編者按：《傷寒雜病論》以六經(jīng)論傷寒,以臟腑論雜病,確立了辨證論治的診療體系，堪稱萬世方祖。但歷代醫(yī)家一直在探討該書所闡發(fā)的理論；特別是圍繞其防治急性溫熱病的病因、辨證、治療思想和選方用藥等問題的爭論十分激烈。本文從漢代瘟疫與自然疫源性傳染病立克次體病特點相符、《傷寒雜病論》中傷寒病特征符合立克次體病等方面論述了：漢代流行的傷寒可能就是立克次體病；而《傷寒論》是論述立克次體病的病理特征及臨床治療，《金匱要略》是介紹并發(fā)癥和后遺癥的治療。
《傷寒雜病論》是防治瘟疫的總結
東漢末年戰(zhàn)亂不斷，學術交流不便，難以總結全部外感疾病的理論。而且，《傷寒雜病論》的作者只有對某一疾病進行長期大量的病例觀察，才能有如此具體的經(jīng)驗。也只有當這些病例是同一病種時，不同患者才具有典型的相似癥狀和帶規(guī)律性的病程，進而總結出一套治療方案。
《素問·熱論》云：“今夫熱病者，皆傷寒之類也�！薄峨y經(jīng)》曰：“傷寒有五：有中風，有傷寒，有濕溫，有熱病，有溫病，其所苦各不相同�！眰袕V義與狹義之分，但《傷寒雜病論》中說：“余宗族素多，向余二百，建安紀元以來，猶未十稔，其死亡者三分有二，傷寒十居其七�！比绱烁咚劳雎实膫@系傳染病。
傳染病，古稱癘、疫、溫病，《釋名·釋天》云：“癘，歷也，病氣流行，中人如磨歷傷物也�！薄蹲髠鳌份d哀公元年“天有災癘”，《詩經(jīng)》載周幽王(公元前781年～公元前771年)時“天方薦瘥，喪亂弘多”，“曼天疾威，天篤降喪；瘼我饑饉，民卒流亡”。疫，《字林》：“病流行也。”疫從疒從役，役乃兵役、勞役，《周禮·地官》：“以起軍旅，以做田役”，故疫又稱役人病。《左傳》載僖公十六年，齊國征民夫筑鄫城時，發(fā)生了“役人病”，杜注：“役人遇癘氣”。
《墨子·兼愛》：“今歲有癘疫，萬民多有勤苦凍餓，轉(zhuǎn)死溝壑中者，既已眾矣�！惫糯駥W盛行，又將癘與鬼神聯(lián)系，《左傳》云：“癘，惡鬼也”；《釋名》曰：“疫，役也，言有鬼行役也�！睖�，古作溫，從“氵”從“囚”從“皿”，指發(fā)生于囚犯的流行性熱病，故有“牢溫、獄疫”之說。后改“囚”為“日”成“昷”，改“氵”為“疒”成“瘟”。溫，又作“殟”，《說文》：“殟，暴無知也”，指猝然失去知覺，即昏迷；徐鍇《系傳》云：“殟，屈頭而死之也”。故溫病是以發(fā)熱、昏迷為主癥的疾病。
因瘟疫多發(fā)生于下層民眾及囚犯，為貴族不喜，故改雅號為“傷寒”，《肘后救卒方》云：“傷寒、時行、瘟疫，三名同一種耳，而源本小異……診候相似，又貴勝雅言，總名傷寒。世俗因號為時行，道術符刻言五溫，亦復殊大歸終止，是共途也�！薄缎∑贩健吩唬骸霸苽�，是雅士之辭；云天行、瘟疫，是由田舍間號耳。”
理論的產(chǎn)生離不開特定的時代背景。據(jù)《后漢書》等記載，東漢末年（公元119年～219年)至少發(fā)生了10次以上大規(guī)模的瘟疫流行，其中建安年間至少4次：建安前期(公元196年～205年)、建安十三年(公元208年)、二十二年(公元217年)、二十四年(公元219年)，瘟疫造成了人口大量死亡。
