腹痛證治
腹痛證治重脈癥相參腹痛是癥狀。人們習(xí)慣上所稱的腹痛是指人體前面、肋骨以下，前陰以上軟處的疼痛。腹痛一證，包括病癥甚多，按現(xiàn)代醫(yī)學(xué)說，如見急性腹痛癥狀者，常有消化道潰瘍、
急性胰腺炎、
膽石癥、膽囊炎、肝膿瘍、胃炎、胃腸痙奄、蛔蟲、闌尾炎、機(jī)械性
腸梗阻、腎或
輸尿管結(jié)石、
傷寒病腸穿孑L等，婦科則尚有宮外孕破裂、卵巢囊腫扭轉(zhuǎn)、
痛經(jīng)、盆腔疾患等，至于慢性腹痛則尚有多種疾病。
何任教授認(rèn)為，腹痛之證，就中醫(yī)理論言之，有多種辨證之方法。
一是從經(jīng)絡(luò)言，人身背為陽，腹為陰。腹痛在中脘屬太陰；在小腹左右，屬厥陰；在臍腹正中屬少陰、沖任。
二是就性質(zhì)言，腹部猝痛(急性腹痛)籠統(tǒng)言之，應(yīng)區(qū)別熱痛、寒痛、寒熱交雜痛、血虛痛等。
三是就新久、虛實言，暴痛非熱，久痛非寒。虛痛喜按，實痛拒按。雖非絕對可據(jù)，只便大體區(qū)分。
尚有就氣血、臟腑而分者。
臨診則以上述各說對照合參。主要以其證象與脈候結(jié)合。何任教授在臨床上體會到，凡腹痛通常多見弦脈。弦脈夾見細(xì)小，大多見于猝痛。而見沉伏脈者，則腹痛多夾氣滯。誠然，辨別腹痛，主要還應(yīng)結(jié)合證情，及面色、舌色、唇色等細(xì)辨，然后投治，方可適應(yīng)。
腹痛醫(yī)案3則
案一：陳某，男，17歲，1972年8月12日初診。
臍腹部疼痛如絞，陣作已數(shù)日，痛甚，拒按，惡心，
嘔吐不出，痛止能進(jìn)飲食，汗多，口干，氣促，大便5日未下，舌紅，脈弦細(xì)。治予滋陰增液，方用：北
沙參30克，
玄參15克，
生地30克，
麥冬15克，
天花粉15克。2劑。
另：真
芝麻油90克，緩緩咽服(先服
麻油，再進(jìn)煎藥)。
上方服1劑而大便通下，腹痛解，諸癥均減，再l劑而痊愈，未再復(fù)發(fā)。
按本病人當(dāng)?shù)卦鴻z診，初給解痙攣藥，無效。乃診斷為腸梗阻，用抗生素及通便劑亦未效，而來何老處就診。
何
老視此病人主癥為腹痛，大
便秘結(jié)。發(fā)于夏月盛暑之時，則多屬
肺氣虛燥之故。暑燥既泄肺氣，汗多又傷津液。氣促，舌紅，肺氣不足以下降，津液不足以潤腸。此肺移燥于大腸，與東垣所謂“血中伏火”之通常便秘不同。故非一般硝、黃通下所宜，以沙參、麥冬、
花粉、玄參、
地黃以養(yǎng)肺增液。至于先服麻油者，乃考慮既是腸梗阻，以真凈麻油呷飲緩解，潤通其梗滯，果獲捷效。
案二：劉某，女，45歲，1989年3月24日初診。
腹痛已久，在左側(cè)為甚，多次陣作，絞痛不已。有時作嘔吐，面色不華，小便黃褐，苔白脈細(xì)弦。先予調(diào)達(dá)蠲解某醫(yī)院B超診為
腎結(jié)石，曾住院治療，服中藥
排石湯，未好轉(zhuǎn))，方用：
當(dāng)歸12克，
白芍15克，
白術(shù)12克，
茯苓克，
澤瀉9克，
川芎12克，
延胡9克，
金錢草18克，炙
甘草9克。5劑。
本方服5劑后，腹痛未再作。又自服5劑以期鞏固。是否有結(jié)石排出，無法了解清楚。
按此例婦女腹痛，并非婦科疾病。以腹絞痛為主癥。
