支氣管哮喘（以下簡稱哮喘)是一種可以逆轉(zhuǎn)的支氣管痙攣性疾病。嚴(yán)重而持續(xù)地哮喘發(fā)作稱為哮喘持續(xù)狀態(tài)，此種狀態(tài)經(jīng)用一般習(xí)用的藥物治療往往不易收效，其病情嚴(yán)重者常需急診處理。
氣道高反應(yīng)性是引起哮喘發(fā)作的病理生理基礎(chǔ)。哮喘的臨床類型若根據(jù)其誘發(fā)因素可分為過敏性哮喘（或稱外源性哮喘)、感染性哮喘（或稱內(nèi)源性哮喘)、運(yùn)動性哮喘、藥物性哮喘和混合性哮喘，絕大多數(shù)的哮喘病例屬混合性。
一、支氣管哮喘的發(fā)病機(jī)制
�。ㄒ�)氣道高反應(yīng)性與哮喘 氣道高反應(yīng)性系指受到非過敏性刺激而產(chǎn)生的氣道收縮。非過敏性刺激可以是化學(xué)介質(zhì)，如組胺和甲基膽堿，物理性的非過敏性刺激和吸入冷空氣，運(yùn)動或進(jìn)行高通氣呼吸。哮喘患者若吸入一定量的組胺可引起哮喘發(fā)作；健康人若吸入等量的組胺，一般不至于引起支氣管的痙攣；但若將劑量增大，大大地超過使哮喘患者致喘的劑量，即使健康人也會呈現(xiàn)不同程度的支氣管痙攣。像上面提到的冷空氣、甲基膽堿和高通氣等，對于所有的哮喘患者都可能引起較健康人為強(qiáng)的氣道反應(yīng)，特別是在發(fā)作期的患者，有些學(xué)者將這些刺激稱為非特異性刺激。它們與過敏原等不同，后者稱為特異性刺激，因?yàn)樗鼈冎灰鹨徊糠痔禺惖南颊叨皇撬邢颊弋a(chǎn)生特殊的氣道痙攣。
造成氣道高反應(yīng)性的機(jī)理尚未完全闡明。與其形成有關(guān)的病理改變可能有氣道上皮損害，氣道粘膜水腫，交感神經(jīng)和副交感神經(jīng)功能失衡，以及支氣管平滑肌功能上的變化等。
�。ǘ�)過敏性哮喘（或外源性哮喘)的發(fā)病機(jī)理 過敏性哮喘的發(fā)病機(jī)理較感染性哮喘更為單純，易于說明。該類患者與過敏原接觸后，過敏原的抗原性傳遞給相應(yīng)的漿細(xì)胞，產(chǎn)生具有特異性的親細(xì)胞性抗體IgE。IgE的一端附著于支氣管粘膜下的肥大細(xì)胞表面，于是患者便處于致敏狀態(tài)。若患者再次接觸過敏原，則IgE的另一端迅速與特異性抗原結(jié)合并且在鈣離子和三磷酸腺苷的參與下激活各種酶活性，使肥大細(xì)胞脫顆粒，釋放出許多介質(zhì)，如組胺、慢反應(yīng)物質(zhì)（SRS-A，現(xiàn)被證實(shí)它由一組白三烯化合物所組成)、嗜酸粒細(xì)胞趨化因子（ECF-A)，中性白細(xì)胞趨化因子（NCF-A)和血小板活化因子（PAF)等。組胺可以直接作用于支氣管粘膜的受體，使平滑肌痙攣；它也可以刺激迷走神經(jīng)受體，輸送信息于神經(jīng)中樞，而后通過迷走神經(jīng)的反射而傳遞至支氣管使其痙攣。上述由過敏原誘發(fā)IgE致敏的肥大細(xì)胞所釋放的化學(xué)介質(zhì)受細(xì)胞膜的受體調(diào)節(jié)。肥大細(xì)胞以外，嗜堿粒細(xì)胞也參與這種調(diào)節(jié)。環(huán)磷腺苷和環(huán)磷鳥苷的比值（cAMP/cGMP)若增高，便可抑制致喘介質(zhì)從肥大細(xì)胞或嗜堿粒細(xì)胞中生成和釋放，并使支氣管平滑肌弛張。若cAMP/cGMP減低則支氣管平滑肌收縮。
（三)藥物與哮喘 藥物可以誘發(fā)或加重哮喘，其機(jī)理有的是變態(tài)反應(yīng)性的，如噴吸極微量的青霉素而致嚴(yán)重的哮喘發(fā)作。有的系由于某些藥物的藥理作用如心得安和心得平等β阻滯劑。有的如阿司匹林，抑制環(huán)加氧酶，因而阻抑了前列腺素的生物合成，特別是PGE的合成（圖24-1)。
圖24-1 花生四烯酸被藥物影響的代謝示意圖
如圖所示，由于花生四烯酸生成前列腺素的途徑受到阿司匹林或其他非類固醇抗炎藥的抑制，花生四烯酸在5-脂氧含酶的作用下趨向白三烯生成的方向演化，后者可使支氣管平滑肌收縮。
