心血管內(nèi)科主治醫(yī)師考試《答疑周刊》2018年第6期

心血管內(nèi)科主治醫(yī)師《答疑周刊》2018年第6期

問題索引：

一、【問題】心臟驟停的定義和臨床表現(xiàn)是什么？

二、【問題】房間隔缺損的臨床表現(xiàn)和治療是什么？

三、【問題】室間隔缺損的臨床表現(xiàn)和治療分別是什么？

具體解答

一、【問題】心臟驟停的定義和臨床表現(xiàn)是什么？

（一)定義

心臟驟停（cardiac arrest):指心臟射血功能的突然終止。導(dǎo)致心臟驟停的病理生理機制最常見為快速型室性心律失常（室顫和室速)，其次為緩慢性心律失常或心室停頓，較少見的為無脈性電活動（PEA)。心臟驟停發(fā)生后，由于腦血流突然中斷，10秒左右患者即可出現(xiàn)意識喪失。心臟驟停常是心臟性猝死的直接原因。

心臟性猝死（sudden cardiac death):指急性癥狀發(fā)作后1小時內(nèi)發(fā)生的以意識突然喪失為特征的、由心臟原因引起的自然死亡。

（二)臨床表現(xiàn)

心臟性猝死的臨床經(jīng)過可分四個時期，即前驅(qū)期、終末事件期、心臟驟停與生物學(xué)死亡。

1.前驅(qū)期 在猝死前數(shù)天至數(shù)月，出現(xiàn)胸痛、氣促、疲乏、心悸等非特異性癥狀。但亦可無前驅(qū)表現(xiàn)。

2.終末事件期 指心血管狀態(tài)出現(xiàn)急劇變化到心臟驟停發(fā)生前的一段時間，自瞬間至持續(xù)1小時不等。心臟性猝死所定義的1小時，實質(zhì)上是指終末事件期的時間在1小時內(nèi)。

3.心臟驟停 心臟驟停后腦血流量急劇減少，可導(dǎo)致意識突然喪失，伴有局部或全身性抽搐。

4.生物學(xué)死亡 從心臟驟停至發(fā)生生物學(xué)死亡時間的長短取決于原發(fā)病的性質(zhì)，以及心臟驟停至復(fù)蘇開始的時間。

二、【問題】房間隔缺損的臨床表現(xiàn)和治療是什么？

臨床表現(xiàn)

（一)癥狀 缺損小與心功能代償良好者可無癥狀。一般表現(xiàn)為心悸、氣短、乏力、咳嗽、咯血、發(fā)育差，易患呼吸道感染。心律失常以房性心律失常多見，如心房撲動或心房顫動。心功能失代償時可發(fā)生心力衰竭（右心衰竭多見)。

（二)體檢 胸骨左緣第2肋間有收縮期吹風(fēng)樣雜音，第二心音亢進(jìn)，呈固定性分裂。第一孔未閉型心尖區(qū)亦可聞及收縮期雜音。

治療

（一)介入治療 房間隔缺損封堵術(shù)

適應(yīng)證：

（1)繼發(fā)孔型ASD直徑≥5mm伴右心負(fù)荷容量增加，≤36mm的左向右分流ASD。

（2)缺損邊緣至冠狀靜脈竇、上下腔靜脈及肺靜脈開口距離≥5mm，至房室瓣距離 ≥7mm。

（3)房間隔直徑＞所選用封堵器左房側(cè)的直徑。

（4)不合并必須外科手術(shù)的其他心臟畸形。

禁忌證：

（1)原發(fā)孔型ASD及靜脈竇型ASD。

（2)已有右向左分流者。

（3)近期有感染性疾病、出血性疾病以及左心房、左心耳有血栓。

（二)手術(shù)治療 對所有單純房間隔缺損已引起血流動力學(xué)改變，即已有肺血增多征象、房室增大及心電圖相應(yīng)表現(xiàn)者均應(yīng)手術(shù)治療�；颊吣挲g太大已有嚴(yán)重肺動脈高壓手術(shù)治療應(yīng)慎重。

三、【問題】室間隔缺損的臨床表現(xiàn)和治療分別是什么？

臨床表現(xiàn)

一般根據(jù)血流動力學(xué)受影響程度，癥狀輕重等，臨床上分大、中、小型室間隔缺損。

（一)小型室間隔缺損 通常無癥狀，沿胸骨左緣第3〜4肋間可聞及Ⅳ〜Ⅵ級全收縮期雜音伴震顫，P2心音可有輕度分裂，無明顯亢進(jìn)。

（二)中型室間隔缺損 聽診除在胸骨左緣可聞及全收縮期雜音伴震顫外，可在心前區(qū)聞及舒張中期反流性雜音，P2心音可輕度亢進(jìn)。部分患者有勞力性呼吸困難。

（三)大型室間隔缺損 常有繼發(fā)性肺血管阻塞性病變，導(dǎo)致右向左分流而呈現(xiàn)青紫，并有呼吸困難及活動能力下降；胸骨左緣收縮期雜音常減弱至Ⅲ級左右，P2心音亢進(jìn)；有時可聞及因繼發(fā)性肺動脈瓣關(guān)閉不全而致的舒張期雜音。

治療

（一)介入治療 室間隔缺損封堵術(shù)

1.適應(yīng)證

（1)有血流動力學(xué)異常的單純性室缺，3mm＜直徑＜14mm；室缺上緣距主動脈右冠瓣≥2mm，無主動脈瓣脫入室缺及主動脈瓣反流；在超聲心動圖大血管短軸五腔心切面9〜12點位置。

（2)肌部室缺＞3mm。

（3)外科手術(shù)后殘余分流。

2.禁忌證

（1)巨大室缺、缺損解剖位置不良，封堵器放置后可能影響主動脈瓣或房室瓣功能。

（2)重度肺動脈高壓伴雙向分流

（3)合并出血性疾病、感染性疾病或存在心、肝、腎功能異常以及栓塞風(fēng)險等。

（二)手術(shù)治療 在未開展介入手術(shù)治療之前，成人小型室缺一般不考慮手術(shù)，但應(yīng)隨訪觀察；中型室缺應(yīng)考慮手術(shù)治療。

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