中醫(yī)臨床:桔梗湯治驗(yàn)

【原文】
1．少陰病，二三日，咽痛者，可與甘草湯；不差，與桔梗湯。《傷寒論》（311)
2．咳而胸滿(mǎn)，振寒，脈數(shù)，咽干不渴，時(shí)出濁唾腥臭，久久吐膿如米粥者，為肺癰，桔梗湯主之。《金匱要略·肺痿肺癰咳嗽上氣病脈證治第七》
【組成與用法】
桔梗一兩甘草二兩
上二味，以水三升，煮取 一升，分溫再服，則吐膿血也。
【功效】祛痰排膿，清熱解毒。

【醫(yī)案】
1．帶下
初診：2006年4月4日。陳某，31歲，帶下增多一周，色乳白似水，偶夾有血絲，或覺(jué)陰癢。月經(jīng)周期基本規(guī)則，經(jīng)量正常，6天凈。小腹及腰脹，納可，大便偏結(jié)。末次月經(jīng)3月25日來(lái)潮。生育史：1-0-1-1，放置宮內(nèi)節(jié)育環(huán)。舌淡紅，苔薄白，脈細(xì)。婦科檢查：外陰無(wú)殊，陰道通暢，宮頸輕度糜爛，宮體前位，正常大小，活動(dòng)，質(zhì)地中等，壓痛，右側(cè)附件增粗壓痛，左側(cè)附件壓痛。西醫(yī)診斷：（1)慢性子宮頸炎。（2)慢性盆腔炎。
治法：化痰排毒止帶。
方劑：桔梗湯合赤小豆當(dāng)歸散加味。
桔梗9g甘草6g赤小豆30g當(dāng)歸6g半夏10g茯苓10g海浮石20g白芷10g蒼術(shù)10g海螵蛸20g，5劑。
二診：2006年4月10日。進(jìn)藥4劑，帶下完全消失，舌脈如上。
中藥守上方續(xù)進(jìn)7劑。
三診：2006年4月21日。大便秘結(jié)，2天一解，帶下不多，色白，舌脈如上。
中藥守上方加虎杖20g，7劑。
四診：2006年5月4日。月經(jīng)4月28日來(lái)潮，今已凈，帶下量少，舌脈如上。
中藥守4月4日方，續(xù)進(jìn)7劑。

2．赤帶
初診：2006年10月11日。葉某，28歲，因繼發(fā)不孕3年前來(lái)就診。平時(shí)月經(jīng)正常，帶下多，色黃。末次月經(jīng)9月18日來(lái)潮，11天方凈，10月9日出現(xiàn)赤帶，3天未凈，量多。生育史：0-0-1-0。舌紅，苔薄白，脈細(xì)。婦科檢查：外陰無(wú)殊，陰道通暢，宮頸重度糜爛，宮體前位，偏小，活動(dòng)，質(zhì)地中等，壓痛，兩側(cè)附件壓痛。西醫(yī)診斷：（1)慢性子宮頸炎。（2)慢性盆腔炎。（3)繼發(fā)不孕。
治法：清熱解毒止帶。
方劑：桔梗湯合芍藥甘草湯加味。
桔梗9g甘草6g生白芍20g側(cè)柏10g阿膠（烊沖)10g海螵蛸30g，5劑。
二診：2006年10月17日。進(jìn)藥一劑，陰道出血即凈，腰酸倦，帶多色白質(zhì)稀。舌稍紅，苔薄白，脈細(xì)。
治法：清熱解毒，升陽(yáng)止帶。
方劑：桔梗湯合清震湯（《素問(wèn)病機(jī)氣宜保命集》)加味。
桔梗9g甘草6g升麻6g蒼術(shù)10g荷葉10g防風(fēng)10g羌活6g海螵蛸20g，5劑。

