執(zhí)業(yè)醫(yī)師實踐技能考試各站點學習要點病倒分析9

病倒分析第一站參考內容二

異位妊娠破裂出血

［病例摘要］
　　女性，29歲，下腹劇痛，伴頭暈、惡心2小時
于2000年11月5日急診入院平素月經規(guī)律，4-5/35天，量多，無痛經，末次月經2000.9.17，于10月20日開始蔭道出血，量較少，色暗且淋漓不凈，四天來常感頭暈、乏力及下腹痛，二天前曾到某中醫(yī)門診診治，服中藥調經后蔭道出血量增多，但仍少于平時月經量。今晨上班和下午2時有2次突感到下腹劇痛，下墜，頭暈，并昏倒，遂來急診月經14歲初潮，量中等，無痛經。25歲結婚，孕2產1，末次生產4年前，帶環(huán)3年。既往體健，否認心、肝、腎等疾患。
查體：T36℃，P 102次/分，BP 80/50mmHg，急性病容，面色蒼白，出冷汗，可平臥。心肺無異常。外蔭有血跡，蔭道暢，宮頸光滑，有舉痛，子宮前位，正常大小，稍軟，可活動,輕壓痛，子宮左后方可及8cm×6cm×6cm不規(guī)則包塊，壓痛明顯，右側(-)，后陷凹不飽滿。
化驗：尿妊娩(±),Hb 90g/L, WBC 10.8×109/L, Plt 145×109/L。B超：可見宮內避孕環(huán)，子宮左后7.8×6.6cm囊性包塊，形狀欠規(guī)則，無包膜反射，后陷凹有液性暗區(qū)。
［分析］
一、診斷及診斷依據(8分)
　(一)診斷
　　1.異位妊娠破裂出血
　　2.急性失血性休克
　(二)診斷依據
　　1.有突發(fā)下腹痛，伴有急性失血和休克表現
　　2.有停經史和蔭道不規(guī)則出血史
　　3.宮頸舉痛，子宮左后可觸及包塊
　　4.B超可見囊性包塊，后陷凹有液性暗區(qū)
二、鑒別診斷(5分)
　　1. 卵巢濾泡或黃體囊腫破裂
　　2.外科急腹癥：急性闌尾炎、穿孔
　　3. 內科腹痛：急性腸炎、菌痢
三、進一步檢查(4分)
　　1. 后穹窿穿刺
　　2. 尿、糞常規(guī)
　　3.必要時內鏡超聲協助
四、治療原則(3分)
　　1.輸液，必要時輸血，抗休克
　　2.開腹探查，清洗腹腔，左輸卵管切除
備注：手術所見：腹腔內積血700±m(xù)l，子宮稍大，軟，左輸卵管增粗，直徑約1±cm,壺腹部膨脹充血，可見1cm大小破口，周圍有血塊。探查腹腔，取出血塊約500ml，其中有絨毛樣組織，約3×3cm(如孕50天的胎囊)，右附件(-)，行左側輸卵管切除。輸血400ml，術后平穩(wěn)。術后病理：輸卵管壺腹妊娠破裂。

心包堵塞(血心包）

［病例摘要］
　　男性，30歲，半小時前因車禍(車速180kg/h)發(fā)生閉合性胸部損傷
　　既往體�。簾o心肺疾疾患。
查體：Bp 90/80mmHg，呼吸急促，40次/分，脈搏整 130次/分。神清合作，痛苦狀，呼吸困難，淺弱，脈搏快弱，有奇脈，頸靜脈怒張，充盈明顯，氣管正中，雙肺呼吸音清晰，叩清，無羅音，心律整，心音遙遠，未聞及病理性雜音。腹部及四肢大致正常，無病理反射引出。
［分析］醫(yī) 學 全在線 payment-defi.com
一、診斷及診斷依據(8分)
　(一)診斷
　　1.心包堵塞(血心包）
　　2.心臟破裂(不能除外心包堵塞型)
　(二)診斷依據
　　BECK三聯癥(靜脈壓升高，BP下降，脈細快) 4分
二、鑒別診斷(5分)
　　1.心臟損傷:心前區(qū)疼痛,似心梗樣表現,EKG ST、T波改變,心律失常,CPK-MB上升,LDH1上升,LDH2上升,UCG改變
　　2.心臟破裂：多見穿透傷，低血容量休克，血胸型。心包堵塞型少見�？焖傩菘怂劳�
　　3.大血管破裂：進行性出血，快速死亡
　　4.室間隔破裂、瓣膜、乳頭肌損傷：有雜音，急性心衰征，超聲心動圖可確診
三、進一步檢查(4分)
　　1.EKG：磷酸肌酸激酶-同功酶(CPK-MB)和酸脫氫酶
　　2.超聲心動圖
　　3.胸大片正側位 CT
　　4.心包穿刺(最主要，既是診斷又是搶救治療的第一步)
四、治療原則(3分)
　　1.抗休克治療，輸血、輸液、鎮(zhèn)靜、止痛、吸O2
　　2.心包穿刺，心包引流
　　3.盡早開胸探查(CVP16cmHrO以上。升壓藥，擴張血管藥，輸血輸液抗休克無效時，或心包持續(xù)進行性出血者)
　　4.抗生素防治感染

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