凍傷

　　一、概述

　　凍傷是在一定條件下由于寒冷作用于人體，引起局部的乃至全身的損傷。損傷程度與寒冷的強(qiáng)度、風(fēng)速、濕度、受凍時(shí)間以及局部和全身的狀態(tài)有直接關(guān)系。在寒冷地區(qū)不論平時(shí)戰(zhàn)時(shí)均可發(fā)生凍傷，尤其在戰(zhàn)時(shí)，由于饑餓、疲勞、野外作業(yè)，或戰(zhàn)斗持續(xù)時(shí)間較久，以及夜間長(zhǎng)途行軍，御寒設(shè)備不足或鞋襪不適等。凍傷往往急劇增多，甚至成批發(fā)生，造成非戰(zhàn)斗減員，對(duì)部隊(duì)?wèi)?zhàn)斗力影響很大。據(jù)不完全統(tǒng)計(jì)，第一次世界大戰(zhàn)期間（1914～1918)法軍凍傷約12萬(wàn)人，英軍凍傷8萬(wàn)4千人，意軍凍傷近30萬(wàn)人，德軍凍傷1萬(wàn)3千人。第二次世界大戰(zhàn)期間，德軍凍傷11萬(wàn)2千人，美軍凍傷9萬(wàn)人。朝鮮戰(zhàn)爭(zhēng)中，美國(guó)侵略軍后送的5萬(wàn)名傷員中約一半是凍傷。我志愿軍在抗美援朝期間，據(jù)東北軍區(qū)抗美援朝統(tǒng)計(jì)資料：1951年凍傷傷員占全部收容數(shù)的15.2％（其中下肢凍傷占90.8％，上肢占9.2％)，根據(jù)在入朝參戰(zhàn)的第二次戰(zhàn)役中（1950年11月25日～12月24日)，三個(gè)軍發(fā)生的4萬(wàn)4千余名傷員中，凍傷占近3萬(wàn)名（68％)。

　　依損傷的性質(zhì)凍傷可分為凍結(jié)性損傷與非凍結(jié)性損傷兩類。

　　凍結(jié)性與非凍結(jié)性的損傷的區(qū)別，主要在于受損傷時(shí)環(huán)境的溫度是否達(dá)到組織冰點(diǎn)以下和局部組織有無(wú)凍結(jié)史而定。在實(shí)際遇到的傷員中，以局部?jī)鰝�最為常見，臨床上通常所說(shuō)的凍傷，即指此類損傷。有時(shí)輕微的局部?jī)鰝�與凍瘡往往不易區(qū)別。此外，也有以損傷進(jìn)行分類的，即分為全身性損傷（包括凍僵與凍亡)和局部性損傷（包括凍傷，凍瘡，占壕足，浸泡足（手)等)。

　　局部性損傷多發(fā)生于身體暴露部位，如足，手，耳和顏面等。其中以足部尤為多見，據(jù)統(tǒng)計(jì)約占凍傷總數(shù)的半數(shù)以上。例如抗美援朝期間我志愿軍某部統(tǒng)計(jì)的后送凍傷傷員中，下肢凍傷占97.3％，上肢占2.7％，但平時(shí)與戰(zhàn)時(shí)也略有不同，據(jù)某寒區(qū)部隊(duì)近年凍傷的統(tǒng)計(jì)，足占52.8％，手占36.5％顏面占11.7％（耳鼻)。

　　二、凍結(jié)性損傷

　　（一)凍傷（局部?jī)鰝?

　　[病理生理變化]　可分三個(gè)階段：

　　1.生理調(diào)節(jié)階段：凍傷之初，人體為了調(diào)節(jié)產(chǎn)熱與散熱之間的動(dòng)態(tài)平衡，主要表現(xiàn)為產(chǎn)熱增加和散熱減少。產(chǎn)熱增加的主要表現(xiàn)為肌肉緊張度增加，隨之出現(xiàn)寒戰(zhàn)，使代謝增高。如寒冷繼續(xù)增加，肝臟代謝活動(dòng)也增強(qiáng)。散熱減少的主要表現(xiàn)為皮膚血管收縮，使血流減少，皮膚溫度降低，以減少散熱。如果寒冷持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)，皮膚血管往往出現(xiàn)短暫的擴(kuò)張，使局部血流增快，皮溫回升，循環(huán)暫時(shí)得以改善。但人體為了避免熱量散失，血管又隨之收縮。此種血管的收縮與擴(kuò)張，均為人體抵御寒冷的保持反應(yīng)。當(dāng)然，最后人體為了保持中心體溫，皮膚和肢端血管持續(xù)收縮。