《金匱要略》謂：“婦人懷妊，腹中療痛，當(dāng)歸
芍藥散主之�！�
“婦人腹中諸疾痛，
當(dāng)歸芍藥散主之。”病人腹痛已久，前醫(yī)單純用排石湯，未能見效。且面色不華，宜從調(diào)益氣血為主，用當(dāng)歸芍藥散，取其補(bǔ)血、健脾、緩急、止痛。并適當(dāng)加入蠲解排石之品，其癥乃解。
案三：宋某，女，38歲，1984年5月18日初診。
腹痛見于下腹恥骨部，時時牽及大腿側(cè)，月經(jīng)前后疼痛明顯。日輕夜重，不能久立，
帶下頻仍，黃白兼見，前陰脹墜牽及肛門，尿頻作痛，舌色黯，舌下脈紫，脈澀，宜逐瘀解痛(某婦女保健院檢診為盆腔瘀血綜合征)。方用：干
姜克，生
蒲黃12克，
五靈脂12克，當(dāng)歸12克，小茴3克，延胡9克，
沒藥3克，赤白芍各9克，川芎12克，
官桂克。7劑。
上方服7劑后，腹痛漸止，又續(xù)7劑，以后略予加減而至瘥解。
按某婦院西醫(yī)診為盆腔瘀血綜合征，所謂盆腔瘀血綜合征是以慢性盆腔疼痛為主，主要原于婦科疾病所致，如
子宮脫垂、子宮內(nèi)膜異位、慢性
盆腔炎等。此外，還可由胃腸道、泌尿道、神經(jīng)系統(tǒng)和骨科等疾患引起。盆腔瘀血綜合征是一種引起婦女腹部疼痛之常見病。其機(jī)理為盆腔靜脈慢性瘀血，主癥為慢性疼痛，極度疲勞和神經(jīng)衰弱。其輕而病史短者，較易治愈；重者則用冷凍、激光及手術(shù)等處理。根據(jù)脈癥，用少腹逐瘀血湯者，以本湯為活血止痛、祛瘀溫經(jīng)之佳方。主治少腹瘀血�；蛴心[塊而不痛，或有腹痛而無塊，少腹脹滿，經(jīng)血多紫色成塊，或1月二三行等瘀阻少腹、沖任失調(diào)等癥。用之治血瘀少腹，寒凝沖任而見效。
小兒腹痛
引起腹痛的原因很多，因此認(rèn)識和掌握廢痛的辨證施治很為重要。其分類頗感繁瑣，但總的必須審因論治，方能對癥下藥，求得療效。下面以常見的食積痛、蟲積痛、虛寒痛和絡(luò)密痛等四種情況分別敘述。
1．食積膻嘉<索問-痹論)：“飲食自倍，腸胃乃傷”。若小兒乳食不節(jié)，過食肥甘生冷，易致塞滯腸中，脾胃升降失調(diào)，運(yùn)化失職，氣滯不通，不通則痛。癥見舌苔厚膩．啼哭不安，腹痛拒按．便下不暢，或大便臭穢，有的口氣臭濁，亦可伴有
發(fā)熱。治法以消食導(dǎo)滯為主，佐以和中。選用
保和丸作為主方加減；如夾濕熱阻滯，
枳實導(dǎo)滯丸加減使用；寒濕者當(dāng)以
藿香正氣丸主之。積滯一清，其痛冉止。
2．蟲積照熹主要是由蛔蟲所弓I起�！卓茰�(zhǔn)繩>云：�；紫x之痛，口吐清水涎沫．或吐出蟲，痛不堪忍，其吐出之蟲或生或死，兒小者此病痛甚癥至危難，有兒大者面矗光白而兼黃色，肉食倍過，肢體消瘦，腹中時復(fù)作痛。。臨床可見繞臍而痛，乍發(fā)乍止，甚則腹內(nèi)結(jié)聚成團(tuán)，睡中酚齒，嗜食異物，面黃肌瘦．或有蟲斑等。治則當(dāng)以驅(qū)蟲為主，但須根據(jù)病情的輕重，體質(zhì)的強(qiáng)弱，采用先攻后補(bǔ)，或補(bǔ)中寓攻等法。如蟲積已有疳癥，則應(yīng)與疳癥互相參考。
一般驅(qū)蟲用
使君子、川
椒目、
烏梅、
檳榔、苦糠根皮等，需加生