3．外感咽痛
初診：2005年11月15日。朱某，24歲，未婚，因月經(jīng)不調(diào)就診。17歲初潮，45～120天一潮，7天凈，經(jīng)量正常，經(jīng)色鮮紅，夾血塊，經(jīng)前乳房發(fā)脹，帶下無(wú)殊，大便秘結(jié)。末次月經(jīng)10月14日來(lái)潮。性激素檢測(cè)：促卵泡生成素、促黃體生成素、雌二醇、睪酮、泌乳素均在正常范圍，孕酮0.3nmol/L。經(jīng)過(guò)調(diào)理沖任中藥口服14劑之后，就診時(shí)鼻塞、咽痛已經(jīng)2天，無(wú)咳嗽。舌淡紅，苔薄白，脈細(xì)浮。西醫(yī)診斷：（1)月經(jīng)稀發(fā)。（2)上呼吸道病毒感染。
治法：宣肺解表，清熱利咽。
方劑：桔梗湯合麻黃杏仁甘草石膏湯加味。
桔梗9g麻黃6g杏仁10g石膏15g生甘草6g牛蒡子12g薄荷（后入)5g，3劑。
二診：2005年11月21日。咽痛咳嗽均已痊愈。

【按語(yǔ)】
桔梗湯是一張眾人熟悉的方劑，以此方可以治療咽痛、咳痰而被常用。方有執(zhí)曰：“……桔�？嘈炼�任舟楫，故能主治咽傷。所以微則與甘草，甚則加桔梗也�！编u潤(rùn)庵稱(chēng)：“以桔梗開(kāi)之，肺竅既通，氣遂宣泄，熱自透達(dá)矣。”對(duì)于外感風(fēng)熱壅結(jié)的咽痛，桔梗湯配伍清熱解表類(lèi)藥物，療效翔實(shí)可靠。《金匱要略》稱(chēng)用此方治療肺癰時(shí)會(huì)“吐膿血”，故《日華子》譽(yù)其有“養(yǎng)血排膿”之效�！督饏T要略》中的排膿散和排膿湯就以桔梗為主藥配制而成。
案1為帶下病，帶下何以使用化痰排膿的桔梗湯治療？讀丹溪書(shū)，便可知曉。丹溪說(shuō)：“漏與帶，俱是胃中痰積流下，滲入膀胱，無(wú)人知此，只宜升提，甚者上必用吐以提其氣，下用二陳湯加白術(shù)、蒼術(shù)，仍用丸子�！睅�下或有色白質(zhì)稀如痰、色黃質(zhì)稠臭穢如膿者，從痰論治而使用桔梗湯治療，可以促使白帶順利排出，這就是桔梗湯治療帶下的依據(jù)。治于上者可療于下，不拘于成文，可使法活。該案在非排卵期出現(xiàn)帶下增多，色乳白似水，經(jīng)過(guò)查證，患有慢性子宮頸炎和慢性盆腔炎，辨證屬于痰濕熱毒下流。故以桔梗湯合半夏、茯苓、海浮石、白芷、蒼術(shù)、海螵蛸化痰燥濕，桔梗湯合赤小豆當(dāng)歸散排膿消帶。此兩法之中，化痰治帶之上源，是治本之法，排膿治其下流，是治標(biāo)之法。標(biāo)本兼治，故帶下即除。方中海浮石味咸，性寒，朱震亨稱(chēng)其能“清金降火，化老痰�！苯�人張又良從痰病論治帶下，方中加用蛤殼者，與海浮石理無(wú)二致。
案2為赤帶，其量多，起因于熱毒下注，宮頸重度糜爛和慢性盆腔炎癥所致，故以桔梗湯清熱解毒，芍藥甘草湯加側(cè)柏、阿膠、海螵蛸?zèng)鲅�止血�?br>案3為外感咽痛，而治療“咽痛……與桔梗湯”決不囿于“少陰病”，風(fēng)熱者與麻黃杏仁甘草石膏湯、牛蒡子、薄荷相伍，療效非凡。