文章有幾年了 有需要的人還是可以看看 張錫純的從龍湯頗好用
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從龍法名家案析
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小青龍湯藥后諸證治療方法探討
安丙辰 張德勇 國萬春
提要 經(jīng)方
小青龍湯主治寒飲咳喘，為辛溫峻劑，服用以后容 易產(chǎn)生變證 ，對于小青龍湯藥后諸證的治療方法，統(tǒng)稱之為從龍法。本法名家論述頗多，現(xiàn)舉4位 大家病案4則分析其治療方法，可知治療小青龍湯藥后諸證應(yīng)辨證論治。余邪為患可用張仲 景 之
姜辛劑或張錫純之從龍湯祛其痰邪；正氣不足則用張錫純之“補藥”和劉渡舟之“
人參養(yǎng) 榮湯”益其正氣；若兩者交互為患則用葉天士之早服壯水源之劑，晚服
威喜丸，使邪退正復(fù) ，而病解。
關(guān)鍵詞 小青龍湯；辛溫峻劑；從龍法；藥后諸證
“小青龍湯是張仲景治療寒飲咳喘的一張名方”［1］“療效卓著， 屢用屢效。但 此方辛溫峻猛，能伐陰動陽，下拔腎根，用藥必須中病即止”［1］。若用之不當(dāng)， 會產(chǎn)生多種變證，應(yīng)當(dāng)加以注意。
小青龍湯在《金匱要略》中用于治療寒飲咳喘的實證，所以藥物組成以辛散溫化為主。但臨 床常見之寒飲咳喘證多見于哮喘、慢支和慢性肺心病的急性發(fā)作期，多是實中挾虛之證，所 以應(yīng)用小青龍湯后，負(fù)作用更為明顯，使病情更趨復(fù)雜。對此不少醫(yī)家都有所論述，其中最 為突出者，當(dāng)推近代名醫(yī)張錫純，其自擬從龍湯，以治療小青龍湯藥后之證。在此，筆者仿 張錫純之義，將臨床上用于治療小青龍湯藥后諸證的方法稱為從龍法�，F(xiàn)摘錄4位名家(張仲 景、葉天士、張錫純、劉渡舟)的小青龍湯醫(yī)案4則，分析其從龍法，分別介紹如下。
1 張仲景之從龍法
醫(yī)圣張仲景不僅創(chuàng)立了小青龍湯，而且對于小青龍湯藥后變證的認(rèn)識也極其深刻。其在《金 匱要略。痰飲
咳嗽病脈證并治》中，采取病案的形式詳細(xì)論述了體虛支飲咳嗽服用小青龍湯 后的變化及其相應(yīng)的治療方法。原文如下：“青龍湯下已，多唾口燥，寸脈沉，尺脈微，手足厥逆，氣從少腹上沖胸咽，手足痹，其面 翕然如醉狀，因復(fù)下流陰股，小便難，時復(fù)冒者，與
茯苓桂枝五味
甘草湯，治其氣沖。沖氣 即低而反更咳、胸滿者，用桂苓五味甘草湯去桂加
干姜細(xì)辛，以治其咳滿。咳滿即止，而更 復(fù)渴，沖氣復(fù)發(fā)者，以細(xì)辛、干姜為熱藥也。服之當(dāng)遂渴，而渴反止者，為支飲也。支飲者 法當(dāng)冒，冒者必嘔，嘔者復(fù)內(nèi)
半夏以去其水。水去嘔止，其人形腫者，加
杏仁主之。其證應(yīng) 內(nèi)
麻黃，以其人遂痹，故不內(nèi)之。若逆而內(nèi)之者，必厥，所以然者，以其人血虛，麻黃發(fā)其 陽故也。若面熱如醉，此為
胃熱上沖熏其面，加
大黃以利之。”［2］
