廣東省醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)申請表（新增執(zhí)業(yè)地點)
（適用離退休、辭職、退職人員)
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醫(yī)師姓名 |
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性 別 |
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民族 |
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醫(yī)學(xué)學(xué)歷 |
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所學(xué)系、專業(yè) |
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身份證號碼 |
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出生年月 |
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醫(yī)師資格證書編碼 |
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2年內(nèi)醫(yī)師定期考核結(jié)果 |
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專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格 |
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發(fā)證機(jī)關(guān) |
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發(fā)證日期 |
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第一執(zhí)業(yè)地點 |
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醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書編碼 |
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醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書 |
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醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書 |
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執(zhí)業(yè)類別 |
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執(zhí)業(yè)范圍 |
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擬增加的執(zhí)業(yè)地點 |
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擬執(zhí)業(yè)范圍 |
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擬增加執(zhí)業(yè)地點的執(zhí)業(yè)時段 |
年 月 日至 年 月 日 | ||||||||
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其他需說明的情況 |
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醫(yī)師本人手寫簽名 |
填表申請日期： 年 月 日 | ||||||||
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以上內(nèi)容由申請醫(yī)師本人親筆如實填寫 | |||||||||
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擬增加的執(zhí)業(yè)地點醫(yī)療機(jī)構(gòu)意見：
（公 章) |
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擬增加的執(zhí)業(yè)地點注冊衛(wèi)生行政部門審核意見：
（公 章) |
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注：1、執(zhí)業(yè)地點是指《中華人民共和國醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》登記的醫(yī)療機(jī)構(gòu)第一名稱。
2、本表存新增執(zhí)業(yè)地點注冊衛(wèi)生行政部門。
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