醫(yī)師交流:黃芪重劑應用探討【轉(zhuǎn)帖】

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黃芪重劑應用探討
仝小林 中國中醫(yī)科學院廣安門醫(yī)院
●經(jīng)過適當配伍，黃芪可廣泛用于各種虛證及虛實夾雜諸證，具有益氣升提、補氣活血、收口斂瘡之功，不論是內(nèi)科、外科或婦兒等科疾病，都可發(fā)揮較好的作用。
●黃芪是升陽之藥，輕用升壓，重用降壓。治療低血壓常用補中益氣湯，其中黃芪用量不超過15克；治療氣虛痰濁型高血壓，黃芪必用至30克以上。
應用廣泛
黃芪始載于《神農(nóng)本草經(jīng)》：味甘，微溫，主癰疽，久敗瘡，排膿止痛，大風癲疾，五痔鼠瘺，補虛，小兒百病。黃芪一直為臨床歷代醫(yī)家所推崇和重用。如《傷寒論》之黃芪桂枝五物湯，治療血痹之身體不仁�！度�因極一病證方論》之玉屑膏，黃芪、人參各等份為末吃，以鹽湯送下治療尿血并五淋砂石、疼痛不可忍受之證�！吨赜唶朗蠞�生方·癰疽療腫門》有排膿散方，謂治肺癰得吐膿后，宜以此藥排膿補肺，取綿黃芪(去蘆，生用)二兩�！短�平圣惠方》之黃芪粥，黃芪一兩，合粳米治療五痔下血不止�！稘�陰綱目》中當歸補血加蔥白湯，當歸二錢，黃芪一兩，蔥白10根，用于產(chǎn)后乳少或無乳。王清任之補陽還五湯，重用黃芪治療中風后之半身不遂；黃芪防風湯中，大劑量黃芪佐以少量防風治療脫肛等。張錫純創(chuàng)有黃芪膏、清金益氣湯治療虛勞，大劑量黃芪之生肌散補氣托毒治療瘡瘍，用升麻黃芪湯治療產(chǎn)后之轉(zhuǎn)胞。
現(xiàn)代名醫(yī)鄧鐵濤自擬強肌健力飲，以大劑量黃芪為主治療重癥肌無力，黃芪用至120克。朱良春用大劑量黃芪配地龍治療慢性腎炎，陸德銘用大劑量黃芪與女貞子治復發(fā)性口腔潰瘍，筆者治療偏枯、痿廢、血痹，黃芪一日用至500克。
黃芪善補胸中大氣，能顯著改善胸悶、氣短、乏力等宗氣不足癥狀，可用治療心功能不全、心肌炎或者心衰等。南京中醫(yī)藥大學的黃煌教授曾用黃芪桂枝五物湯合桂枝茯苓丸治療冠脈搭橋術(shù)后多發(fā)性肌炎病例，生黃芪用至80克，無不良反應。
黃芪是傳統(tǒng)瘡藥，有生肌作用，尤適用于“久敗瘡”。外科名家趙炳南有黃芪膏一方，用黃芪濃煎成膏，加入等量蜂蜜。然用量過大可致胸悶腹脹、食欲減退，并可出現(xiàn)頭昏潮熱等，尤其是肌肉堅緊、大便秘結(jié)者，少用或慎用；多汗而發(fā)熱、咽喉紅痛者，不宜使用。筆者遇到傷口久不愈合的病人，常用經(jīng)驗方“參歸杞湯，”用大劑量黃芪配伍黨參、當歸、枸杞等，并可加老母雞一起煎服。
筆者認為，經(jīng)過適當配伍，黃芪可廣泛用于各種虛證及虛實夾雜諸證，有益氣升提、補氣活血、收口斂瘡之功，不論是內(nèi)科、外科或婦兒等科疾病，都可發(fā)揮較好作用。
用量煎煮
黃芪是升陽之藥，是否能升高血壓呢？然而藥理證明，大劑量黃芪能降血壓。鄧鐵濤的經(jīng)驗是，黃芪輕用則升壓，重用則降壓。治療低血壓常用補中益氣湯，其中黃芪用量不超過15克；治療氣虛痰濁型高血壓，必用30克以上。但黃芪仍是益氣升陽之藥，在肝陽上亢或有內(nèi)熱之高血壓時，如用黃芪降壓就犯“實實之誡”了。張錫純曾對王清任之補陽還五湯作補充：“然王氏書中，未言脈象如何，若遇脈之虛而無力者，用其方原可見效。若其脈象實而有力，其人腦中多患充血，而復用黃芪之溫而升補者，以助其血愈上行，必至兇危立見�！闭\警戒之語。