大黃酸積通腸，使蟲體有出路。蛔蟲阻結(jié)引起腸梗阻麗不宜手術(shù)者，則可用
烏梅丸變法，加人
生大黃絞補(bǔ)沖人，以安蛔殺蟲驅(qū)下法并進(jìn)之，其效甚佳。待蛔蟲排出后，因蟲病已久而致耗損氣血，脾胃虛寒者，則須健脾益胃，調(diào)扶中氣，以收全功。
妊娠腹痛
的調(diào)治妊娠腹痛是妊娠病常見病證之一。后世不少醫(yī)著誤稱為“
胞阻”。查《金匱要略·婦人妊娠病脈證并治》共有三條經(jīng)文提到妊娠伴有腹痛之證候。第一條云：“妊人懷妊六七月，脈弦發(fā)熱，其胎愈脹，腹痛惡寒者，少腹如扇，所以然者，子臟開故也，當(dāng)以
附子溫其臟�！边@是下焦虛寒的一種妊娠腹痛。第二條云：“師日：婦人有漏下者；有半產(chǎn)因續(xù)下血都不絕者；有妊娠下血者。假令妊娠腹中痛，為胞阻，
膠艾湯主之�！边@條經(jīng)文主要提出幾種陰道下血的鑒別診斷：第一種是月經(jīng)病的漏下；第二種是小產(chǎn)后的下血不止；第三種是妊娠F血；第四種是妊娠下血而兼腹痛，屬于胎不安的范疇，其機(jī)理是胎脈阻滯所致，故稱為胞阻。最后一種用“假令”二字以引出下文，意即承上述三種陰道出血為前提而伴有腹中痛。胎動不安的凋治，首先要止血以安胎，故用膠艾湯為治。本條經(jīng)文，既作出鑒別診斷，最后落實到妊娠下血伴腹痛之胎動不安的治療。膠艾湯以
阿膠、
艾葉養(yǎng)血止血安胎，
四物湯補(bǔ)血益沖任，甘草和中緩?fù)础Ｔ剿�、酒臺煎，以便將各藥的有效成分溶解，合奏補(bǔ)血止血安胎之效。以方證病，可見“胞阻”是有陰道出血的，不單是妊娠腹痛，其理甚明。第三條經(jīng)文云：“婦人懷娠，腹中
痔痛，當(dāng)歸芍藥散主之。”這是單指妊娠腹痛而言，其主因是血虛脾虛而兼有濕邪阻礙之故。綜合三條經(jīng)文來看，第一條是指虛寒凝滯之妊娠腹痛；第二條著重鑒別診斷．并指出妊娠下血而兼腹痛的方藥治療；第三條指出血虛妊娠腹痛之方治�？梢姷诙䲢l經(jīng)文所言之“胞阻”，并非單純?nèi)焉锔雇匆裁饕印Ｆ浜蟆吨T病源候論·婦人妊娠病諸候》中有“妊娠腹痛候”和“妊娠小腹痛候”，均未稱之為“胞阻”。而于“妊娠漏胞候”中Ⅲ蛻：“亦名胞阻，漏血盡則人弊也”�？梢姟吨T病源候論》
仍認(rèn)為胞阻是有漏血的，而于單純?nèi)焉锔雇磪s不稱為胞阻，其定義與《金匱要略》文意相同。后世未有深究仲景之文理及治法，致誤把單純?nèi)焉锔雇捶Q為胞阻，有加以糾正的必要。
妊娠腹痛是指妊娠期出現(xiàn)小腹痛，并沒有陰道下血。但要與各種妊娠病而伴有腹痛者相鑒別：其一是胎動不安，即先兆
流產(chǎn)，主癥是陰道少量出血，伴有小腹墜痛，或腰酸，多見于早期或中期妊娠。妊娠腹痛多見于妊娠中、晚期，且無陰道流血。其二是墮胎小產(chǎn)，每有陣發(fā)性下腹痛，其痛逐漸加劇、加頻，陰道出血量較多，伴有血塊，并有胎塊排出，若胎塊排出不全者．出血時間比較長。其三是
異位妊娠，停經(jīng)后有一側(cè)少腹隱痛，至6—8周左右，突然下援劇痛。面色蒼白，汗出肢冷，陰道有少量流血，而體內(nèi)卻大量出血，腹部脹滿。脈沉細(xì)欲絕，呈
休克狀。其四為
