病程記錄
�。ㄒ�)首次病程記錄書(shū)寫(xiě)要求
1.首次病程記錄應(yīng)摘要記述一般資料（姓名、性別、年齡、籍貫、職業(yè)、婚姻狀況、入院時(shí)間及主訴)。
2.結(jié)合病情、查體重要發(fā)現(xiàn)及實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果，對(duì)新入院 的病人提出初步診斷，擬診及鑒別診斷，診療方針。如為疑難病癥，要求在三天內(nèi)根據(jù)所有材料進(jìn)行分析，提出初步診斷。
3.對(duì)危重病人來(lái)不及寫(xiě)病歷時(shí)，應(yīng)及時(shí)書(shū)寫(xiě)首次病程記錄，包括簡(jiǎn)要病史，查體及實(shí)驗(yàn)室陽(yáng)性結(jié)果，以及入院后病情變化，做了那些處理及其效果。扼要提出臨床觀察的具體內(nèi)容，估計(jì)病情可能發(fā)生變化。
�。ǘ�)病情記錄書(shū)寫(xiě)要求：
1.病情危重多變者，應(yīng)隨時(shí)記錄；重病人至少每天記錄一次，危重患者主治醫(yī)師最少應(yīng)寫(xiě)病程記錄一次。慢性病或病情較穩(wěn)定者可視需要簡(jiǎn)要記載，但不能少于每周1次。
2.病程記錄，由住院醫(yī)師或?qū)嵙?xí)醫(yī)師按時(shí)間的先后次序記錄，住院醫(yī)師對(duì)實(shí)習(xí)醫(yī)師所寫(xiě)的記錄，必須隨時(shí)檢查其準(zhǔn)確性，并做必要的修改和補(bǔ)充，每次記錄均需簽名。
3.病程記錄包括下列內(nèi)容：
�。�1)患者當(dāng)前自覺(jué)癥狀，病情變化，體檢及化驗(yàn)的重要發(fā)現(xiàn)，診治工作進(jìn)行情況及對(duì)病情的分析。
�。�2)中醫(yī)辯證施治情況，如證型改變、方藥變換，中醫(yī)的觀察分析等。
�。�3)新診斷或原診斷修改的根據(jù)，病情特殊變化的判斷，處理及后果。
�。�4)主任醫(yī)師、主治醫(yī)師及其他上級(jí)醫(yī)師查房巡診或會(huì)診時(shí)意見(jiàn)，應(yīng)詳細(xì)如實(shí)的加以記錄。
�。�5)行政領(lǐng)導(dǎo)的重要指示，患者家屬或單位負(fù)責(zé)人所提供的重要事項(xiàng)。
�。�6)一切手術(shù)診療記錄，應(yīng)有術(shù)前小結(jié)（討論)手術(shù)記錄（包括手術(shù)步驟、手術(shù)的主要所見(jiàn)、病人術(shù)中情況)及術(shù)后記錄。
�。�7)每一階段檢查或治療后的小結(jié)，交接班記錄。
�。�8)患者出院、轉(zhuǎn)院或死亡時(shí)，應(yīng)總結(jié)入院后的病情演變，診療工作的經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)，記錄出院時(shí)情況，最后診斷及囑咐。
[上述（6)（7)（8)點(diǎn)，另有重點(diǎn)介紹]
�。ㄈ�)病情小結(jié)
要求：對(duì)住院時(shí)間達(dá)一個(gè)月的病人，要定期做出階段小結(jié)，包括階段病情和診治情況，目前病人的情況及診療上存在的問(wèn)題，必要時(shí)重新修訂診療計(jì)劃。
（四)術(shù)前討論（或小結(jié))（占一行)
日期（92-1-10)
參加人員姓名及職稱、職務(wù)。
�。òl(fā)言人姓名及職稱)（經(jīng)治醫(yī)生發(fā)言內(nèi)容)……
�。òl(fā)言人姓名及職稱)（其它同志發(fā)言內(nèi)容)……
�。òl(fā)言人姓名及職稱)（主持者發(fā)言內(nèi)容)……
記錄（姓名)
要求：
1.經(jīng)治醫(yī)生首先報(bào)告患者主要病史、體檢、化驗(yàn)及特殊檢查的重要發(fā)現(xiàn)，診斷依據(jù)，手術(shù)適應(yīng)癥，手術(shù)方案，手術(shù)中可能發(fā)生的問(wèn)題，提出預(yù)防和應(yīng)采取的措施。上級(jí)醫(yī)師及領(lǐng)導(dǎo)對(duì)手術(shù)的意見(jiàn)。并向家屬說(shuō)明手術(shù)中可能出現(xiàn)的問(wèn)題和意外。此外，家屬對(duì)手術(shù)的態(tài)度也應(yīng)記錄。主持者根據(jù)討論結(jié)果，做出小結(jié)并決定是否手術(shù)及術(shù)者人選。醫(yī)學(xué)全在線www.med126.com
2.所有發(fā)言者，其姓名前空兩個(gè)字，發(fā)言內(nèi)容接姓名之后空一個(gè)字書(shū)寫(xiě)，不另起一行。
3.以上格式適用于較大手術(shù)、疑難及新開(kāi)展手術(shù)的術(shù)前討論。
4.中、小手術(shù)、急癥手術(shù)，可采用小結(jié)的形式，簡(jiǎn)明扼要的將討論結(jié)果綜述。
手術(shù)記錄的主要內(nèi)容
一般項(xiàng)目（按手術(shù)記錄單的項(xiàng)目逐項(xiàng)認(rèn)真填寫(xiě))。
手術(shù)程序及病理情況（包括以下內(nèi)容)
1.病人體位
2.手術(shù)野皮膚消毒（皮膚無(wú)菌準(zhǔn)備)方法及范圍。
3.鋪無(wú)菌單（說(shuō)明名稱及方法)。
4.切口部位、名稱及長(zhǎng)度。
5.手術(shù)進(jìn)路、方法及步驟。
6.手術(shù)探查詳細(xì)情況（包括病變的大小、形狀、部位，與周圍粘連程度，以及病變有關(guān)之正常器官情況，如腫瘤應(yīng)探查引流區(qū)域之淋巴結(jié)情況)。
7.手術(shù)主要程序步驟，如同時(shí)進(jìn)行幾種手術(shù)應(yīng)按主次分述或按操作順序描述術(shù)中意外情況應(yīng)仔細(xì)記載。
8.手術(shù)野使用藥品及器材。
9.切口及其縫合材料，放置何種引流管，放置部位、數(shù)量，如何引出體外。
10.病人術(shù)中情況，估計(jì)出血量，輸血及輸液量。
11.術(shù)中所取標(biāo)本（名稱及其大體情況)，各種體液及其處理情況。
12.本次手術(shù)的主要經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)，術(shù)后預(yù)后估計(jì)。
住院醫(yī)師簽名/實(shí)習(xí)醫(yī)師簽名
