四川大學華西第二醫(yī)院2017年住院醫(yī)師培訓報名表

性 別

出生日期

年 月 日

一寸
彩色
近照

學 歷

學 制

民 族

畢業(yè)院校

畢業(yè)時間

所學專業(yè)

在校學習成績平均分

年級排名

年級人數(shù)

報名專業(yè)

第一志愿：
第二志愿：
第三志愿：
可選擇：婦產(chǎn)科、兒科、急診科、病理科、超聲科、放射科醫(yī)學檢驗科、麻醉科

是否有
醫(yī)師執(zhí)照

□有，執(zhí)業(yè)范圍 □ 無

外語水平

健康狀況

既往病史

政治面貌

婚姻狀況

家庭住址

有何特長

身份證號

本人聯(lián)系
方式

聯(lián)系電話：      電子郵箱：

家庭聯(lián)系
方式

聯(lián) 系 人：      聯(lián)系電話：

學習
和
工作
經(jīng)歷

（請從
高中
開始
填寫)

起 止 時 間

所 在 學 校 或 單 位

學歷/工作崗位

何時何地因何原因
受過何種獎勵或懲罰

個人申明：本人保證所提交信息的真實性、合法性，承擔因填寫不實而產(chǎn)生的一切后果。

本人親筆簽名：
填表日期：

請核對
報名所
需資料
請在方框內(nèi)打“√”

□個人簡歷

□畢業(yè)生就業(yè)推薦表原件 （僅限應屆畢業(yè)生提供)

□加蓋學校鮮章的成績單原件
（僅限應屆畢業(yè)生提供)

□執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格證或考試成績復印件
（僅限往屆畢業(yè)生提供)

英語證書
□ 有，請注明： □ 無

□ 身份證復印件
□