瘀、化痰散結、舒肝開郁、扶正補虛等常用大法以及常用藥物。

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