胎盤早剝，均在妊娠晚期(28周后)發(fā)生，在劇烈腹痛的同時伴有陰道流血，其誘因常為外傷或腹部受撞擊。其五是妊娠合并盆腔炎．往往妊娠后即感腹痛，持續(xù)不斷，從早孕期直至晚期仍存在，與妊娠腹痛相類似，必要時可作B超檢查以助診斷，同時可了解其未孕前是否有盆腔炎病史。此外，還要與內(nèi)科之胃腸病或外科之闌尾炎等鑒別。
妊娠腹痛之原因以血虛氣滯者居多，其次則為下焦虛冷，以致胞脈阻滯或失養(yǎng)，尚未影響胎元。
l血虛氣滯證多發(fā)生于中晚期，此時胎體長大，一方面亟需血?dú)庾甜B(yǎng)；一方面胎體又會阻礙孕婦氣機(jī)升降�；颊叨酁樗黧w氣血不足，脾腎較虛。孕后血以養(yǎng)胎，氣以載胎，而血賴氣以運(yùn)行，血虛則胞脈失養(yǎng)。氣虛則胞脈運(yùn)行不暢，氣血阻滯．不通則痛。《張氏醫(yī)通·婦人門·胎前諸痛》
云：“腹痛，或發(fā)或止．名日胎痛，屬血少。”江之蘭的《醫(yī)津一筏》云：“虛痛雖有氣血寒熱之分，然皆主于氣郁，氣不滯則痛無由生，氣虛則氣行遲，遲則郁滯而痛。”說明此類證型之妊娠腹痛之機(jī)理為氣血郁滯。本病之臨床表現(xiàn)為腹部膨脹疼痛．叩之有聲響，捫之無硬塊(除胎兒以外)．無陰道流血。往往面色萎黃，或
心悸短氣，睡眠欠佳．大便不暢，舌淡苔白，脈沉細(xì)滑或兼弦。治宜養(yǎng)血健脾行氣止痛安胎，可用
當(dāng)歸芍藥散加減。
當(dāng)歸芍藥散(《金匱要略》)：當(dāng)歸9克，白芍18克，川芎9克，茯苓12克．白術(shù)12克，洋瀉15克。上6味，杵為散。每次服3克，酒和．日3服。
余曾以本方為主，治一典型之妊娠腹痛：康某，36歲，干部，原發(fā)不孕病史，經(jīng)中藥調(diào)治后妊娠，形體較胖，屬脾虛痰濕之體質(zhì)。孕至6個多月時，腹部脹痛明顯，入住某醫(yī)院，經(jīng)西醫(yī)藥調(diào)治一段時問未效，邀余會診。癥見腹部膨脹，叩之有音。自覺疲倦，納呆，舌淡苔白，脈沉細(xì)滑，乃血虛脾虛氣滯郁濕證，以當(dāng)歸芍藥散為主加味治療。處方：
當(dāng)歸9克，白芍15克，川芎9克，白術(shù)12克，茯苓15克，澤瀉12克，
砂仁3克(后下)，廣
木香5克(后下)，
桑寄生15克。水煎服，分2次飲下。服用3劑后，貌部脹痛大減，問有暖氣，噯氣后則舒。繼仍以當(dāng)歸芍藥散為主，加入藿香9克，fo手9克，
枳殼5克．桑寄生15克，再服3付，大便較暢，有矢氣，腹部脹痛全消。其后足月剖腹產(chǎn)一男嬰，嬰兒發(fā)育良好，隨訪兩歲多甚建。
2下焦虛冷證素體陽虛，寒從內(nèi)生，血為寒凝，不能溫運(yùn)胞脈以養(yǎng)胎，胞脈失養(yǎng)，因而腹部疼痛。自覺下腹有冷感，帶下清稀量多，面色蒼白，口淡納呆，四肢不溫。身體怕冷，疲乏無力，腰膝酸冷。舌淡紅，苔白潤，脈沉細(xì)緩滑。治宜溫經(jīng)散寒護(hù)胎。妊娠腹痛之由于下焦虛寒者，《金匱要略》提出，以附子溫其臟，原文未列出具體方藥。我認(rèn)為可選用《傷寒論》之附子湯。