面對這種局面，人們或“降志屈節(jié)，欽望巫祝”，或“持至貴之重器，委付凡醫(yī)，恣其所措”，結果死亡無數(shù)。這就迫使醫(yī)家重新思考疫病的病因病機，尋找有效的治療方法�！秱s病論》就是感往昔之淪喪，傷橫夭之莫救，勤求古訓，博采眾方，把寒冷氣候背景下的“卒然遭邪風之氣”所致的，初起表現(xiàn)為惡寒、發(fā)熱、頭痛、身痛的“非常之疾”即瘟疫稱為“傷寒”。
《素問·熱論》指出:“傷寒一日，巨陽受之……三陰三陽，五臟六腑皆受病，榮衛(wèi)不行，五臟不通，則死矣。其不兩感于寒者，七日巨陽病衰，頭痛少愈……十二日厥陰病衰，囊縱少腹微下，大氣皆去，病日已矣”�！秱撾s病論》秉承此說，以太陽病、少陽病、陽明病、太陰病、厥陰病、少陰病概括傷寒的病理變化，詳述治療后或失治、誤治后的病情變化，以臨床所見驗證《素問·熱論》。
同時，東漢末年戰(zhàn)爭不斷，交通不便，相互之間難以進行學術交流，而且科技落后，認識難以深入，也不足以為全部外感疾病的理論總結做好準備。因此，《傷寒雜病論》是作者防治瘟疫的經(jīng)驗總結，只有對某一疾病進行過長期大量的病例觀察，才能有如此具體經(jīng)驗。也只有當這些病例是同一病種時，不同患者才具有典型的相似癥狀和帶規(guī)律性的病程，才可能總結出一套切合臨床的治療方案。
誠然，同種疫病因患者體質(zhì)差異、感邪程度和宿疾及治療的當否等影響，對于不同患者而言，臨床表現(xiàn)必然會存在一定的差異，尤其是并發(fā)癥和后遺癥明顯不同，自然不可能完全用太陽、少陽、陽明、太陰、厥陰、少陰概括，正因為這樣，《傷寒雜病論》的條文缺乏嚴謹?shù)倪壿嬓��！秱摗�、《金匱要略》原本集合在一起，顯然是圍繞傷寒展開的，所言的雜病當是傷寒的并發(fā)癥或后遺癥，有些內(nèi)容屬于鑒別診斷。
漢代瘟疫與立克次體病相符
關于蜱、虱、蚤、螨（古稱射工)等為病，在古代文獻中有非常詳細的記載。這些認識當是通過大量病例觀察獲得的，提示漢末西晉時發(fā)生過射工病、溪溫的流行。而現(xiàn)代絕大多數(shù)人認為射工病、溪溫是立克次體病的斑疹傷寒。
從史料記載和醫(yī)學比較出發(fā)，漢代的瘟疫可能是立克次體病。立克次體病的傳染源主要是小哺乳動物（嚙齒類)和家畜，傳播媒介主要是節(jié)肢動物，如蜱、虱、蚤、螨等。
《后漢書》載：“獻帝初平四年(193年)六月，寒風如冬時”。漢末，戰(zhàn)爭和自然災害不斷，氣候異常寒冷，衛(wèi)生條件差，軍人和民眾長期處于緊張狀態(tài)而難以洗浴及更換衣服，極易生長虱，所謂“甲胄生蟣虱”、“窮長虱子”。虱大量生長導致漢代的瘟疫流行。曹操《蒿里行》稱瘟疫流行時，“鎧甲生蟣虱，萬姓以死亡�！�
漢晉時曾流行沙虱病�！稄V志》云：“沙虱色赤，大不過蟣”，“此蟲在水中，入人皮中，殺人。”葛洪《肘后方》云：“山水間多有沙虱，甚細略不可見，人入水浴及以水澡浴，此蟲在水中，著人身，及陰天雨行草中亦著人，便鉆入皮里……初得之皮上正赤，如小豆黍米粟粒，以手摩赤上，痛如刺。三日之后，令百節(jié)強，疼痛寒熱，赤上發(fā)瘡。此蟲漸入至骨，則殺人�！备鸷椤侗阕印吩唬骸吧呈�，水陸皆有，其新雨后及晨暮前，跋涉必著人，唯烈日草燥時，差希耳。其大如毛發(fā)之端，初著人，便入其皮里，其所在如芒刺之狀，小犯大痛……蟲鉆至骨，便周行走入身，其與射工相似，皆煞人。人行有此蟲之地，每還所住，輒以火炙燎令遍身，則此蟲墮地也�！� 顯然，這是通過大量的病例觀察獲得的，說明在葛洪之前的漢末發(fā)生過沙虱病的流行�，F(xiàn)代考證，沙虱病即立克次體病的恙蟲病。
