肝性腦病（hepatic encephalopathy)又稱為肝昏迷或門體腦病(portal systemic encephalopathy)。它是指肝病進行性發(fā)展，肝功能嚴重減退，伴有（或)廣泛門體短路時出現(xiàn)的神經(jīng)系統(tǒng)癥狀和體征等。
一、病因、誘因
肝性腦病的病因分①急性肝性腦�。喝绫┌l(fā)性、重癥病毒性肝炎，藥物性肝炎，化學藥品如四氯化碳或毒蕈引起的中毒性肝炎，以及急性妊娠期脂肪肝。②慢性肝性腦�。阂娪诟鞣N病因的晚期肝硬化、門-腔吻合術(shù)后、晚期肝癌、門靜脈血栓形成以及任何慢性肝病的終末期。
引起肝性腦病的誘因可歸納為三方面：①增加氨等含氮物質(zhì)及其他毒物的來源，如進過量的蛋白質(zhì)、消化道大出血、氮質(zhì)血癥、口服銨鹽、尿素、蛋氨酸等。便秘也是不利的因素，使有毒物質(zhì)排出減慢。②低鉀堿中毒時，NH4+容易變成NH3，導致氨中毒，常由于大量利尿或放腹水引起。③加重對肝細胞的損害，使肝功能進一步減退。例如手術(shù)、麻醉、鎮(zhèn)靜劑、某些抗癆藥物、感染和缺氧等。在慢性肝病時，大約半數(shù)病例可發(fā)現(xiàn)肝性腦病的誘因。
二、發(fā)病機制
迄今為止，肝性腦病的發(fā)病機制仍不甚明了。但動物和臨床研究表明肝功能衰竭時，許多有毒物質(zhì)不能在肝內(nèi)代謝解毒，或由于門-體短路繞開肝臟直接進入體循環(huán)，并通過通透性增高的血腦屏障，引起腦病。這些有害物質(zhì)有氨、硫醇、短鏈脂肪酸、過多的芳香族氨基酸、假性神經(jīng)遞質(zhì)以及γ-氨基丁酸等，其中多數(shù)為含氮物質(zhì)。
�。ㄒ�)氨、硫醇、短鏈脂肪酸 傳統(tǒng)的氨中毒學說為眾所周知。血氨增高后易進入腦內(nèi)，先和α-酮戊二酸結(jié)合成谷氨酸，進而谷氨酸與氨生成谷氨酰胺。這不僅消耗ATP，且影響檸檬酸循環(huán)，減少ATP的形成，導致腦內(nèi)能量代謝的障礙。但單純的氨中毒并不直接引起昏迷，它產(chǎn)生中樞神經(jīng)興奮反應，表現(xiàn)為過度的運動和抽搐前狀態(tài)，最后才導致昏迷。臨床上，動脈血氨濃度和肝性腦病的程度并不都平行，血氨過高本身并不出現(xiàn)肝性腦病時的腦電圖表現(xiàn)。一些研究表明，由腸道細菌產(chǎn)生的硫醇在血內(nèi)的濃度與肝性腦病的嚴重程度有關(guān)。此外，短鏈脂肪酸的增加也加重神經(jīng)癥狀。很可能是氨、硫醇、短鏈脂肪酸在肝性腦病的發(fā)病中起協(xié)同作用。
（二)氨基酸代謝異常和假性神經(jīng)遞質(zhì)形成 暴發(fā)性肝衰竭時，血漿支鏈氨基酸（BCAA，包括亮氨酸、異亮氨酸和纈氨酸)濃度正常或降低，其余氨基酸濃度增加。慢性肝病時，血漿BCAA的濃度下降，而芳香族氨基酸（AAA，包括苯丙氨酸、酷氨酸、色氨酸)的濃度增高。因為肝臟為AAA代謝的主要部位，肝功能減退時，血內(nèi)AAA升高。而BCAA主要在肌肉組織和脂庫內(nèi)代謝，肝功不全時，其代謝增快，同時血胰島素濃度升高也促進了BCAA的降解，故血內(nèi)BCAA濃度下降。