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安徽省住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)結(jié)業(yè)考核申請報名表(2016)

安徽省住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)結(jié)業(yè)考核申請報名表(2016)

基本信息

姓 名

 

性別

 

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身份證號

 

出生日期

 

民族

 

執(zhí)業(yè)資格
類別

 

執(zhí)業(yè)范圍

 

取得執(zhí)業(yè)
資格時間

 

手機(jī)號碼

 

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聯(lián)系地址

 

培訓(xùn)信息

學(xué)員身份

單位人□
社會人□

選派單位

 

培訓(xùn)基地
名稱

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培訓(xùn)學(xué)科

 

培訓(xùn)
起止時間

 

教育信息

臨床
最高學(xué)歷

 

臨床最高學(xué)位

 

畢業(yè)院校

 

畢業(yè)專業(yè)

 

畢業(yè)證編號

 

畢業(yè)時間

備注:此表須申報人員仔細(xì)核對后簽名確認(rèn),一旦確認(rèn)不得更改。因此造成的不良結(jié)果自負(fù)。

申報人簽名:                                 日期:      年    月    日

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