此外，關于蜱、螨（古代所言的射工)等為病，在古代文獻中有非常詳細的記載。這些認識當是通過大量病例觀察獲得的，提示漢末西晉時發(fā)生過射工病、溪溫的流行�，F(xiàn)代絕大多數(shù)人認為射工病、溪溫是立克次體病的斑疹傷寒。
立克次體病的宿主主要是鼠、羊、犬、貓、鼬、猴、馬、鳥等�！稘h書·西域傳》記載，西域及北方的匈奴、羌人國，“民隨畜牧逐水草，有驢馬，多橐駝�！蔽鳚h時，漢武帝對匈奴發(fā)動軍事進攻，“匈奴聞漢軍來，使巫埋羊牛，于漢軍所出諸道及水源上，以詛漢軍”。漢軍接觸牛羊尸體或飲用牛羊尸體污染的水后發(fā)生了瘟疫。
《資治通鑒》載，東漢桓帝延熹五年三月，伐羌時，“軍中大疫，死者十之三四”。戰(zhàn)爭的勝利，使?jié)h人獲得了包括人、牛、羊在內(nèi)的大量戰(zhàn)利品，隨著這些宿主被帶回中原，為立克次體病在中原地區(qū)的傳播提供了條件。東漢末年，氣候急劇變化，異常寒冷，終于導致立克次體病大規(guī)模流行。有資料表明，匈奴各個部落曾多次發(fā)生瘟疫。后來，在漢王朝的打擊下，匈奴人勢力衰落，被迫向西遷徙，疫病也隨之向西蔓延，貫穿了整個亞歐大陸，公元2世紀后的中亞、南亞、阿拉伯半島、北非以及整個歐洲多次發(fā)生這種瘟疫。
傷寒特征符合立克次體病
患者感立克次體病邪后因正氣的強弱、體質(zhì)的寒熱、邪氣的輕重和宿疾等影響而出現(xiàn)不傳、或傳經(jīng)（順經(jīng)傳、隔經(jīng)傳、表里傳)、或直中、或合病并病、壞病等不同；故用藏腑經(jīng)絡病變概括則有太陽中風、太陽傷寒、太陽中濕、少陽中風、太陽痙病及中暍、合病之別。
立克次體病一年四季均可發(fā)生，少數(shù)有前驅(qū)癥狀，如發(fā)熱、疲乏、頭痛、頭暈、畏寒、惡心；絕大多數(shù)起病急劇，表現(xiàn)為急驟發(fā)熱、寒戰(zhàn)、頭痛、頭暈、背痛。此即《傷寒雜病論》的“太陽之為病，脈浮，頭項強痛而惡寒”，“太陽病，頭痛，發(fā)熱，身疼，腰痛，骨節(jié)疼痛，惡風，無汗而喘”。
立克次體病有流行性斑疹傷寒、地方性斑疹傷寒、恙蟲病、Q熱、戰(zhàn)壕熱等不同類型，臨床表現(xiàn)有一定差異。患者感邪后因正氣的強弱、體質(zhì)的寒熱、邪氣的輕重和宿疾等影響而出現(xiàn)不傳、或傳經(jīng)（順經(jīng)傳、隔經(jīng)傳、表里傳)、或直中、或合病并病、壞病等不同，故用藏腑經(jīng)絡病變概括則有太陽中風、太陽傷寒、太陽中濕、少陽中風、太陽痙病及中暍、合病之別：
“太陽病，或已發(fā)熱，或未發(fā)熱，必惡寒，體痛，嘔逆，脈陰陽俱緊者，名曰傷寒�！薄疤柌。l(fā)熱、汗出、惡風、脈緩者，名為中風。”“太陽病，發(fā)熱而渴，不惡寒者，為溫病。若發(fā)汗已，身灼熱者，名風溫�！薄瓣柮髦酗L，口苦、咽干、腹?jié)M、微喘、發(fā)熱、惡寒、脈浮而緊�！薄吧訇栔酗L，兩耳無所聞、目赤、胸中滿而煩者，不可吐下，吐下則悸而驚。”“太陽中暍，發(fā)熱惡寒，身重而疼痛，其脈弦細芤遲”；“太陽與陽明合病，喘而胸滿”；“太陽與少陽并病，頭項強痛，或眩冒，時如結胸，心下痞硬”；“三陽合病，腹?jié)M、身重，難以轉(zhuǎn)側(cè)，口不仁、面垢、譫語、遺尿”；“三陽合病，脈浮大，上關上，但欲眠睡，目合則汗”。