余曾治一妊娠腹痛之屬于寒邪凝滯者：余某，32歲，郊區(qū)農(nóng)民，平素氣血俱虛，飲食受熱，不任寒涼，孕3、產(chǎn)、流產(chǎn)l，本次為第3孕，孕后惡阻不能食，常吐白沫，口淡，喜嚼成辣物品，身體贏弱，面色蒼黃，大便渣薄，孕至4個月以后，常覺下腹冷痛不適，噯吐清涎，帶下清稀，舌淡紅，苔白，脈細(xì)緩弦滑，診為下焦虛冷，師仲景附子湯意，用溫經(jīng)散寒之劑為治。處方：
補(bǔ)骨脂15克，
黨參克，茯苓2f克，炒白芍15克，
桂枝12克。
炙甘草6克。
煨姜9克，服5劑后，腹痛緩解，余癥亦漸除。后考慮其氣血俱虛，繼用圣愈湯加艾葉、砂仁以善其后。寒邪既去，氣血漸復(fù)，腹痛之癥未再發(fā)作，足月時順產(chǎn)一女嬰，母子平安。
妊娠腹痛與平素體質(zhì)有一定關(guān)系，亦與孕后不注意飲食有關(guān)。如過食生冷寒涼，足以致胞脈滯而發(fā)生下腹疼痛，尤其是平素脾腎虛弱或氣血不足者更宜注意。氣血得溫則行，遇寒則凝。氣血運(yùn)行不暢，致令胞脈阻滯、胞宮失養(yǎng)，因而腹痛。總之，妊娠腹痛以血虛氣滯為多見，風(fēng)寒內(nèi)阻也是原因之一。多發(fā)于妊娠的中晚期，那時胎體漸大，容易阻礙中下焦氣機(jī)之升降，因而誘發(fā)本病。至于有些婦女孕后稍感腹部不舒者，特別是初孕婦女，每有此種感覺，則不屬本病范疇，這種不適感，經(jīng)過一定時間適應(yīng)以后，多會消失。
痛 經(jīng)
婦女在行經(jīng)前后，或正值行經(jīng)期間，小腹及腰部疼痛，甚至劇痛難忍，并隨著月經(jīng)周期發(fā)作，稱為痛經(jīng)。痛經(jīng)可分為原發(fā)性和繼發(fā)性兩種。原發(fā)性痛經(jīng)又稱功能性痛經(jīng)，就是生殖器官無明顯器質(zhì)性病變，這類痛經(jīng)多見于未婚或未育婦女，大多數(shù)經(jīng)生育后痛經(jīng)緩解或消失；繼發(fā)性痛經(jīng)指生殖器官有器質(zhì)性病變，如
子宮內(nèi)膜異位癥、盆腔炎和子宮漿膜下肌瘤等引起的經(jīng)行腹痛，常發(fā)生在30～40歲左右、已婚或已育的婦女。但經(jīng)期僅感小腹輕微隱痛不舒，腰酸不適者，是經(jīng)期常有的生理現(xiàn)象，不作痛經(jīng)論。
痛經(jīng)一般都在月經(jīng)來潮前1～2天或月經(jīng)來潮后1～2天出現(xiàn)痙攣性小腹痛。當(dāng)經(jīng)血外流通暢后疼痛即消失。有一種叫膜樣痛經(jīng)的，一般在月經(jīng)來潮后第3～4天排出內(nèi)膜時腹痛劇烈，待一塊完整的內(nèi)膜排出后疼痛逐漸消失，這種疼痛嚴(yán)重時可放射至腰骶、外陰與肛門，有的腹痛可引向大腿內(nèi)側(cè)，出現(xiàn)陣發(fā)性絞痛，并伴有面色蒼白，出冷汗，手足發(fā)涼，惡心，嘔吐，甚至
暈厥。子宮內(nèi)膜異位癥的痛經(jīng)往往隨著年齡有逐漸加重的趨勢，腹痛可涉及直腸、腰骶部，一般從月經(jīng)開始即出現(xiàn)疼痛，一直持續(xù)到月經(jīng)期結(jié)束。經(jīng)量越多，腹痛越甚。
