某男,60歲。
初診日期:2009年7月13日。形體中等,臉色暗紅,精神狀態(tài)尚可。
現(xiàn)病史:2009年2月全身散布暗紅色丘疹,頂端可見粟粒膿皰,曾到皮研所求診,診為嗜酸性膿皰性
毛囊炎。
刻下:全身皮膚散在陳舊性疤痕,皮損表現(xiàn)為紅斑、丘疹和膿皰等形態(tài),全身瘙癢,以晨起、傍晚、夜間為甚,影響睡眠。雙下肢行走困難,抬腿乏力,怕熱,多汗,汗出粘稠,大便偏稀,日2-3次,舌暗紅,脈弦滑有力。血壓波動,收縮壓130-145mmhg,舒張壓98-110mmHg。
既往史:2005年3月
腦干出血
昏迷一月,恢復(fù)尚可。另有
高血壓病、
肺結(jié)核、腳癬史。
黃師處方【1】?
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(請回答,要求寫出處方名、藥物組成及劑量,并談?wù)勀挠梅剿悸芳皩Ρ景傅乃伎? -------------------
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此處之“大便稀”,大便質(zhì)地確切是什么樣?
稀而粘滯和稀而清是不一樣的。
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引用第1樓仆本恨人于2009-10-20 00:07發(fā)表的 :
荊芥連翹湯700)this.width=700;" >
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??我則考慮選用柴胡加
龍骨牡蠣湯合桂枝茯苓丸治療:柴胡6
黃芩10 制
半夏6
黨參10茯苓20
肉桂6 生龍骨15 生牡蠣15 制大黃3??
丹皮10??炒
桃仁10
赤芍10 干
姜6
紅棗20
思路和理由如下:1:該患者從2月份出現(xiàn)皮膚有暗紅色丘疹迭經(jīng)醫(yī)治達(dá)5個(gè)多月,見到此類疾患,醫(yī)者的常規(guī)思維應(yīng)該是疏風(fēng)、清熱、涼血、利濕......總以苦寒為事,而治療至7月中旬又來黃師處轉(zhuǎn)診,則其前期療效之不佳自不待言,而于此時(shí)若再施以苦寒,是否有可能再次陷入僵局?
???????????? 2:而轉(zhuǎn)變思維,還是要回到對病的“人”的體質(zhì)以及疾病譜的把握上來,要進(jìn)行通盤考慮的全局式思維,而絕不應(yīng)圍于“見癢止癢”的層次,那樣的話,失敗的機(jī)率要大于成功的機(jī)率。
????????????3:從該患者的既往史來看,有腦干的出血并昏迷一月之久,有肺結(jié)核、腳癬,還有高血壓而且目前還有波動,其皮損瘙癢以晨起和晚上加重而影響睡眠,這種節(jié)律性是否可看作柴胡證“寒熱往來”的延伸?況其怕熱多汗,是否可以看作是對溫度的高度敏感以及桂枝證的存在?
?????????? 4:最令人感到迷惑的是脈見弦滑而其大便質(zhì)稀一日達(dá)二、三次之多,粗看之頗有脈證不相對應(yīng)之感(脈實(shí)而證虛,此時(shí)是舍脈而從證還是舍證而從脈?如何取舍和把握?)但細(xì)思之,既經(jīng)前醫(yī)久治,假如久用苦寒,其大便之稀而次頻是否為苦寒藥物所致?當(dāng)然要排除此點(diǎn)疑惑,則需要對其前期的用藥情況作一個(gè)較為詳細(xì)的了解方可證實(shí),但最起碼,這也應(yīng)該作為我們醫(yī)者在臨床的思辯過程當(dāng)中是要必須注意到的一個(gè)問題,否則,你把藥物的一些副作用作為患者機(jī)體的病理反應(yīng)去考慮,就有可能導(dǎo)致對下一步的治療發(fā)生誤導(dǎo)而陷入敗局。
??????????5:如果上述的推斷成立,那么,其大便情況即可不予考慮,而再來看其面部暗紅、舌暗紅,全身皮膚又散在陳舊性的疤痕,是否可考慮其為“肌膚甲錯(cuò)”的瘀血之征?再看其雙下肢行走困難,抬腿乏力,結(jié)合其有高血壓及
腦出血之病史,不難使人想到其下肢血液循環(huán)不暢的病理,也就自然而然的考慮桂枝茯苓丸的使用。而
柴胡加龍骨牡蠣湯作為精神神經(jīng)的雙向調(diào)節(jié)劑,亦可用于高血壓的治療,改善病人的精神狀態(tài)及睡眠,故我考慮將二方合用。
????以上是我對此病例的一點(diǎn)淺見,是乎否乎,愿質(zhì)之高明,望廣大學(xué)友參與討論!
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此病患可診為黃汗,經(jīng)曰:黃汗之為病,兩脛自冷(下肢無力,抬腿困難),假令
發(fā)熱,此屬歷節(jié)。食已汗出,又身常暮
盜汗出者,此勞氣也,若汗出已反發(fā)熱者,久久其身必錯(cuò)甲,發(fā)熱不止者,必生惡瘡(丘疹等)。
若身重,汗出已輒輕者,久久必身膶,膶即胸中痛,又從腰以上必汗出,下無汗,腰髖馳痛,如有物在皮中狀,劇者不能食,身痛重,煩躁,小便不利,此為黃汗,桂枝加
黃芪湯主之。
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汗粘便稀,夾濕也,舌暗脈有力,血熱也。
雙下肢行走困難,抬腿乏力,濕熱痿也。
黃連解毒湯合
四妙丸合
犀角地黃湯
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患者瀉心湯體質(zhì)無疑。
此類頑固性皮膚病,考慮熱毒伴有陽氣已虛,想試試三黃瀉心湯合
薏苡附子敗
醬散。
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黃師處方,僅供參考:
荊芥10克,連翹15克,
防風(fēng)10克,柴胡10克,生甘草3克,
白芷10克,
枳殼10克,
桔梗10克,
薄荷10克,黃連5克,黃芩10克,
黃柏10克,山
梔子10克,制大黃10克,生石膏15克,
當(dāng)歸10克,
川芎10克,
白芍10克,
生地15克。
一周后復(fù)診:藥后皮膚瘙癢有所好轉(zhuǎn),但仍日發(fā)作兩三次,每日1-2小時(shí)。睡眠好。血壓平穩(wěn),舒張壓控制在100以內(nèi)。大便次數(shù)減少,日1-2次。原方柴胡加至20克,
原方加減繼續(xù)服用。
2009年9月7日復(fù)診:全身皮膚瘙癢緩解明顯。血壓130/90mmHg。近半月以來大便每日2-3次,昨日7次。因考慮
腹瀉次數(shù)較多,黃師予以解郁湯加黃芩。
一周后復(fù)診,皮膚瘙癢加重。患者自覺前方效好。
黃師予前方。
2009年9月28日復(fù)診:因瘙癢一直未發(fā)作而睡眠轉(zhuǎn)佳。小便腥臊味重。鹵菜不能吃,一吃則膚癢、上火。血壓穩(wěn)定,大便通暢,無腹瀉。
原方續(xù)服。
2009年10月19日復(fù)診:病情控制,皮疹已不明顯,亦不癢。自我感覺療效很好。
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我對這個(gè)方劑不是很熟悉,繼續(xù)學(xué)習(xí)了