中醫(yī)病案書寫規(guī)范
姓名: 出生地:
性別: 常住地址:
年齡: 單位:
民族: 入院時間:
婚況: 病史采集時間:
職業(yè): 病史陳述者:
發(fā)病節(jié)氣: 可靠程度:
主訴:
現(xiàn)病史:
既往史:
個人史:
過敏史:
婚育史: 家庭史:
體格檢查
體溫(T) 脈搏(P) 呼吸(R) 血壓(BP)
整體狀況:
皮膚,粘膜及淋巴結:
頭面部:
頸項:
胸部:
腹部:
二陰及排泄物:
脊柱四肢:
神經(jīng)系統(tǒng):
實驗室檢查:
辨病辨證依據(jù):
入院診斷:
中醫(yī)診斷:
西醫(yī)診斷:
簽名:
