執(zhí)業(yè)醫(yī)師實踐技能考試各站點學習要點病倒分析10

 急性早幼粒細胞白血病合并DIC

［病例摘要］
　　男性，36歲，咽痛3周，發(fā)熱伴出血傾向1周
3周前無明顯誘因咽痛，服增效聯(lián)磺片后稍好轉，1周前又加重，發(fā)熱39℃，伴鼻出血(量不多)和皮膚出血點，咳嗽，痰中帶血絲。在外院驗血Hb94g/L，WBC2.4×109/L,血小板38×109/L，診斷未明轉來診。病后無尿血和便血，進食少，睡眠差。既往健康，無肝腎疾病和結核病史。
查體：T37.8℃,P88次/分，R20次/分，Bp120/80mmHg，皮膚散在出血點和瘀斑，淺表淋巴結不大，鞏膜無黃染，咽充血(+)，扁桃體Ⅰ°大，無分泌物，甲狀腺不大，胸骨有輕壓痛，心界不大，心率88次/分，律齊，無雜音，肺叩清，右下肺可聞及少量濕羅音，腹平軟，肝脾未觸及。
化驗：Hb90g/L,WBC2.8×109/L, 分類：原始粒12%，早幼粒28%，中幼8%，分葉8%，淋巴40%，單核4%，血小板30×109/L，骨髓增生明顯-極度活躍，早幼粒91%，紅系1.5%，全片見一個巨核細胞，過氧化酶染色強陽性。凝血檢查：PT19.9",對照15.3"，纖維蛋白原1.5g/L，F(xiàn)DP180ug/ml(對照5ug/ml)，3P試驗陽性。大便隱血(-)，尿蛋白微量，RBC多數(shù)，胸片(-)。
［分析］
一、診斷及診斷依據(8分)
(一)診斷
　　1.急性早幼粒細胞白血病
　　2.合并彌散性血管內凝血 (DIC)
　　3.右肺感染 1分
(二)診斷依據
　　1.急性早幼粒細胞白血病：①發(fā)病急，有貧血、發(fā)熱、出血；②查體：皮膚散在出血點和瘀斑，胸骨有壓痛；③血化驗呈全血細胞減少，白細胞分類見幼稚粒細胞，以早幼粒細胞為主；④骨髓檢查支持急性早幼粒細胞白血��；
　　2.DIC依據：①早幼粒細胞白血病易發(fā)生DIC；②全身多部位出血，③化驗PT延長，纖維蛋白原降低，F(xiàn)DP增高、3P試驗陽性
　　3.肺部感染：發(fā)熱、咳嗽，右下肺有濕羅音
二、鑒別診斷(5分)
　　1.其他急性白血病
　　2.其他原因出血
三、進一步檢查(4分)
　　1.骨髓細胞免疫學檢查
　　2.細胞遺傳學檢查：染色體或基因檢查
　　3.X線胸片+痰細菌學檢查
四、治療原則(3分)
　　1.維甲酸或亞砷酸治療
　　2.DIC 治療：小劑量肝素和補充凝血因子及血小板
　　3.支持對癥治療：包括抗生素控制感染
 
甲狀腺功能亢進癥(原發(fā)性)

［病例摘要］
　　女性，39歲，煩燥不安、畏熱、消瘦2月余
患者于2月前因工作緊張，煩燥性急，常因小事與人爭吵，難以自控。著衣不多，仍感燥熱多汗，在外就診服用安神藥物，收效不十分明顯。發(fā)病以來飯量有所增加，體重卻較前下降。睡眠不好，常需服用安眠藥。成形大便每日增為2次，小便無改變，近2月來月經較前量少。既往體健，無結核或肝炎病史，家族中無精神病或高血壓患者。
查體：T37.2℃,P92次/分,R20次/分，Bp 130/70mmHg。發(fā)育營養(yǎng)可，神情稍激動，眼球略突出，眼裂增寬,瞬目減少。兩葉甲狀腺可及、輕度腫大、均勻，未捫及結節(jié)，無震顫和雜音，淺表淋巴結不大，心肺(-)，腹軟，肝脾未及。

［分析］
一、診斷及診斷依據(8分)
　(一)診斷 甲狀腺功能亢進癥(原發(fā)性)
　(二)診斷依據
　　1.有怕熱多汗，性情急躁
　　2.食欲增加，體重下降
　　3.甲狀腺腫大，突眼
　　4.脈率加快，脈壓增大
二、鑒別診斷(5分)
　　1.單純性甲狀腺腫
　　2.神經官能癥
　　3.結核，惡性腫瘤
三、進一步檢查()
　　1.頸部B 超，同位素掃描
　　2.T3、T4、TSH測定
　3.131 碘攝取率
四、治療原則(3分)
　　1.內科藥物治療
　　2.必要時行甲狀腺次全切除術

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