　　總之，在受凍之初，各項(xiàng)生理功能均趨亢進(jìn)，如代謝增加，心跳加快，血管的舒縮交替等。如寒冷持續(xù)過(guò)久，勢(shì)必出現(xiàn)抑制，從而代謝降低，心跳減慢，導(dǎo)致中心體溫降低。此后皮膚及肢端血管出現(xiàn)持續(xù)性收縮，皮膚和肢體末端組織就可能發(fā)生凍結(jié)。

　　2.組織凍結(jié)階段：當(dāng)組織溫度降至冰點(diǎn)（皮膚凍結(jié)溫度為－5°C)以下時(shí)，就會(huì)開始發(fā)生凍結(jié)。凍結(jié)分為速凍與緩凍。

　　速凍：如接觸溫度很低的金屬（如寒區(qū)置于戶外的武器金屬部分)或液體（如液氮)等，可以立即造成接觸部位的皮膚凍結(jié)。如未能及時(shí)脫離接觸，凍結(jié)組織可以迅速加深,嚴(yán)重者可將皮膚凍結(jié)在寒冷的固體上，強(qiáng)行脫離，可造成撕脫傷。

　　緩凍：常見的凍傷發(fā)病過(guò)程均屬于緩凍時(shí)，首先使細(xì)胞外液的水份形成晶體（冰核)，隨著時(shí)間的延長(zhǎng)，冰晶體逐漸增大。（速凍時(shí)不僅細(xì)胞外液凍結(jié)，同時(shí)細(xì)胞內(nèi)液也凍結(jié)，但形成的冰晶體一般較緩凍時(shí)為小)。因此，緩凍對(duì)組織損傷過(guò)程主要與細(xì)胞外的滲透壓改變有關(guān)。當(dāng)外界溫度低于組織冰點(diǎn)時(shí)，細(xì)胞外液中的水分形成冰晶體，電解質(zhì)濃度（主要是鈉離子)和滲透壓升高，細(xì)胞內(nèi)分向細(xì)胞外大量滲出（有人研究，細(xì)胞失水達(dá)78％時(shí)，即可造成細(xì)胞的損傷，而在凍傷時(shí)，失水程度可達(dá)85～90％)，使組織脫水，蛋白質(zhì)變性，酶活性降低，細(xì)胞發(fā)生皺縮，造成細(xì)胞內(nèi)能量代謝物質(zhì)的耗竭和丟失，從而使細(xì)胞線粒體的呼吸率下降，造成大量中間產(chǎn)物的堆積。這是受凍組織死亡的主要原因。

　　此外，以往還認(rèn)為，由于細(xì)胞外液冰晶體的不斷增大，對(duì)組織細(xì)胞產(chǎn)生機(jī)械作用，使細(xì)胞間橋斷裂或細(xì)胞膜破裂，細(xì)胞內(nèi)容物外溢，也是造成細(xì)胞死亡的重要原因。