�。ㄋ�)運(yùn)動與哮喘 氣道呈高反應(yīng)性的人在持續(xù)較劇烈地跑步后，特別是運(yùn)動結(jié)束后的5～15min可出現(xiàn)哮喘，甚至可以持續(xù)1h，休息后可得緩解。倘若地運(yùn)動之前吸入色甘酸鈉或色羥丙鈉或噻哌酮均可避免其發(fā)作，若控制運(yùn)動量或投用β受體興奮劑等也可以起預(yù)防作用。因此，有的學(xué)者認(rèn)為此類哮喘主要是由于運(yùn)動促進(jìn)了有關(guān)介質(zhì)的釋放所致。
二、有關(guān)哮喘的診斷
哮喘的主要癥狀是發(fā)作性的呼吸困難或胸悶，檢查身體時主要可發(fā)現(xiàn)彌漫性哮喘音，呼氣期較重。較簡便的肺功能檢查是第1秒時間肺活量較發(fā)作前降低15%以上。此項(xiàng)檢查須重復(fù)兩次，令患者吸入擴(kuò)張支氣管的藥物氣霧劑，可使第1秒時間肺活量增加15%以上。
確診哮喘尚須排除其他疾病引起的呼吸困難，如心源性哮喘、喘息性支氣管炎、氣管或支氣管腫瘤壓迫氣道，和嗜酸粒細(xì)胞性肺炎等。
皮膚過敏原試驗(yàn)可供臨床參考。嚴(yán)格的過敏原試驗(yàn)規(guī)范要求試驗(yàn)前停用平喘藥物、抗過敏藥物和類固醇激素。然后患者往往因?yàn)橛邪Y狀不愿或不可能停藥。
三、哮喘的治療
由于哮喘的病因復(fù)雜，病情輕重不一，以及個體對藥物的反應(yīng)各異，其治療方案和效果也不盡相同。對外過敏原過敏的病人，哮喘發(fā)作常較突然，病勢雖急，若能擯除過敏原，病情可望短期緩解。對許多過敏原均過敏的哮喘患者，他們對藥物反應(yīng)較差。感染性哮喘一般較難解除癥狀。
�。ㄒ�)擯除發(fā)病因素是治療本病的重要環(huán)節(jié) 開始治療之前須詳細(xì)了解病人的具體細(xì)節(jié)。因接觸花粉而在一定季節(jié)里犯病的哮喘患者，避免與該類哮喘病人接觸，是治療能否收效的關(guān)鍵。由于運(yùn)動、職業(yè)性物質(zhì)，或藥物等因素誘發(fā)的哮喘，一旦排除了誘因，病情可迅速改善。臨床上往往見一些病人，當(dāng)他們居住在某地區(qū)時哮喘發(fā)作頻繁，甚至不能工作，而當(dāng)其遷居到另一地區(qū)時，由于脫離了與過敏原的接觸，哮喘緩解，以后多年不再復(fù)發(fā)。當(dāng)然，許多過敏原是普遍存在的，完全避免與某些過敏原接觸也非易事，易地遷居也往往不實(shí)際；然而，擯除過敏因素畢竟是治療的一個方面，討論哮喘的治療時首先應(yīng)當(dāng)注意這一點(diǎn)。
�。ǘ�)減敏治療 通過不同的途徑，應(yīng)用小量過敏原并逐漸增加劑量，以改變機(jī)體的變態(tài)反應(yīng)狀態(tài)從而治療哮喘，是臨床習(xí)用的方法。一般說來，若只對某單一過敏原過敏，減敏治療的療效高。若對多種過敏原過敏、減敏治療的療效低。室內(nèi)塵土的成分復(fù)雜，患者又不能完全避免與屋塵接觸。因此對屋塵過敏的患者，若以屋塵進(jìn)行脫敏治療，多數(shù)療效欠滿意。塵螨是屋塵中引起過敏的主要地敏原，華山醫(yī)院治療518例哮喘，慶用螨液治療兩療程以上者，有76.5%有效。對花粉、屋塵等難以避免接觸的過敏原，進(jìn)一步分析它們對患者的致敏情況，并作減敏治療，有助于提高臨床的療效。
對于感染性哮喘患者，采取他們的痰液作細(xì)菌培養(yǎng)，制成菌苗進(jìn)行減敏治療，或以常見的多種細(xì)菌制成混合菌苗減敏，往往能改善感染，緩減哮喘。華山醫(yī)院應(yīng)用三聯(lián)菌苗治療哮喘病例超過一年，基本控制者為19.3%，顯著好轉(zhuǎn)者達(dá)32.4%。
減敏治療的療效取決于過敏原的鑒定和抗原的純度。進(jìn)行此項(xiàng)治療時，劑量需自小至大逐步增加。
（三)鎮(zhèn)靜劑的應(yīng)用 哮喘患者病情發(fā)作時精神均較緊張，需要一定的鎮(zhèn)靜劑。投用鎮(zhèn)靜劑時需注意藥物的副作用。嗎啡能促使機(jī)體釋放組胺，引起支氣管痙攣。有些病例接受嗎啡后引起嚴(yán)重的呼吸困難，難于救治。對于那些可抑制呼吸中樞的鎮(zhèn)靜劑如巴比妥類，須慎用于重癥哮喘患者。正在服用皮質(zhì)類固醇的哮喘患者，若同時服用苯巴比妥類藥物應(yīng)特別小心。Brooks等證明，服用地塞米松的哮喘患者，同時口服苯巴比妥，可使體內(nèi)地塞米松的清除率增加88%，這將影響地塞米松的有效水平。苯巴比妥可以激活肝的微粒體酶，從而增加地塞米松的羥化作用。