對于臟器下垂者，又宜重用黃芪以升之。鄧鐵濤治療子宮脫垂，治以補中益氣湯加首烏，黃芪必須重用30克以上。曾治胃黏膜脫垂之患者，用四君子湯加黃芪30克，配枳殼3克作為反佐，一升一降，再診時已無胃痛�！吨胁菟幮箩t(yī)療法資料選編》載脫肛方，用黃芪4兩，防風3錢�！敖鹪�四大家”之一的李東垣認為，防風能制黃芪，黃芪得防風其功愈大，乃相畏而相使也，防風之分量不宜多用。
中醫(yī)理論認為，黃芪既能升陽舉陷，又能利尿；現(xiàn)代藥理證明，黃芪能增強心肌的收縮力，保護心肌細胞，擴張血管和冠狀動脈，降血壓。黃芪是一味能提高機體免疫力、增強細胞生理性代謝的雙向調(diào)節(jié)藥物，既能升高低血糖，又能降低高血糖。其不同調(diào)節(jié)作用主要通過不同的配伍和劑量實現(xiàn)。黃芪用量差異很大，輕者10～20克即可；若配伍桂枝、甘草等益氣升陽升壓，用量15～30克；補中益氣、降壓攝血，用量30～60克，甚至更大劑量，可補氣化瘀。
黃煌認為，張仲景用黃芪有3個劑量段：黃芪大量(5兩)治療水氣、黃汗、浮腫，中量(3兩)治療風痹、身體不仁，小量(一兩半)治療虛勞不足。臨床應用可據(jù)之適當變化。如治浮腫，量可達60～100克，治半身不遂、骨質(zhì)增生疼痛等，可用30～60克；用于上消化道潰瘍，可用15～30克。
南方醫(yī)科大學的鐘洪等認為，正盛邪實時黃芪用量偏少，正虛邪少時黃芪用量偏大。一般來說，黃芪用量5～10克能升陽舉陷，15～30克利尿作用顯著，但用至50～60克則尿量反減少。老年人氣虛不攝、夜尿或尿頻清長，則需用50～80克以益氣固攝。腦中風后遺弛緩性癱瘓，宜用30～50克。
黃芪治療痿證時，常用100～120克，最大用至500克，大補脾胃之元氣，使氣旺以促血行，祛瘀通絡而不傷正，用時可佐陳皮以防壅滯。
黃芪有生用和炙用之分。名醫(yī)焦樹德認為黃芪生用偏于走表，能固表止汗、托里排膿、斂瘡收口；炙用重在走里，能補中益氣，升提中焦清氣、補氣生血、利尿。黃芪皮功用同黃芪，但善于走表，偏于固表止汗及氣虛水腫。對于胸悶胃滿、表實邪旺、氣實多怒者勿用。
配伍應用
黃芪與不同的藥配伍時，劑量不同，功用各異。具體為：1.生黃芪與知母相配，按1：1的比例時功能益陰清熱，治療陰虛內(nèi)熱證；若按2：1或3：1時，重在補氣，變溫補為平補，用小劑量知母相配，制黃芪之偏溫，使其補而無溫燥太過之慮。2.與當歸相配，當用量比例為5：1時，可補氣生血，治療血虛證或氣血兩虛證。3.生黃芪配防風按1：1的比例使用，可走表扶正祛邪，按4：1的比例使用，則入里補氣升陽。4.與人參等分大劑量使用，可補肺腎、定喘嗽，治療肺腎兩虛之喘咳；而當黃芪量大時，可領(lǐng)人參出表，人參量大則領(lǐng)黃芪入里。5.生黃芪與甘草按6：1的比例配伍，大劑量作湯劑入藥，可補氣通淋；小劑量作散劑入藥，可安和五臟。6.黃芪與茯苓的比例為1：2時，治療氣虛水腫、小便不利效果較好。此時，黃芪用量不可過大，否則其升提之性可能會影響茯苓之滲利之功。7.黃芪與升麻相配，當劑量比約為5：1～3：1時，重在補中益氣；當比例為5：3時，升提力強，重在治上焦之虛。8.黃芪與桃仁、紅花、當歸尾、赤芍、川芎、地龍相配，其劑量達到全方的84％時，用治氣虛血瘀之中風半身不遂。
黃芪配生地黃，乃上海的夏翔教授的經(jīng)驗藥對。臨床見舌質(zhì)紅者，用甘溫之黃芪加生地黃配成藥對，以制約黃芪溫燥之藥性。生地黃具類激素樣作用，黃芪能提高及調(diào)節(jié)免疫功能，故二者配伍，能在治療與免疫密切相關(guān)的疑難雜病中發(fā)揮重要功效，可用于風濕熱、類風濕關(guān)節(jié)炎、干燥綜合征及系統(tǒng)性紅斑狼瘡等自身免疫性疾病。黃芪性溫，陰虛陽亢者忌用，生地黃甘寒，脾胃薄弱者慎服，二藥同施，則能揚長抑短。一般復發(fā)性口腔潰瘍，慢性炎癥如腎盂腎炎等，黃芪劑量大于生地黃；自身免疫性疾病、過敏性皮膚病等，大多生地黃劑量勝于黃芪。黃芪用量15～60克，生地黃劑量15～120克。
