臨床助理醫(yī)師考試免費(fèi)答疑周刊2008第8期

臨床醫(yī)師、中醫(yī)醫(yī)師、中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)師、執(zhí)業(yè)藥師答疑周刊匯總

【兒科學(xué)】3歲男孩，咳嗽反復(fù)發(fā)作月余，常在夜間或清晨出現(xiàn)發(fā)作性咳嗽，痰少。曾先后用再林、頭孢氨芐等抗生素，效欠佳，每于應(yīng)用支氣管擴(kuò)張劑后可使咳嗽發(fā)作緩解。首先考慮為
　　A.支氣管哮喘
　　B.哮喘性支氣管炎
　　C.咳嗽變異性哮喘
　　D.毛細(xì)支氣管炎
　　E.喘息性肺炎
　　答案及解析：本題選C。
　　題干所述符合咳嗽變異性哮喘的診斷標(biāo)準(zhǔn)。
　　全國兒科哮喘防治協(xié)作組1998年修訂的兒童哮喘診斷標(biāo)準(zhǔn)中包括了嬰幼兒哮喘診斷標(biāo)準(zhǔn)、兒童哮喘診斷標(biāo)準(zhǔn)、咳嗽變異性哮喘診斷標(biāo)準(zhǔn)。
　　咳嗽變異性哮喘診斷標(biāo)準(zhǔn)（兒童不分年齡大小)
　　1、咳嗽持續(xù)或反復(fù)發(fā)作>1月，常在夜間和或清晨發(fā)作、運(yùn)動后加重，痰少，臨床無感染征象，或經(jīng)較長期抗生素?zé)o效。
　　2、氣管舒張劑治療可使咳嗽發(fā)作緩解（基本診斷條件)。
　　3、有個(gè)人過敏史或家族過敏史，變應(yīng)原試驗(yàn)陽性（輔助診斷條件)。
　　4、氣道呈高反應(yīng)特征，支氣管激發(fā)試驗(yàn)陽性（輔助診斷條件)。
　　5、除外其他原因引起的慢性咳嗽。
　　相關(guān)內(nèi)容
　　支氣管哮喘是氣道的一種慢性過敏反應(yīng)炎癥性疾病。是由嗜酸性粒細(xì)胞、肥大細(xì)胞、T淋巴細(xì)胞等炎癥細(xì)胞、氣道上皮細(xì)胞和細(xì)胞組分參于的氣道慢性過敏反應(yīng)炎癥性疾病。這種氣道炎癥導(dǎo)致氣道高反應(yīng)性的增加和廣泛、易變的可逆性氣流受限，表現(xiàn)為反復(fù)發(fā)作性喘息、胸悶和咳嗽癥狀。
　　哮喘性支氣管炎（喘息型慢性支氣管炎)：多見于老年人，伴有慢性咳嗽、咳痰史，喘息常年存在，有加重期。有肺氣腫體征，兩肺�？陕劶八�泡音。部分喘息型慢性支氣炎和支氣管哮喘無法鑒別。
　　毛細(xì)支氣管炎：是2歲以下嬰幼兒特有的呼吸道感染性疾病，與該年齡毛細(xì)支氣管的解剖特點(diǎn)有關(guān)。呼吸急促、胸凹陷、喘鳴為主要臨床表現(xiàn)。上感2-3天出現(xiàn)持續(xù)性干咳和發(fā)作性喘憋，咳喘同時(shí)發(fā)生為本病的特點(diǎn)。癥狀輕重不一，重者發(fā)展很快，體溫高低不一，可無熱。查體特點(diǎn)是呼吸淺快，鼻扇明顯，有三凹征，喘憋發(fā)作時(shí)往往聽不到濕啰音。X線示不同程度的梗阻性肺氣腫。白細(xì)胞總數(shù)和分類多在正常范圍內(nèi)。本病最危險(xiǎn)的時(shí)期是咳嗽及呼吸困難發(fā)生后的48-72小時(shí)，病死率為1%。

　　【兒科學(xué)】母乳性黃疽的特點(diǎn)下列哪項(xiàng)是錯(cuò)誤的
　　A.多于生后4～7天出現(xiàn)黃疸
　　B.血清膽紅素可>342μmol／L（20mg/dl)但尚無核黃疸報(bào)告
　　C.膽紅素在停止哺乳24～72小時(shí)后即下降
　　D.胃納差，體重不增
　　E.繼續(xù)哺乳l～4月膽紅素亦降至正常
　　答案及解析：本題選D。
　　母乳性黃疽歸類于病理性黃疸。
　　母乳性黃疽可能與母乳中的β-葡萄糖醛酸苷酶進(jìn)入患兒腸內(nèi)，使腸道內(nèi)未結(jié)合膽紅素生成增加有關(guān)，見于母乳喂養(yǎng)兒，黃疸于生后3-8天出現(xiàn)，1-3周達(dá)高峰，6-12周消退，停喂母乳3-5天，黃疸明顯減輕或消退有助于診斷。
　�。ㄗⅲ涸诘�5版兒科教材中述“患兒一般狀態(tài)良好”，故本題選D。在新版教材中則沒有提及。)
生理性黃疸，足月兒是生后2-3天出現(xiàn)，4-5天到高峰，5-7天消退，最遲不超過2周。早產(chǎn)兒黃疸多于生后3-5天出現(xiàn)，5-7天達(dá)高峰，7-9天消退，最長可延遲到3-4周。

　　【兒科學(xué)】該患兒在擴(kuò)容后仍有代謝性酸中毒，若用5%碳酸氫鈉糾正，其總量按體重計(jì)算用多少為宜
　　A.1～2ml/kg醫(yī)學(xué).全在線www.med126.com
　　B.3～5ml/kg
　　C.6～7ml/kg
　　D.8～10ml/kg
　　E.10～15ml/kg
　　答案及解析：本題選B。
　　小兒代謝性酸中毒　　當(dāng)PH<7.3時(shí)可靜脈補(bǔ)堿性液，補(bǔ)堿量需按公式計(jì)算。有血?dú)庵到Y(jié)果可按下列公式計(jì)算。
　　補(bǔ)充堿劑需要量(mmol/L)=(22一測得HCO3值)×體重kg×0.6
　　或補(bǔ)充堿劑需要量(mmol/L)=BE的絕對值×0.3×體重kg
　　當(dāng)重度酸中毒伴嚴(yán)重脫水時(shí)，可用1.4%碳酸氫鈉，每次20ml/kg，總量不超過300ml。
　　1.4%×20ml=5%×所需量ml
將5%碳酸氫鈉轉(zhuǎn)化為1.4%碳酸氫鈉，所需量大約是5.6ml。（選項(xiàng)可能有點(diǎn)爭議。)

　　【兒科學(xué)】體重6kg的嬰兒，每日需要牛奶和水量是
　　A.8%糖牛奶550ml，水240ml
　　B.8%糖牛奶660ml，水240ml
　　C.8%糖牛奶900ml，水100ml
　　D.8%糖牛奶750ml，水150ml
　　E.8%糖牛奶860ml，水240ml
　　答案及解析：本題選B。
　　嬰兒體重6kg，推算其月齡為6個(gè)月左右。按下面的公式計(jì)算。
　　新生兒生后一周需要250kj（60kcal)/kg；第2-3周需要418kj（100kcal)/kg；1歲以內(nèi)需要460kj（60kcal)/kg。每100ml的牛奶能量為272kj（65kcal)，加入8克糖后能量約為418kj（100kcal)。
　　1歲以內(nèi)需要460kj/kg，故需加糖8%的牛奶110 ml/kg。每日的總液量是150ml/kg。需要的水量=150ml/kg —110 ml/kg = 40ml/kg。1歲以內(nèi)的小兒需8%的牛奶110 ml/kg，需要的水量為40ml/kg。
6×110 ml/kg=660ml（8%糖牛奶)；6×40ml/k=240ml（水)

　　【兒科學(xué)】關(guān)于原發(fā)性肺結(jié)核，下列哪項(xiàng)正確
　　A.好發(fā)生于雙肺鎖骨上下
　　B.多發(fā)生明顯結(jié)核中毒癥狀
　　C.極少發(fā)生血行播散
　　D.原發(fā)灶及淋巴結(jié)不會發(fā)生干酪壞死
　　E.肺門或縱隔淋巴結(jié)結(jié)核較原發(fā)綜合征更為常見
　　答案及解析：本題選E。
　　教材中有如下描述：肺部原發(fā)灶或因其范圍較小，或被縱隔影掩蓋，X線片無法查出，或原發(fā)病灶已經(jīng)被吸收，僅遺留局部腫大的淋巴結(jié)。支氣管淋巴結(jié)結(jié)核是小兒原發(fā)型肺結(jié)核X線胸片最常見者（指選項(xiàng)E)。小兒原發(fā)型肺結(jié)核在X線胸片上呈現(xiàn)典型啞鈴狀雙極影已少見（指原發(fā)綜合征)。