四、治療和藥物選擇
治療SE的理想藥物，應(yīng)能立即制止SE，于腦內(nèi)停留時(shí)間較長(zhǎng)而可防復(fù)發(fā)，對(duì)意識(shí)、呼吸和血壓很少有、最好沒(méi)有抑制作用。但迄今尚未發(fā)現(xiàn)如此理想的藥物。機(jī)體方面影響藥效的因素是癲癇的病理生理過(guò)程，而非癲癇的慢性過(guò)程和嚴(yán)重度。由抗癲癇藥物過(guò)量所致的無(wú)抽搐昏迷，比用量小的淺昏迷或木僵偶伴抽搐更危險(xiǎn)。故了解抗癲癇藥物極為重要。
靜脈注射安定，除強(qiáng)直性癲癇持續(xù)狀態(tài)外，對(duì)其他各型癲癇持續(xù)狀態(tài)均有效，對(duì)強(qiáng)直陣攣狀態(tài)、陣攣-強(qiáng)直-陣攣狀態(tài)、肌陣攣持續(xù)狀態(tài)和一側(cè)性癲癇持續(xù)狀誠(chéng)的療效更好。強(qiáng)直性癲癇持續(xù)狀態(tài)，靜脈注射安定可能反而加重。應(yīng)靜脈注射苯妥英鈉或苯巴比妥。簡(jiǎn)單部份性癲癇持續(xù)狀態(tài)，靜脈注射安定、苯妥英鈉和苯巴比妥均有效。
（一)安定 是治療SE的首選藥物。約90％SE病人有效，33％和80％病人分別于靜脈注射后3和5min內(nèi)抽搐停止。血濃度于靜脈注射1～2min后達(dá)高峰，20min后減半，靜脈注射速度為1～5mg/min。首次劑量，兒童為0.2～0.4mg/kg，成人不超過(guò)20mg/次。由于此藥很快分布于身體各器官和組織而血濃度迅速下降，故一般于10～20min后抽搐復(fù)現(xiàn)，必要時(shí)15～20min后可重復(fù)一劑；也可把200mg安定稀釋于5％葡萄糖水500ml中靜脈滴入，以維持有效血濃度（0.2～0.8μg/ml)。肌內(nèi)注射吸收慢，血濃度于1h后才達(dá)高峰，且較靜注者低，故肌注不適用于SE。有青光眼者忌用。由于安定易被塑料制品吸收，故不宜用塑料注射裝置。
氯基安定需緩慢靜脈注射，1min內(nèi)起作用。劑量，成人每次1～8mg，多數(shù)每次用0.25～5mg，可獲滿意療效。
（二)苯妥英鈉 約30％病人在靜滴10min（相當(dāng)于約400mg/h)抽搐停止，在20～30min（足量時(shí))達(dá)最大抗癲癇效果。靜滴速度一般不超過(guò)25～50mg/min。首次劑量，兒童為15～20mg/kg，成人為500～750mg（10～15mg/kg)，給藥速度不超過(guò)1mg/（kg ·min)。6h后改為維持量，6mg/kg體重，分2～3次給，次要時(shí)可按10～15mg/kg體重分4次給。因靜滴需1h才能達(dá)最高血濃度和腦脊液濃度，故需與快速起效的安定合用。
苯妥英鈉與葡萄糖相混易沉淀，故應(yīng)先用注射用水稀釋成5％～10％溶液后靜注，或再用葡萄糖鹽水稀釋后靜滴。主要副作用為低血壓、心臟傳導(dǎo)阻滯、心力衰竭，這些于老年人或靜脈注射過(guò)速時(shí)更易發(fā)生。故應(yīng)監(jiān)測(cè)血壓和心電圖。
