經(jīng)方辯證問診單
所在省市 福建廈門
職 業(yè) 建筑師
婚 否 未婚
性別，年齡 男 29歲
現(xiàn)在主要癥狀： 口干，扁
桃體炎
主癥特點（哪些條件可使癥情加重或減輕？相關伴隨癥狀。)：從八月份服用一個月小建中湯后，體質(zhì)好轉(zhuǎn)，至今不再
感冒。但是服藥后一直有喉嚨堵的感覺，之前沒在意，之后口干的感覺比較強烈，喝水量比以前大很多，但仍是口干。最近一段日子口干感覺更厲害了，同時扁桃體右側(cè)開始發(fā)炎，疼痛。到今天已經(jīng)六天都沒好。
現(xiàn)正在服用的藥：未服藥
哪些情況能加重病情：熬夜
現(xiàn)在是否艾灸：沒有
是否接種過什么疫苗？何年何月何日接種的？無
最初發(fā)病的年份月份（請一定認真填寫):
曾患病：十三四歲時患胃病，飯前會痛，喜按。一直吃西藥止痛。后來吃了五天中藥治愈。
三四年前發(fā)現(xiàn)過兩三次
盜汗。睡覺時流了很大一灘。之后沒出現(xiàn)過。
去年出現(xiàn)過
腳氣。
病情加重的年份月份（請一定認真填寫):
發(fā)病的時辰:
發(fā)病時的典型癥狀
西醫(yī)病名：
發(fā)病季節(jié)：
發(fā)病原因：
是否長期用過激素：無 是否大量用過消炎藥：無 是否做過手術： 無
以下括號內(nèi)屬于自己的癥狀用紅筆標注面色：（與平常是否不同？紅，黃，白，黑，青，有無光澤？)： 面色白偏黃
眼象：（白睛顏色：色青，色黃等，有無血絲？有無瘀斑？有無黑點？有無干澀，脹感，眼下顏色)：眼白色青，有血絲，有瘀斑。感覺干澀，脹。
出汗情況（有，無，少汗，多汗，白天汗，醒時出汗，睡后出汗，出汗時伴
發(fā)熱？活動時出汗？)：多汗，活動時出汗
部位（全身，頭汗，手足心汗，心汗，半身汗)： 頭汗，上半身汗，
耳（鳴，聾，癢，痛，左，右)： 無
目（紅，腫，痛，青，黃，血絲，瘀斑，黑點，干澀，昏花，
眩暈，流淚，左，右，眼下顏色)： 干澀，瘀斑，疲勞時有血絲
口（口干、渴否？口苦？口膩？口甜？有無泛酸？有無異味？潰瘍否？腫痛否？睡時是否流口水？)： 口干渴
嘔吐（有，無，食入即吐，早上吃晚上吐，晚上吃早上吐，嘔吐為未消化食物？酸水，干嘔而不吐)： 無
鼻（不通，流涕，左孔，右孔)： 受涼時容易堵一邊，左右都有可能，夏天還好
咽（干，痛，癢，吞咽困難)： 干
胸（滿，悶，脹，痛，熱，涼)：無
乳（脹，痛，增生，腫塊，左，右)： 無
脅（脹，痛，熱，涼，左，右)： 無
腹（腫，脹，痛，滿，硬，涼，熱，喜按，拒按，喜冷，喜熱，有無膨隆，腹部有無靜脈曲張，有無腸鳴音)： 無
外陰（腫，脹，痛，熱，涼，如燒，墜脹，攣縮)： 無
心（煩，悸，慌，緊，痛，涼，熱，跳快) ：
心下（滿，堵，脹，燒)： 無
胃（脹，痛，滿，酸，涼，熱，疼痛性質(zhì))：
頭（痛，暈，麻，木，昏，沉重，在頭頂，兩太陽穴，后枕部，前額部，全頭)：
項（僵，痛，酸，重，脹)： 無
肩（痛，凝，酸，麻，脹，涼，熱，左，右)： 無
臂（痛，涼，熱，酸，麻，左，右)： 無