發(fā)熱是立克次體病的特征表現(xiàn)，體溫于發(fā)病后第2～4日達到高峰，可達39℃～40℃以上，表現(xiàn)為不惡寒而惡熱、高熱、煩渴、大汗、脈洪大或數(shù)，此即傷寒陽明病。《素問》云：傷寒“二日陽明受之”。《傷寒雜病論》曰：“陽明病外證……身熱，汗自出，不惡寒，反惡熱也�！�
立克次體病有明顯的全身毒血癥狀，如寒戰(zhàn)、持續(xù)劇烈頭痛、高度疲乏、失眠、周身肌肉疼痛、胃納減少、眼結膜及臉部充血，這些亦是傷寒的常見癥狀�！端貑枴吩疲簜岸贞柮魇苤涿}俠鼻絡于目，故身熱而鼻干，不得臥。”《傷寒雜病論》曰：“太陽病……四肢微急，難以屈伸者”；“太陽病，得之八九日，如瘧狀，發(fā)熱惡寒，熱多寒少……面色反有熱色者，未欲解也”；“陽明病，不能食”；傷寒“若太陽病證不罷者……設面色緣緣正赤者，陽氣怫郁在表”；“傷寒六七日，目中不了了，睛不和，無表里證，大便難，身微熱者，此為實也�！薄瓣柮鞑。婧仙唷�。
氣管炎、肺炎是立克次體病常見的并發(fā)癥，合并感染者可成為重癥肺炎，可有慢性支氣管炎、肺炎后遺癥，并可遷延成肺纖維化、肺氣腫，表現(xiàn)為咳嗽、胸痛、呼吸急促、咳血等。《傷寒雜病論》不僅認為傷寒“發(fā)熱而咳”，“咳有微喘”，“喘而胸滿”；而且認識到“熱在上焦者，因咳為肺痿……若口中辟辟燥，咳即胸中隱隱痛，脈反滑數(shù)，此為肺癰，咳唾膿血。脈數(shù)虛者為肺痿，數(shù)實者為肺癰……風舍于肺，其人則咳，口干喘滿，咽燥不渴，時唾濁沫，時時振寒�！薄吧蠚猓娓∧[，肩息，其脈浮大，不治”；“上氣，喘而躁者，屬肺脹”。
《諸病源候論》指出：“傷寒……瘥后而猶嗽者，是邪氣猶停在肺未盡也。寒之傷人，先客皮毛。皮毛肺之候，肺主氣，寒搏肺氣，入五臟六腑，故表里俱熱。熱退之后，肺尚未和，邪猶未盡，邪隨氣入肺，與肺氣相搏，故傷寒后猶病嗽也�！�
立克次體病常見神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，如頭痛、煩躁等，持續(xù)高熱的情形下，常出現(xiàn)譫妄、神志遲鈍，甚至出現(xiàn)昏迷、腦膜刺激征等�！秱s病論》認為傷寒可不得眠、煩躁、譫語、發(fā)狂、喜忘、獨語如見鬼狀、發(fā)則不識人，如云：“太陽病六七日……其人發(fā)狂”；“陽明病……胃中燥，大便必硬，硬則譫語”；“陽明病……若發(fā)汗則躁，心憒憒反譫語”；“陽明證，其人喜忘者，必有蓄血”。
立克次體病，尤其是斑疹傷寒還可導致腦缺血，表現(xiàn)為肢體麻木、肢體癱瘓、言語不利等，此即中風�！秱s病論》不僅有傷寒太陽中風之說，而且明確指出：“夫風之為病，當半身不遂，或但臂不遂者，此為痹。脈微而數(shù)，中風使然。寸口脈浮而緊，緊則為寒，浮則為虛，寒虛相搏，邪在皮膚。浮者血虛，絡脈空虛，賊邪不瀉，或左或右，邪氣反緩，正氣即急，正氣引邪，喎僻不遂。邪在于絡，肌膚不仁；邪在于經(jīng)，即重不勝；邪入于府，即不識人；邪入于藏，舌即難言，口吐誕�！�
立克次體病常損害消化系統(tǒng)，出現(xiàn)惡心、嘔吐、腹脹、便秘、胃脘痛、腹痛、黃疸、脾腫大、肝腫大，并發(fā)胃腸道出血、肝炎、腹膜炎。傷寒傳至陽明、太陰、少陰階段常見心下滿、嘔、噦、口不欲食、腹?jié)M、大便硬、心下痞、下利等�！秱s病論》云：“傷寒五六日中風，往來寒熱，胸脅苦滿、嘿嘿不欲飲食、心煩喜嘔，或胸中煩而不嘔，或渴，或腹中痛，或脅下痞硬”；“傷寒六七日……心下痛，按之石硬者”；“太陰當發(fā)身黃”；“傷寒瘀熱在里，身必黃”；“傷寒七八日，身黃如橘子色，小便不利，腹微滿者，身目為黃”；“太陽病不解，熱結膀胱，其人如狂，血自下”；心下即劍突下，脅下、劍突下的臟器是胃、肝、脾，按之硬和脅下痞硬是肝脾腫大的表現(xiàn)，黃疸是肝損害的表現(xiàn)。肝損害久治不愈則肝硬化，此即中醫(yī)積聚，《傷寒雜病論》論述了積聚、吐血、下血、嘔吐等的治療。
立克次體病可損害心血管，導致心律失常、休克，并發(fā)心肌炎、心內(nèi)膜炎、心力衰竭、心肌梗死。出現(xiàn)休克后由發(fā)熱、躁動轉(zhuǎn)為畏寒、倦怠。休克、心力衰竭屬中醫(yī)厥逆，感染性休克是熱厥，心力衰竭性休克屬少陰寒厥�！秱s病論》認為“傷寒六七日，脈微、手足厥冷、煩躁，灸厥陰。厥不還者，死”；“少陰之為病，脈微細，但欲寐，藏無結陽證，不往來寒熱，其人反靜”�！皞欢罩了奈迦肇收撸匕l(fā)熱；前熱者，后必厥。厥深者熱亦深，厥微者熱亦微�！薄皞�，厥五日，熱亦五日，設六日當復厥；不厥者自愈�！薄皞}微而厥，至七八日膚冷，其人躁，無暫安時者，此為臟厥�！薄皞}滑而厥者，里有熱�！毙募⊙�、心內(nèi)膜炎以心悸、胸悶胸痛心痛、短氣為主要表現(xiàn)，此即《傷寒雜病論》的胸痹心痛短氣病。
立克次體病，尤其是斑疹傷寒、恙蟲病主要是虱、蜱、螨、恙蟲等叮咬后發(fā)病，被叮咬處可出現(xiàn)皮疹、瘙癢，可并發(fā)感染，發(fā)生瘡瘍，產(chǎn)生焦痂、潰瘍，此即《傷寒雜病論》所言的瘡瘍。斑疹是斑疹傷寒、恙蟲病的重要臨床體征，常在發(fā)病后的第5～6日出現(xiàn)，持續(xù)5～7日。皮疹以胸、背、腹部為主，向四肢發(fā)展，此即《傷寒雜病論》的浸yin。皮疹可損害會陰、外生殖器、肛門、口腔，此即狐惑病�！秱s病論》云：“狐惑之為病，狀如傷寒，默默欲眠，目不得閉，臥起不安，蝕于喉為惑，蝕于明為狐，不欲飲食，惡聞食臭，其面目乍赤、乍黑、乍白。蝕于上部則聲喝（一作嘎)”�！吨T病源候論》云：“狐惑二病者，是喉、陰之為病也。初得狀如傷寒，或因傷寒而變成斯病�！�
斑疹期可出現(xiàn)神志遲鈍、譫妄、兩手抓空、大小便失禁、腹瀉、咽喉疼痛、吞咽困難等癥狀，此即傷寒陰陽毒病�！秱s病論》云：“陽毒之為病，面赤斑斑如錦紋，咽喉痛……陰毒之為病，面目青，身痛如被杖，咽喉痛；五日可治，七日不可治�！薄吨夂蠓健吩唬骸皞欢毡愠申柖尽碇匮惩�，煩悶不已，狂言或走，或見鬼神，或吐血下利，其脈浮大數(shù)，面赤斑斑如錦文，咽喉痛，唾膿血，五日可治，至七日不可治也……傷寒初病一二日便結成陰毒……身重背強，腹中絞痛，心下堅強，短氣不得息，嘔逆，唇青面黑，四肢厥冷，脈沉細緊數(shù)……五六日可治，至七日不可治”。
綜觀立克次體病的發(fā)生發(fā)展與《傷寒雜病論》所述極為相似，因此，可以認為漢代流行的傷寒可能是立克次體病�！秱摗肥钦撌隽⒖舜误w病的病理特征及臨床治療，《金匱要略》主要是介紹并發(fā)癥和后遺癥的治療。
|