�。ㄈ�)巴比妥類 當(dāng)用苯妥英鈉20min后，其抽搐發(fā)作仍不能制止時(shí)，可選用巴比妥類藥物。溶液應(yīng)新鮮配制。對(duì)有心、肝、腎、呼吸功能障礙，和合并重癥肌無(wú)力和粘液水腫者應(yīng)慎用，尤如已用過(guò)安定治療的病人，應(yīng)警惕發(fā)生呼吸抑制。
1.阿米妥鈉 對(duì)治療SE來(lái)說(shuō)，要比苯巴比妥鈉好。劑量為成人0.5～0.8g，把1g阿米妥鈉溶解于20ml生理鹽水或注射用水中，用23號(hào)細(xì)針緩慢靜脈注射，并密切觀察病人呼吸，當(dāng)出現(xiàn)下列任一情況時(shí)，應(yīng)立即中止注射：①病人由興奮、躁動(dòng)或抽搐而轉(zhuǎn)為安靜入睡；②注射總量已達(dá)0.5g；③出現(xiàn)呼吸抑制，應(yīng)立即停止注射，并行人工呼吸，一般片刻即可恢復(fù)自動(dòng)呼吸。必要時(shí)6～8h后，可再重復(fù)一劑維持量。
2.苯巴比妥鈉 靜脈注射，兒童10mg/kg，成人0.2～0.3g/次，速度不應(yīng)超過(guò)60mg/min。若仍有發(fā)作，20min后可再靜注0.1～0.2g。必要時(shí)，以后可肌注0.1～0.2g，每2h一次，直到總量0.8～1.0g/24h。發(fā)作控制后12～24h，可用4mg/kg體重維持。
當(dāng)用安定、苯妥英鈉和巴比妥類藥物仍不能控制其發(fā)作時(shí)，在抗抽搐藥物中應(yīng)考慮用副醛和利多卡因。
（四)副醛 脂溶性，可直接通過(guò)血腦屏障而入腦脊液。用2％～10％制劑靜脈注射有效，速度為20mg/（kg·h)，首劑200mg緩慢靜脈注射（2min以上)。靜脈注射2min內(nèi)，當(dāng)血濃度達(dá)12～33mg％時(shí)致麻醉，但靜脈注射過(guò)速可致心臟抑制、低血壓、血栓性靜脈炎、呼吸抑制、呼吸暫停、咳嗽、肺水腫、大塊肺出血、紫紺等。因肌內(nèi)注射有時(shí)可致無(wú)菌性膿腫和坐骨神經(jīng)損傷，故應(yīng)于臀部作深部肌內(nèi)注射。劑量為成人5～10ml，兒童：6歲以上，3～4ml，嬰兒1ml（0.15～0.3ml/kg)，不超過(guò)5ml，每一注射部位不超過(guò)2.5ml。肌注20～30min后，血藥濃度達(dá)高峰。因直腸粘膜吸收很慢，故不宜用灌腸來(lái)治療癲癇持續(xù)狀態(tài)，因該藥不夠穩(wěn)定，應(yīng)新鮮配制。鑒于此藥可溶于一些塑料制品中，故應(yīng)避免用塑料注射裝置。
�。ㄎ�)利多卡因 靜脈注射可用2～4mg/（kg·次)，其速度不應(yīng)超過(guò)25～50mg/min，其作用僅能維持20～30min，故應(yīng)以3～10mg/（kg·h)連續(xù)靜滴1～3天后漸減量。治療期間應(yīng)監(jiān)測(cè)血壓和心電圖。
癲癇發(fā)作是神經(jīng)系統(tǒng)神經(jīng)元同步或幾乎同步的過(guò)度放電，當(dāng)神經(jīng)元水腫時(shí)就利于放電和癲癇發(fā)作。抽搐發(fā)作時(shí)常伴腦缺氧，繼而血管擴(kuò)張致腦水腫，后者又加重抽搐，于是形成惡性循環(huán)。故經(jīng)用上述治療無(wú)效的頑固癲癇持續(xù)狀態(tài)病人，應(yīng)用脫水劑有利于其SE的控制。
�。�)糖皮質(zhì)類固醇