手（涼，熱，干燥，出汗，麻，抖，左，右)： 無
背（痛，酸，重，麻，脹，涼，熱，左，右)： 無
腰（酸，重，痛，麻，涼，熱，脹，左，右，中間)：無
腿（痛，酸，重，麻，木，腫，脹，涼，熱，僵，軟，左，右，內(nèi)，外)：
膝（痛，腫，脹，酸，麻，涼，熱，軟，骨痛，左，右)： 無
足（痛，麻，脹，涼，熱，，左，右)： 無
足跟（痛，涼，熱，麻，脹，左，右)：無
足趾（麻，痛，脹，涼，熱，左，右，部位)：無
3、請選擇與下列項目對應的身體狀況——
括號內(nèi)屬于自己的癥狀用紅筆標注飲（多，少，喜冷飲，喜熱飲，喜溫，喜酸，喜辣，喜苦，喜咸，喜甜)：
食（多，少，喜米，喜面，喜粥，喜油膩，厭油膩)：
睡眠（多，少，平時是否易困倦？是否
失眠？多夢？不易入睡？或睡后易醒？時時驚醒？醒后入睡是否容易或困難？)： 需要比較長時間入睡，晚上睡六七小時，熱天午睡十幾分鐘，冷天有時也不午睡。平時不犯困。
大便（次數(shù)，干，濕，粘，膩，
便秘，失禁，顏色，溏瀉，是否成形？解時肛門有無灼熱？有無不消化食物？有無蟲卵？有無膿血？是否感覺總欲大便，但便出不爽？)： 每天早上一次，前面的干，后面的濕粘。成形，顏色較深。肛門無灼熱感，容易有
辣椒殼這類不消化的東西。其他無。
小便（次數(shù)，量多，少，不暢，不禁，顏色，頻數(shù)，有無
血尿？有無渾濁？有無灼熱感？小便時有無疼痛？通暢否？氣味有無異常？尿后遺瀝不盡？夜尿繁多？)： 小便每天約六七次，量比較多，通暢。顏色淡黃。無夜尿。
房事：（有無 多少 性欲旺盛，性冷淡
陽痿 早泄 手yin，幾年手yin史 曾墮胎)
是否遺精 無性伴侶，有十幾年的手yin史�，F(xiàn)已禁欲半年。
皮膚情況（有無斑疹，斑疹顏色？皮膚顏色？有無腫脹，腫塊？質(zhì)地，瘡
癤，局部顏色，癢否？痛否？膚溫？冷？)： 皮膚顏色白，偏黃。其他無。質(zhì)地較細膩。膚溫。
月經(jīng)（周期，多，少，提前，延期，深紅，黯暗，鮮紅，淡紅，濃稠，清稀，有無血塊？有無
痛經(jīng)？)：
白帶（有，無，多，少，白，黃，赤，腥，臭)：
胎產(chǎn)情況（有無經(jīng)歷胎產(chǎn)？孕幾產(chǎn)幾？有無
流產(chǎn)史？)：
4、請回答身體有如下哪些癥狀（
屬于自己的用紅體字標注)
發(fā)熱，出汗，怕冷，怕風，怕熱，哮，喘，咳，氣短，有痰，打嗝，嘔逆，惡心，
腹瀉，
便血，
尿血，
吐血，鼻血，
牙齦出血，心煩，易恐，肢體
震顫，肢體僵硬，乏力倦怠，頭重腳輕，少氣懶言，嗜臥，不喜臥，半身不遂，時冷時熱，長期低燒，淋巴節(jié)腫大，胸骨刺痛，站立覺累，靜脈曲張，骨發(fā)空，骨發(fā)熱，夢遺，早泄，陽痿，不孕。
5、七情何者為重
（喜悅，憤怒，憂郁，思慮，悲傷，恐懼，驚悸)
6、過去曾服過的藥物及療效。
無
7、體溫 呼吸 心率 血壓
8、現(xiàn)代醫(yī)學檢查情況（血常規(guī)，大小便，肝腎功能，x片檢查，b超，內(nèi)窺鏡檢，CT，核磁)：