AAA進入腦內(nèi)后，起了真性神經(jīng)遞質(zhì)即去甲腎上腺素、多巴胺、5-羥色胺前體的作用，因而抑制了這些生理性神經(jīng)遞質(zhì)的合成。苯丙氨酸和酷氨酸作為酷氨酸羥化酶的底物互相競爭，過多的苯丙氨酸抑制了酷氨酸轉(zhuǎn)變成多巴胺和去甲腎上腺素。腦內(nèi)過量的色氨酸也增加5-羥色胺的合成，產(chǎn)生神經(jīng)抑制作用。此外，增多的酷氨酸和苯丙氨酸在腸道內(nèi)、腦內(nèi)均可分別變成鱆胺和β-苯乙醇胺。它們?yōu)榧傩陨窠?jīng)遞質(zhì)，與真性神經(jīng)遞質(zhì)的結(jié)構(gòu)十分相似，通過競爭結(jié)合于受體部位，但假性神經(jīng)遞質(zhì)所起的作用僅為真性的1%。
研究表明，以上進入腦內(nèi)的氨基酸（又稱為神經(jīng)性氨基酸)與腦內(nèi)谷氨酰胺的增加有關(guān)。而谷氨酰胺是氨進入腦內(nèi)后與谷氨酸結(jié)合的產(chǎn)物。因此，假性神經(jīng)遞質(zhì)學說與氨中毒有一定的關(guān)聯(lián)。
�。ㄈ�)抑制性氨基酸神經(jīng)遞質(zhì)優(yōu)勢學說 研究表明，γ-氨基丁酸（γ-aminobutyric acid,GABA)為腦內(nèi)主要的抑制性神經(jīng)遞質(zhì)。正常時，GABA儲藏于突觸前神經(jīng)元細胞內(nèi)。只有當它釋放，并與突觸后神經(jīng)元的GABA受體結(jié)合時，方起到抑制性神經(jīng)遞質(zhì)的作用。肝病嚴重時，腸菌叢產(chǎn)生大量GABA，卻不能在肝內(nèi)得到進一步的代謝，進入腦內(nèi)后，引起意識的改變。肝性腦病時神經(jīng)抑制的病理生理基礎(chǔ)是抑制性氨基酸神經(jīng)遞質(zhì)介導的神經(jīng)傳導增強，興奮性氨基酸神經(jīng)遞質(zhì)介導的神經(jīng)傳導減弱。其中，抑制性氨基酸主要為GABA，還有甘氨酸等；而興奮性氨基酸為谷氨酸、天門冬氨酸等。
肝性腦病的發(fā)病機制錯綜復雜。很可能上述各有害因子的協(xié)同和綜合作用導致發(fā)�。▓D36-1)，還可能有未知因子。
圖36-1 肝性腦病的發(fā)病機制
三、病理生理
肝性腦病時，不僅中樞神經(jīng)系統(tǒng)，而且其他臟器功能也有明顯改變。
�。ㄒ�)腦 暴發(fā)性肝衰竭時，81%～99%的患者有腦水腫。慢性肝功能衰竭時，也可發(fā)生腦水腫。這一方面是由于血腦屏障的通透性、滲透性增加，使細胞外液體增加多，出現(xiàn)血管性水腫。另一方面由于缺氧和毒素的作用，發(fā)生腦細胞水腫。深度昏迷患者，腦水腫加重。持續(xù)的時間越長，病變損害越難逆轉(zhuǎn)。
（二)心、肺 暴發(fā)性肝衰竭、慢性肝病晚期時，心率增快，心排出量增加，周圍血管阻力低，血壓可低于正常。心排出量增加以保證足夠的肝動脈血流。但由于肝內(nèi)微循環(huán)的阻塞，使血流在肝內(nèi)、外形成短路，肝血流量并不代償性增多。肝內(nèi)微循環(huán)損害、缺氧為肝功能嚴重減退的可能機制。同時，肝功失代償時，肝臟不能代謝內(nèi)源性或外源性的舒縮血管物質(zhì)。腸血管活性肽（VIP)和P物質(zhì)增加，使血管擴張，周圍血管阻力下降。進而反射性刺激交感神經(jīng)，使血內(nèi)去甲腎上腺素和腎上腺素增多，導致不合理的血流分布。
門靜脈與食管周圍、縱隔、氣管甚至肺靜脈可形成交通短路，肺內(nèi)動、靜脈也形成短路，患者常有低氧血癥。部分患者的肺血流異常還與高動力的周圍循環(huán)有關(guān)。
�。ㄈ�)腎 暴發(fā)性肝炎、肝硬化晚期，尤其有大量腹水、消化道出血或合并感染時，不少患者發(fā)生腎功能衰竭，稱為肝腎綜合征（hepato-renal syndrome)或肝性腎病(hepatic nephropathy)。肝腎綜合征與急性腎前性腎功能衰竭很相似，兩者都存在腎灌注下降、尿少、尿鈉排出明顯下降、氮質(zhì)血癥。腎臟本身無明顯組織解剖的異常。但腎前性者對擴容反應好，而肝腎綜合征時血容量正常甚至高于正常，擴容無效。引起腎灌注不足可能與交感神經(jīng)興奮、腎素-血管緊張素系統(tǒng)的參與有關(guān)，更可能由于內(nèi)毒素的作用，使腎血管持續(xù)收縮，腎小球濾過率下降。
�。ㄋ�)電解質(zhì)和酸堿平衡 常見的有低鈉、低鉀，少尿時出現(xiàn)高鉀。此外，還可有低鎂。低鈉常為稀釋性的，機體總的可交換鈉增加。近曲小管鈉的吸收增加，同時醛固酮增加，都造成水鈉潴留。此外，還可能有細胞膜缺損，使鈉泵受損，細胞內(nèi)鉀外流，而鈉內(nèi)流，進一步使細胞外鈉濃度下降。應用強力利尿劑時，血鈉可低至110mmol/L。但一般的低鈉發(fā)展慢，機體可以慢慢適應。除利尿劑引起低血鉀外，其他的因素如堿中毒、醛固酮增多、胃腸道丟失鉀均可引起血鉀下降。腎小管酸中毒和低鎂均可導致低鉀血癥。2%的Mg2+存在于細胞外液，從腎小球濾過的Mg2+在近曲小管回吸收。肝功能衰竭時，利尿劑阻礙Mg2+再吸收，導致Mg2+丟失。肝功能衰竭時酸堿平衡失調(diào)呼吸性堿中毒外，低鉀時可伴有代謝性堿中毒。出現(xiàn)腎功能衰竭則有代謝性酸中毒。乳酸在肝臟內(nèi)代謝，肝功能嚴重減退時，血乳酸濃度增高，故乳酸性酸中毒并非少見。
�。ㄎ�)免疫功能 急性和慢性肝功能衰竭時容易并發(fā)感染。90%網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)，包括枯否細胞，位于肝內(nèi)。嚴重的肝臟病變使肝內(nèi)網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)功能明顯下降。門脈高壓明顯或門-腔短路術(shù)后，肝外門靜脈血內(nèi)細菌旁開肝臟，直接流入體循環(huán)，導致菌血癥，進而細菌可入腹水，或細菌直接透過腸壁進入腹水，引起原發(fā)性腹膜炎。腹水穿刺、內(nèi)鏡檢查、靜脈輸液，導尿等都容易導致各種感染，使預后兇險。
不少肝性腦病患者如晚期肝硬化，或暴發(fā)性肝炎肝實質(zhì)嚴重損害，使肝功能衰竭，臨床上不僅表現(xiàn)為肝性腦病，還有各臟器功能損害，這使臨床表現(xiàn)、診治更為復雜。