1.作用機(jī)理�、俜翘禺愋缘募�(xì)胞膜穩(wěn)定劑；②有助于重建細(xì)胞內(nèi)、外液Na+、K＋的正常分布；③具有穩(wěn)定（保護(hù)和修復(fù))血腦屏障的功用，對(duì)血管源性水腫更為重要，它既可直接影響細(xì)胞膜，也可間接通過(guò)其抗5-羥色胺作用而穩(wěn)定毛細(xì)血管的緊密連接部，從而防止毛細(xì)血管通透性增高；④減少腦脊液的形成。
2.制劑與劑量 以地塞米松的抗腦水腫作用最強(qiáng)。常用量為16～24mg，分次肌注，因其半減期短（140～370min)，故以6h投藥1次為宜。重癥者可用超大量（96mg)。
�。ㄆ�)高滲脫水劑
1.作用機(jī)理 通過(guò)靜脈輸入高滲溶液，使血漿滲透壓高于腦組織的滲透壓，又這些滲壓物質(zhì)只能緩慢通過(guò)血腦屏障，使血漿與腦之間的滲壓差可以維持相當(dāng)長(zhǎng)的時(shí)間。這種脫水僅見(jiàn)于血腦屏障完整的腦組織。因?yàn)樵谘X屏障已受破壞的病灶及其周圍，由于滲壓活性物質(zhì)的不斷流入，不可能形成滲壓梯度。故對(duì)血管源性水腫來(lái)說(shuō)，高滲脫水劑并不能使病變組織脫水。
2.副作用
（1)“反跳”：在高滲溶液輸入期間，腦組織的滲透壓必將逐步提高，而一旦停止輸入，血漿滲透壓就會(huì)暫時(shí)低于腦組織，故水分子將逆轉(zhuǎn)由血漿流向腦內(nèi)，顱內(nèi)壓回升，出現(xiàn)所謂“反跳”現(xiàn)象。滲壓性物質(zhì)通過(guò)血腦屏障的速度是“反跳”現(xiàn)象的關(guān)鍵因素。醫(yī)學(xué)全.在線提供
�。�2)增加心、肺負(fù)擔(dān)：快速靜脈輸入高滲溶液，使血容量急速增加，血粘稠度降低，腦血流量也隨之增加。故老年、循環(huán)功能不全者慎用，以免發(fā)生肺水腫等合并癥。顱內(nèi)活動(dòng)性出血者也宜慎用。
3.藥物選擇、用量及用法尿素和甘露醇均可通過(guò)血腦屏障，但其平衡時(shí)間不同，尿素約6～12h，甘露醇超過(guò)24h，故應(yīng)用同一分子劑量的尿素和甘露醇，后者的作用持續(xù)時(shí)間要長(zhǎng)些。但另一方面，尿素分子量為60，甘露醇為182，故30％尿素溶液的滲透壓為同等容量20％甘露醇的4.5倍。故尿素的初期效果較快較強(qiáng)而甘露醇的“反跳”現(xiàn)象較輕，故于搶救時(shí)，尿素更有效些。又尿素能迅速通過(guò)細(xì)胞膜，而甘露醇卻幾乎完全存在于細(xì)胞外，且于體內(nèi)不被代謝，于是增加血容量的作用更強(qiáng)，故甘露醇就力求用小劑量。
（1)尿素：30％尿素150ml,靜脈點(diǎn)滴，速度為60～150滴/min，10～15min起效，30min作用達(dá)高峰，持續(xù)3～10h。反跳發(fā)生于用藥后12～18h，持續(xù)約24h。腎功能衰竭時(shí)禁用，每日應(yīng)測(cè)血尿素氮。
�。�2)甘露醇：20％甘露醇250ml，靜脈點(diǎn)滴，30min內(nèi)滴完，每6h一次。20～30min始起效，持續(xù)維持5～8h。一過(guò)性血容量增加，重者可引起下腎單位腎病，嚴(yán)重腎功能衰竭及充血性心力衰竭者禁用。
