病案書(shū)寫(xiě)的一般要求及注意點(diǎn)
(一)病案書(shū)寫(xiě)必須采取嚴(yán)肅認(rèn)真的態(tài)度,要準(zhǔn)確,及時(shí)和客觀地如實(shí)反映病情.
(二)書(shū)寫(xiě)病情要求一律用藍(lán)墨水鋼筆書(shū)寫(xiě),字體端正清楚,不可用草書(shū)中杜撰怪字書(shū)寫(xiě),文字勿超格.醫(yī)療文件是法律根據(jù),是診療工作的全面記錄和總結(jié),不得隨意涂改,偽造,撕毀,挖補(bǔ),剪貼.
(三)入院病歷及入院記錄盡可能于次日晨主治醫(yī)師巡診前完成,最遲不得超過(guò)患者入院后24小時(shí),如系急依,危重患者,不能按時(shí)完成入院記錄時(shí),必須及時(shí)詳記病程記錄,入院記錄待病人病情稍穩(wěn)定后及時(shí)完成.大批收容病人時(shí),由科主任酌情規(guī)定完成病歷的時(shí)間.
(四)入院病歷及入院記錄必須在采集病史及體格檢查后,經(jīng)過(guò)綜合分析,加工整理后書(shū)寫(xiě).
記錄的內(nèi)容與數(shù)字須確實(shí)可靠,內(nèi)容完整,簡(jiǎn)明扼要,重點(diǎn)突出,文字簡(jiǎn)潔確切,層次分明,通順易懂,標(biāo)點(diǎn)符號(hào)正確.避免含糊籠統(tǒng)及主觀臆斷;對(duì)陽(yáng)性發(fā)現(xiàn)應(yīng)詳盡描述,有鑒別診斷價(jià)值的陰性材料亦應(yīng)列入.各種癥狀和體征,應(yīng)用醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)記錄,不得用醫(yī)學(xué)診斷名詞.對(duì)患者自述未確診的疾病名稱(chēng)應(yīng)附加引號(hào).與本病有關(guān)的疾病或他科未愈的重要傷病,應(yīng)在現(xiàn)病史中描述.所述各類(lèi)事實(shí),盡可能明確其發(fā)生日期(或年齡)及地點(diǎn),急性病宜詳細(xì)詢(xún)問(wèn)發(fā)病時(shí)間及詳細(xì)情況.涉及法律問(wèn)題時(shí)(如車(chē)禍,工傷,自殺,他殺等),其記錄應(yīng)注明是病人自述或他人代述等字樣.已愈或長(zhǎng)期未復(fù)發(fā)的疾病可列入過(guò)去病史內(nèi).在列述診斷時(shí),也應(yīng)將當(dāng)前存在,尚未痊愈的傷病名稱(chēng)逐一列舉,不得遺漏.
(五)疾病診斷和手術(shù)名稱(chēng)不得用疾病的癥狀和體征代替.應(yīng)按《國(guó)際疾病分類(lèi)》及手術(shù)名稱(chēng)分類(lèi)書(shū)寫(xiě).所用譯名一律以人民衛(wèi)生出版社的《英漢醫(yī)學(xué)詞匯》為準(zhǔn).個(gè)別名詞尚無(wú)妥善譯名者,可用拉丁文或原文.
(六)任何記錄均應(yīng)注明年,月,日.急診,搶救等記錄必須注明時(shí)間(24小時(shí)計(jì)時(shí)法).各項(xiàng)記錄結(jié)束,均應(yīng)簽署全名.實(shí)習(xí)醫(yī)師或無(wú)處方權(quán)的進(jìn)修醫(yī)師書(shū)寫(xiě)的病歷,應(yīng)由住院醫(yī)師以紅墨水修改并簽名,修改病歷應(yīng)在患者入院后48小時(shí)內(nèi)完成.所有署名必須字跡清楚,不得潦草.醫(yī)學(xué)全在線(xiàn)www.med126.com
(七)書(shū)寫(xiě)中西醫(yī)結(jié)合病歷時(shí),可在西醫(yī)病歷后增加中醫(yī)"四診"所得資料及中醫(yī)辨證分析,并采用中醫(yī)術(shù)語(yǔ),于診斷前按脈案書(shū)寫(xiě)的規(guī)格增加辨證施治的記錄.中醫(yī)診斷或辨證分型與西醫(yī)診斷相并列,書(shū)寫(xiě)其它醫(yī)護(hù)記錄也要反映應(yīng)用中藥情況.
(八)度,量,衡單位須用國(guó)家統(tǒng)一規(guī)定的公制名稱(chēng);簡(jiǎn)化字按已公布的《簡(jiǎn)化字總表》使用;藥名一律用中文,英文或拉丁文,不得用化學(xué)分子式.
(九)藥物過(guò)敏者,應(yīng)在病歷中用紅墨水筆注明過(guò)敏藥物名稱(chēng).
(十)每張用約須填寫(xiě)患者姓名,住院號(hào)及頁(yè)數(shù).入院記錄及病程記錄應(yīng)分別編排頁(yè)碼.