釋義：其人下焦陽虛，支飲上盛，是一種下虛上實之證，這種病情，雖寒飲在上，但不能僅 用溫散之劑，必須兼顧下焦。方為虛實兩全之策。服小青龍湯后，固然寒飲得以暫解，但沖 脈之氣亦隨之而上逆，當(dāng)此之時，宜急予斂氣平?jīng)_之劑。服桂苓五味甘草湯后，沖氣已平而 支飲又作，出現(xiàn)了咳滿，所以用苓甘五味姜辛湯治療支飲復(fù)發(fā)。服藥后咳滿已止，干姜、細(xì) 辛的功效已發(fā)揮出來，病情好轉(zhuǎn)。但也有服藥后見口渴、沖氣復(fù)發(fā)的情況，是因為姜、辛， 溫?zé)�，轉(zhuǎn)從燥化，動其沖氣所致，此種變化自當(dāng)用苓桂味甘湯以治之。另一種變化是由于飲 邪上逆，而非下焦沖氣，所以出現(xiàn)
嘔吐的癥狀，應(yīng)加半夏以去水止嘔，服藥后水去嘔止是里 氣轉(zhuǎn)和的表現(xiàn)，但表氣未宣，故其人尚見形腫，可于前方中加杏仁一味繼續(xù)清除余邪，兼 以宣利肺氣，氣化則飲消，形腫亦隨減。單就形腫一證而言，本應(yīng)加麻黃發(fā)汗消腫，但麻黃 耗傷陽氣，會產(chǎn)生厥逆的變化，所以不能加入。如果水飲挾熱，則應(yīng)在溫化蠲飲方中加大黃 一味，苦寒泄熱。
《金匱要略》本段內(nèi)容論述了小青龍湯藥后所出現(xiàn)的5種變化：
沖氣上逆，支飲復(fù)作，飲氣 上逆，水去形腫，水飲挾熱以及相應(yīng)的從龍法，提示我們在治療小青龍湯藥后諸證時要辨 證論治，支飲未解，必用干姜、細(xì)辛等溫?zé)崴幬�，而支飲已解，則用苓桂劑加減以適應(yīng)病情 的變化。
2 葉天士之從龍法
一代宗師葉天士畢生著述較少，但在其遺留的大量醫(yī)案中對從龍法的論述也相當(dāng)精辟�！度~ 天士醫(yī)案大全。臨證指南醫(yī)案》之卷四，喘門、腎氣不納候，徐氏醫(yī)案如此論述：
“色痿腠疏，陽虛體質(zhì)。平昔喜進(jìn)膏梁，……厚味凝聚蒸痰，……醫(yī)用
皂莢搜攢，肺傷氣泄 ，噴嚏不已，而沉錮膠濁，仍處胸背募俞之間。……獨小青龍湯，徹飲以就太陽，初服喘緩 ，得宣通之義。夫太陽但開，所欠溫補陽明一段功夫，不得其闔，暫開復(fù)痹矣。且喘病之因 ，在肺為實，在腎為虛。此病細(xì)診色脈，是上實下虛，以致
耳聾鳴響。治下之法，壯水源以 熄內(nèi)風(fēng)為主，而胸次清陽少旋，濁痰阻氣防食，于臥時繼以清肅上中二焦，小劑常守，調(diào)理 百日圖功。至于接應(yīng)事務(wù)，自宜節(jié)省，勿在藥理中也。
熟地砂仁制、
萸肉、
龜甲心、
阿膠、
牛膝、茯苓、
遠(yuǎn)志、五味、
磁石、
秋石 蜜丸，早服。臥時另服威喜丸(茯苓、
豬苓、
黃蠟)，
竹瀝、姜汁泛丸�！保�3］
釋義：病人素體陽虛，平素喜進(jìn)膏梁，日久脾胃失運而釀生痰濕，醫(yī)誤治以皂莢等峻劑，使 肺氣更傷，肌體氣化功能更差，痰飲復(fù)聚而為患，當(dāng)此之時應(yīng)當(dāng)用小青龍湯開太陽之表，然 后再培補陽明，取氣化則飲消之義，使本病暫時緩解。病情緩解后應(yīng)當(dāng)根據(jù)喘病上實下虛的 病機(jī)，采用早晨服壯水源以消內(nèi)風(fēng)之劑，臥時服清肅上中二焦之威喜丸的治療方法。
葉天士之從龍法，分時服用不同功效的藥物，值得我們臨證時仔細(xì)體會，早晨陽氣方盛，痰 飲為陰邪，不易為患，所以壯水源以熄內(nèi)風(fēng)。至晚陽氣歸藏，痰飲之邪易泛而成災(zāi)，所以清 肅上中二焦，使痰飲去而正安，早晚異服，相輔相成，正復(fù)邪退而病解。
3 張錫純之從龍法
近代名醫(yī)張錫純對小青龍湯的應(yīng)用可謂是出神入化，小青龍湯的加減變化不僅增強了小青龍 湯的功效，而且有效地防止了小青龍湯伐陰動陽的弊端，并且自擬從龍湯，用于“治外感痰 喘，服小青龍湯，病未痊愈或愈而復(fù)發(fā)者”。［4］
從龍湯組成為：“
龍骨(不用煅)一兩搗，
牡蠣(不用煅)一兩搗，生杭芍五錢，清半夏三錢，
蘇子(炒搗)四錢，
牛蒡子(炒搗)四錢。熱者，酌加生
石膏數(shù)錢至一兩�！�
方后釋龍骨、牡蠣合用“為治痰之神品”。可見本方張錫純是為祛痰而設(shè)，是用來治療小青 龍湯藥后余邪未盡之劑，所以張錫純“凡遇此等證，服小青龍湯一、二劑即愈者，繼服從龍 湯一劑，必不再發(fā)。未痊愈者，服從龍湯一劑或兩劑，必然痊愈”［4］。
張錫純之從龍法除從龍湯外，還有其他案證，如在“遇凡脈虛者，必預(yù)購補藥以備不時之需 ”的原則指導(dǎo)下揖一病案，進(jìn)一步說明了從龍法�！霸我慧�，年六十三，于仲冬得
傷寒證 ，痰喘甚劇，其脈浮而弱，不任循按。問其平素，言有勞病，冬日恒發(fā)咳嗽。愚再三躊躇， 勉強治以小青龍湯，去麻黃加杏仁、生石膏。為其脈弱，俾預(yù)購補藥數(shù)種備用，服藥喘稍愈 。再診其脈微弱益甚，愚遂用龍骨、牡蠣(皆不用煅)、野臺參、生杭芍、
山萸肉(去凈核)為 方，……急將藥飲下，氣息遂可接續(xù)。愚將旋里，囑再服藥數(shù)劑，以善其后。隔三日復(fù)來迎 愚，言病又反復(fù)。愚至，見其喘促異常，其脈尺部無根，寸部有熱。急用酸
石榴一個，連皮 搗爛，煮湯，調(diào)白砂糖多半兩，服之喘愈大半。又用所服原方去萸肉，仍加
酸石榴一個，與 藥同煎好，再兌生梨自然汁半茶盅，服之喘遂大愈。蓋石榴與萸肉，同系酸斂之品，而一則 性溫、一則性涼，此時脈象有火，故以酸石榴易萸肉，而又加生梨汁之甘寒，所以服之能效 也。”［5］
本病案記述了脈虛病人服小青龍湯后兩種變證的治療，病人服小青龍湯后出現(xiàn)了寒與熱兩種 變 化而在治療時則重點分析了萸肉與酸石榴應(yīng)用的區(qū)別，提示我們在從龍法的應(yīng)用時要注意辨 證論治，見微而知著，隨病情變化而調(diào)整治療方案。
4 劉渡舟之從龍法
現(xiàn)代名醫(yī)劉渡舟，善用經(jīng)方。其在《經(jīng)方臨證指南。小青龍湯證》中記載了一則過服小青龍 湯救逆案�！澳衬校伎却刀�，不能平臥，……證屬寒飲射肺。投以小青龍湯原方兩劑。 ……第二年春見其色皓白不澤，身體羸弱，自云服藥頗有療效，……按原方又繼續(xù)服用， 第 十二劑后，發(fā)生頭暈，
心悸，夜難成眠等證。……這是過服小青龍湯，發(fā)散太過，拔動腎根 ，傷陰動血發(fā)生的變證。乃用
人參養(yǎng)榮湯加龍骨、牡蠣等藥，連服數(shù)十劑后，體力才逐漸得 以恢復(fù)�！保�1］
本案之從龍法所治之證純屬小青龍湯發(fā)散太過傷正所致，痰飲之邪盡祛，而正氣亦傷，所以 用人參養(yǎng)榮湯加減大補氣血以扶正，發(fā)前賢之未發(fā)，使我們對從龍法的認(rèn)識更進(jìn)一步。
結(jié)語