使用體征
黃煌認為，黃芪主治“汗出而腫”�；颊咂綍r汗出比較多，稍有體力活動，就容易出汗，或者皮膚比較濕潤。所謂“腫”，主要為全身性浮腫，以下肢為明顯。黃煌總結(jié)黃芪應用指證包括：
患者的體質(zhì)：面色黃白或黃紅隱隱，或黃暗，缺乏光澤。浮腫貌，肌肉松軟，腹壁軟弱無力，按之無抵抗感及痛脹感。他稱之為“黃芪腹”。平時易于出汗，畏風，遇冷風易于過敏，或鼻塞，或咳喘，或感冒。大便不成形，或先干后溏。易于浮腫，特別是足腫，手足易麻木。舌質(zhì)淡胖，舌苔潤。
中老年人應用黃芪的機會較多：缺乏運動，營養(yǎng)不良，疾病、衰老，均可導致肌肉松軟，腹部尤為明顯，并可伴有水腫等。這種人即《金匱要略》所謂“骨弱肌膚盛”的“尊容人”。中老年中這種體型尤為多見。
鄧鐵濤認為，舌淡有齒印，脈虛大或寸部弱，再參查有否其他氣虛之證，便可考慮使用。
延伸閱讀
醫(yī)案精選
體位性低血壓——補陽還五湯加味（張琪醫(yī)案)
呂某，男，63歲，1974年8月初診。反復發(fā)生暈厥一年余，經(jīng)檢查診斷為體位性低血壓，血壓直立位時90～100／50～60mmHg，臥位時220～230／120～130mmHg。伴頭暈眼花，甚則暈厥，兩腿軟，直立位時面色蒼白，冷汗出，脈濡；臥位時面色紅潤，舌苔干，脈洪大無倫。延余會診，按氣虛不能率血，營氣隨體位偏注論治，投以補陽還五湯：
黃芪150克，赤芍15克，川芎15克，歸尾15克，地龍15克，桃仁15克，紅花15克。
連服上方50余劑，病人血壓臥位、直立位皆在150～160／90～100mmHg之間，頭暈腿軟等亦隨之好轉(zhuǎn)。
重用黃芪治療胃下垂（病歷摘要)
白某，女，56歲。因反復胃脘疼痛30年，于2009年2月初診。有“胃下垂”病史30年，兼有淺表性胃炎。刻下癥見：胃脘及腹部發(fā)脹疼痛，遇冷及食涼后加重，時惡心，食少，饑餓時心悸，周身畏寒，乏力，易上火，牙齦腫痛，腰部酸痛，眠差多夢。小便頻，大便不成形，食油膩或遇冷后腹瀉。苔白略干，舌底瘀，脈沉偏弱。
中醫(yī)診斷：胃痛。中醫(yī)辨證：脾胃虛寒，中氣不足。治法：補中益氣，溫養(yǎng)脾胃。
處方：補中益氣湯加減：黃芪145克，紅參9克，枳實15克，炒白術(shù)30克，附子15克(先煎8小時)，生姜30克。
2009年3月二診：服上方7劑，惡心、腹痛減輕，仍畏寒氣短明顯，增附子至30克以除陳寒，增紅參以補益氣血。苔厚有濕，加茯苓30克健脾利濕。至6月八診時，已服以補中益氣湯為主之方劑百余劑。其間隨證調(diào)方，現(xiàn)腹痛畏寒已除，牙齦腫痛亦不見反復，小便調(diào)，大便略軟，苔黃厚，舌底瘀，脈沉細弦略數(shù)。仍以補中益氣湯為主，以全其功：黃芪90克，枳實15克，炒白術(shù)30克，紅參9克，升麻6克，柴胡6克，黃連3克，生姜18克。
胃痛之病，醫(yī)者多以理氣和胃之法治之，若見胃脹、牙齦腫痛之癥，更易辨為實熱證以清胃導滯之法治之。然患者患此病已30余年，且以“胃下垂”起病，現(xiàn)癥見畏寒，遇涼病重，其虛其寒可見一斑，而胃脹一癥，氣虛不行，亦能有此表現(xiàn)。牙齦腫痛，為李東垣所謂“陰火”是也，太陰有寒，迫陽明之氣上行，故致經(jīng)氣不利而腫。治宜補中益氣為主，用大劑量黃芪，提振脾胃之氣，脾胃氣旺，故氣行得暢，脹痛自除，又以附子逐其陳寒，加強除痛之力，亦可引陽明之火下行，故使虛陽不亢，病久緩圖，故使服藥時間長久，以斷其根。

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