　　由于損傷系在組織凍結(jié)時(shí)造成，通常稱為原發(fā)性的損傷。

　　3.復(fù)溫融化階段 　在復(fù)溫后，如系表淺的皮膚凍結(jié)，局部只呈現(xiàn)一般炎性反應(yīng)，而無(wú)嚴(yán)重組織壞死，一般在1～2周后痊愈。如系深部組織發(fā)生凍結(jié)，不僅電解質(zhì)紊亂和代謝障礙依然存在，而且出現(xiàn)局部微循環(huán)障礙。這是由于復(fù)溫后凍區(qū)的血流暫時(shí)恢復(fù)，血管擴(kuò)張，而凍結(jié)階段血管壁已被損傷（內(nèi)皮細(xì)胞對(duì)寒冷極為敏感)甚致破裂，故毛細(xì)胞管通透性和滲出增加，局部出現(xiàn)水腫和水皰，繼而出現(xiàn)血流減慢和血液瘀滯，血液有形成分堆積，以至血栓形成。此種復(fù)溫后的改變稱為凍溶性損傷或繼發(fā)性損傷。根據(jù)實(shí)驗(yàn)觀察，組織復(fù)溫融化后10分鐘，就可出現(xiàn)微循環(huán)的閉塞現(xiàn)象。24小時(shí)在小動(dòng)脈、小靜脈內(nèi)有明顯的血栓，3～4天發(fā)展成成 彌散性血栓形成，導(dǎo)致組織壞死。故有人認(rèn)為，在一定條件下，凍傷組織的40％是原發(fā)性損傷，60％是由于循環(huán)恢復(fù)后繼發(fā)的損傷，因此復(fù)溫的方法對(duì)減少組織損傷有重要關(guān)系。

　　[臨床表現(xiàn)]　局部?jī)鰝�的臨床表現(xiàn)可分為反應(yīng)前期（前驅(qū)期)，反應(yīng)期（炎癥期)和反應(yīng)后期（恢復(fù)期)。

　　1.反應(yīng)前期　系指凍傷后至復(fù)溫融化前的一個(gè)階段，其主要臨床表現(xiàn)有受凍部位冰涼，蒼白、堅(jiān)硬、感覺(jué)麻木或喪失。由于局部處于凍結(jié)狀態(tài)，其損傷范圍和程度往往難以判定。

　　2.反應(yīng)期　包括復(fù)溫融化和復(fù)溫融化后的階段。凍傷損傷范圍和程度，隨復(fù)溫后逐漸明顯。我國(guó)自70年代起將凍傷的嚴(yán)重程度，統(tǒng)一改為三度分類法。其臨床表現(xiàn)如下：

　　一度　損傷在表皮層。局部皮膚發(fā)紅，腫脹，主要癥狀是刺痛、灼痛，一般能在短期內(nèi)（約1周)痊愈。有時(shí)在數(shù)周或數(shù)月仍有局部出汗過(guò)多和冷感等后遺癥狀。一度凍傷與凍瘡的損傷機(jī)理雖有所不同，便臨床表現(xiàn)和治療基本相同。

　　二度　損傷達(dá)真皮層。有局部充血和水腫，復(fù)溫后12～24小時(shí)出現(xiàn)漿液性水皰形成。皰液多為澄黃色，透明，皰底呈鮮紅色，局部疼痛較劇，但感覺(jué)遲鈍，對(duì)針刺，冷、熱感覺(jué)消失。如無(wú)并發(fā)感染，4～5天后水腫減輕，水皰逐漸干燥，形成痂皮，2～3周后開始脫痂痊愈。

　　三度　損傷達(dá)皮膚全層，皮下組織甚至肌肉，骨骼。有顯著的水腫和水皰，皰液多屬血性，為鮮紅色或咖啡色，皰底呈灰白色或污穢色。皮膚為青紫色、灰白色、蒼白色甚至紫黑色，指（趾)甲床呈灰黑色。如無(wú)繼發(fā)感染，局部變干、縮小，呈干性壞死，繼發(fā)感染，則壞死組織產(chǎn)生惡臭分泌物，呈濕性壞死。干性壞死出現(xiàn)分界線的時(shí)間，一般需要1～2個(gè)月.從壞死組織的完全脫落，健康肉芽的出現(xiàn)和上皮形成，往往需要2～3個(gè)月以上的時(shí)間。

表1－20 二、三度凍傷復(fù)溫后鑒別

　　3.反應(yīng)后期 系指一、二度凍傷愈合后，和三度凍傷壞死組織脫落后，肉芽創(chuàng)面形成的階段。此期可出現(xiàn)：①漿傷皮膚局部發(fā)冷，感覺(jué)減退或敏感；②對(duì)冷敏感，寒冷季節(jié)皮膚出現(xiàn)蒼白或青紫；③痛覺(jué)敏感，肢體不能持重等。這些表現(xiàn)系由于交感神經(jīng)或周圍神經(jīng)損傷后功能紊亂所引起。

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