小青龍湯為辛溫峻劑是治療寒飲咳喘的經(jīng)典方，療效卓著。但用之不當(dāng)，可出現(xiàn)變證。在使 用時要求辨證準(zhǔn)確，劑量適宜，中病即止。在藥后諸證的治療方面，上述4家的從龍法很值 得我們借鑒和學(xué)習(xí)。
第1：小青龍湯藥后傷正證 本證多見于久服或素體虛弱之人，小青龍湯發(fā) 散太過，邪退而正 亦傷，所以治療上以補益正氣為主，臨床上根據(jù)陰陽氣血之不同可分別參考張仲景之苓桂劑 以助陽，葉天士之“壯水源以消內(nèi)風(fēng)劑”以滋陰，和其“溫補陽明”法以益氣，張錫純之“ 預(yù)購補藥”以斂補陽氣，劉渡舟之“人參養(yǎng)榮湯”以大補元氣。
第2：小青龍湯藥后邪盛正虛證 對于本證，邪盛應(yīng)當(dāng)祛邪，正虛應(yīng)當(dāng)扶正 ，兩者 兼見則扶正祛邪兼顧，葉天士分時服用不同功效的方劑，虛實兼顧，值得我們認(rèn)真學(xué)習(xí)。
第3：小青龍湯藥后余邪未盡證 從嚴(yán)格意義上講本證不屬于小青龍湯變證 ，但因小青龍湯 為辛峻劑，不可盡服正所謂“大毒治病，十去其六”(《素問》)，痰飲之邪未能盡除，繼續(xù) 為患，所以在臨床上也應(yīng)當(dāng)重視。治療時仍需用性質(zhì)較溫和之劑以散其余邪，張仲景之干姜 ，細(xì)辛法，葉天士之威喜丸法，張錫純之從龍湯都可供借鑒。
另外，張錫純在介紹門人使用小青龍湯經(jīng)驗時介紹了對小青龍湯進(jìn)行加減，使其在發(fā)散的同 時，扶助正氣，不僅能緩和小青龍湯的峻烈之性，以防傷正，而且還可以提高療效，并贊之 曰：“較愚之用補藥于小青龍湯后者，可謂青出于藍(lán)矣。”［5］由此可見我們在臨 床上不僅要能正確認(rèn)識處理小青龍湯藥后之證，而且還應(yīng)當(dāng)具有前瞻性，在應(yīng)用小青龍湯時 適當(dāng)配伍，增強其療效的同時，盡可能的減少其負(fù)作用，這可謂是對從龍法的延伸，值得我 們認(rèn)真學(xué)習(xí)和探索。
安丙辰（河北省容城縣中醫(yī)院 容城071700)
張德勇（河北省容城縣中醫(yī)院 容城071700)
國萬春（河北省容城縣中醫(yī)院 容城071700)
參考文獻(xiàn)
［1］劉渡舟.經(jīng)方臨 證指南［M］.天津：天津科學(xué)技術(shù)出版社，1993：22～24
［2］李克光.金匱要略講義［M］.上海：上�？茖W(xué)技術(shù)出版社，1985：144～147
［3］潘華信.葉天士醫(yī)案大全［M］.上海：
上海中醫(yī)藥大學(xué)出版社，19 94：2 16～217
［4］張錫純.醫(yī)學(xué)衷中參西錄(上)［M］.石家 莊： 河北科技出版社，1985：211～212
［5］張錫純.醫(yī)學(xué)衷 中參西錄(上)［M］.石家莊：河北科技出版社，1985：207～208
－－－－－－－－－－－實實在在的文章。小青龍藥后變證有時是難免的，當(dāng)病機(jī)復(fù)雜、虛實難以兼顧時不得不分步走，此時醫(yī)者于處方之始即當(dāng)預(yù)設(shè)后續(xù)之策，謹(jǐn)記“中病即止”。
－－－－－－－－－－－確實是一篇很好的文章！謝謝！