�。ㄒ�)常見病因引起痛經(jīng)的原因主要是經(jīng)血外流受阻，造成潴留，刺激子宮痙攣收縮。如子宮頸口或子宮頸管狹窄，子宮過度傾屈，都可使經(jīng)血流通不暢，造成經(jīng)血潴留，從而刺激子宮收縮而引起痛經(jīng)；如經(jīng)期受寒，洗冷水澡，或淋雨，或過食冷飲，或長期居住在陰濕寒冷的地方，都可導(dǎo)致寒邪凝滯，使經(jīng)血凝澀，運(yùn)行不暢，造成子宮收縮增強(qiáng)或痙攣性收縮引起痛經(jīng)；另外心情抑郁不暢，肝氣郁滯，氣血不能暢行，經(jīng)血排出困難而導(dǎo)致痛經(jīng)；還有
氣血虛弱，肝腎虧損，血�？仗摚訉m失于血液的滋養(yǎng)，也可引起痛經(jīng)。
�。ǘ�)辨治原則——求因為主，止痛為輔痛經(jīng)的治療目的以止痛為主，但蔡師主張辨證求因，不尚單純止痛。處方用藥強(qiáng)調(diào)”求因為主，止痛為輔“。痛經(jīng)多數(shù)是經(jīng)血排出困難，瘀滯不暢，引起疼痛，治法以通為主，藥用：當(dāng)歸9克、川芎4.5克、
牛膝9克、
香附9克、
元胡9克、
丹參9克、
紅花4.5克、白芍9克，為基本方。
如瘀滯較甚，加沒藥4.5克、
失笑散12克；對于膜樣痛經(jīng)，一般腹痛較劇，上方用
川牛膝或
土牛膝，加
花蕊石15克、沒藥6克、失笑散15克，另加
桂心2.5克、
桃仁9克，使所下整塊內(nèi)膜分碎，對祛除疼痛，有一定效果；子宮內(nèi)膜異位癥腹部進(jìn)行性劇痛，甚至難以忍受者，在膜樣
痛經(jīng)方中去花蕊石，加
血竭3克、
蘇木9克，大多能達(dá)到止痛目的。一般痛經(jīng)用藥后瘀下即痛減，惟子宮內(nèi)膜異位癥部分病例常兼經(jīng)血過多如注，且愈多愈痛。緣該癥宿瘀內(nèi)結(jié)，隨化隨下，經(jīng)血雖多，瘀仍未清，故腹痛不減。治療原則仍以化瘀為主，不能因下血過多而采用固澀法，否則下血更多，腹痛更劇。可宗基本方去川芎、紅花，加血竭3克、花蕊石15克、生蒲黃30克、震靈丹12克，緩下血過多并止痛，必要時可加
三七末2克吞服。因氣滯血瘀的痛經(jīng)，臨床上脹痛較甚，原方可加
乳香4.5克、
烏藥9克、蘇木9克、
金鈴子9克；寒凝瘀滯者，往往形寒畏冷，小腹冷痛，或伴有便溏，甚則泛惡，原方去香附，加木香3克、
小茴香3克、淡
吳茱萸.5克、
肉桂3克、煨姜二片，也可用
炮姜3克，效果較顯。另如炎癥引起腹痛，用當(dāng)歸9克、川芎4.5克、
赤芍克、牛膝9克、桂枝2.5克、
丹皮9克、敗
醬草30克、
柴胡梢4.5克、元胡9克、制香附9克、紅藤30克、生甘草克，行血清熱止痛。至于稟體不足，氣虛無力推動血行而經(jīng)行腹痛者，當(dāng)以
八珍湯為主，加香附9克，補(bǔ)氣養(yǎng)血。香附有理氣調(diào)經(jīng)并止痛作用，配八珍湯效果更顯。成藥
烏雞白鳳.丸亦可采用。
一般痛經(jīng)的服藥時間，應(yīng)在行經(jīng)前三天即開始服用，特別是疼痛劇烈的膜樣痛經(jīng)，及子宮內(nèi)膜異位癥等，否則較難取得預(yù)期結(jié)果。虛性痛經(jīng)平時可常服
八珍丸，或
烏雞白鳳丸，經(jīng)行時再改服湯劑。因體虛不足，臨時服藥，不可能立即奏功，故須經(jīng)常調(diào)養(yǎng)，方能見效。
