四、整理病案注意事項
病案由醫(yī)護人員共同負責(zé)整理。
�。ㄒ�)新入院者，由值班護士準(zhǔn)備體溫單、醫(yī)囑記錄單、病歷紙、檢驗報告粘存單；其他各單可于住院過程中由有關(guān)人員隨時補充。
�。ǘ�)住院病案的各種檢查報告單及會診記錄單等先由護士夾在住院病案體溫單之前，待巡診后，由經(jīng)治醫(yī)師排入病案有關(guān)項內(nèi)。
�。ㄈ�)住院病案的體溫單、醫(yī)囑記錄單、特別護理記錄單，由護士逐日逐次填寫，麻醉記錄單由麻醉護士或麻醉醫(yī)師填寫，其余均由經(jīng)治醫(yī)師填寫。所有記錄應(yīng)由住院醫(yī)師每日檢查，主治醫(yī)師巡診時檢查，以提高病案質(zhì)量。
�。ㄋ�)患者出院時，由住院醫(yī)師或?qū)嵙?xí)醫(yī)師填寫病案首頁，并經(jīng)主治醫(yī)師及主任審簽，由護士長或總務(wù)護士按出院病案排列次序整理后或由結(jié)帳室收取。
《病療護理技術(shù)操作常規(guī)》（第三版)
[附]病案書寫格式及舉例
| 入院病歷 | |
| 姓名 鄭 ×× | 部別 3785部隊 |
| 性別 男 | 職業(yè)采購員 |
| 年齡 29歲 | 住址 3785部隊 |
| 婚姻 已婚 | 入院日期 1979年9月12日 |
| 籍貫 四川省富順縣 | 記錄日期 1979年9月12日 |
| 民族 漢 | 病史敘述者本人 |
現(xiàn)病史4天前外出淋雨受涼后，當(dāng)夜感全身不適伴肌肉酸痛。次日上午突然出現(xiàn)惡寒戰(zhàn)栗，約半小時后發(fā)熱，無汗伴有頭痛、咳嗽、咯少量白色粘痰，右上胸部刺痛，深呼吸及咳嗽時加重，不向他處放散，在部隊衛(wèi)生所就診，查體溫38℃，胸部透視未見異常，給予“四環(huán)素”、“去痛片”口服，癥狀未見好轉(zhuǎn)，持續(xù)高熱，最高達39.5℃，右胸疼痛加劇，咳嗽，氣短，喀痰量不多，為白色粘痰。入院前1天咯鐵銹色痰，每日約30ml，微汗，因本單位治療無效轉(zhuǎn)來我院。病后食欲明顯下降，口渴喜冷飲，大便干結(jié)，尿少而黃，睡眠不佳。
既往史身體素健，幼年曾接種牛痘，76年注射四聯(lián)疫苗一次，無藥物過敏史。
系統(tǒng)回顧
傳染病史幼年患過“麻疹”。78年2月因食欲不振，厭油，全身無力診斷為“急性肝炎”，經(jīng)住院隔離治療2月而愈，未患過痢疾、瘧疾、傷寒，無結(jié)核病接觸史。醫(yī)學(xué)全.在線payment-defi.com
呼吸系統(tǒng)無咳嗽、喀痰、咯血、胸痛、氣短史。
循環(huán)系統(tǒng)無心慌、氣短、水腫、紫紺、夜間陣發(fā)性呼吸困難、心前區(qū)疼痛、血壓增高。
消化系統(tǒng)無腹痛、腹瀉、嘔血、黑糞、惡心、嘔吐史。
泌尿系統(tǒng)無尿頻、尿急、尿痛、血尿、排尿異常、顏面浮腫腰痛史。
血液系統(tǒng)無頭昏、乏力、鼻衄、牙齦出血、皮下瘀斑、骨骼痛史。
內(nèi)分泌系統(tǒng)無畏寒、怕熱、多汗、多飲、多尿、多食、消瘦而肥胖、視力障礙史。
關(guān)節(jié)骨骼系統(tǒng)無運動障礙、脫臼、骨折史。
神經(jīng)系統(tǒng)無頭痛，眩暈、抽搐、癱瘓、意識喪失、精神錯亂史。
外傷及手術(shù)史76年2月曾行“闌尾切除術(shù)”，術(shù)后無不適。
個人史生于四川省富順縣，76年參軍來陜西，74年曾去江西，但無下水史。近3年來吸煙，每日10支左右，無飲酒嗜好。77年結(jié)婚，愛人健康，婚后生1女孩健康。
家族史母健在，父患“高血壓病”于73年因“腦溢血”病故。家族中無傳染病及遺傳病史。
體檢檢查
體溫39℃，脈搏108次/分，呼吸30次/分，血壓15.6/10.4kPa。
一般狀況發(fā)育正常，營養(yǎng)良好。意識清楚，自動體位，急性病容，未觸及腫大的表淺淋巴結(jié)。表情痛苦。面色潮紅，皮膚彈性良好，光滑稍濕潤，無皮疹、皮下出血，未見蜘蛛痣及皮下結(jié)節(jié)。
頭顱 頭顱無畸形，發(fā)黑有光澤，無脫發(fā)。
眼 眉毛無脫落，眼瞼無水腫及下垂，無倒睫。眼球運動自如，無突出或凹陷及震顫。結(jié)合膜稍充血，無出血、水腫、顆粒、濾泡及疤痕。鞏膜無黃染及藍斑。角膜透明，無潰瘍，斑翳。瞳孔兩側(cè)等大等圓，對光反應(yīng)靈敏，調(diào)節(jié)反應(yīng)及粗測視力正常。
耳 外耳道無分泌物，無牽拉痛，乳突無壓痛，粗測聽力正常。
鼻 無畸形，鼻前庭無異常分泌物，通氣良好，副鼻竇無壓痛，鼻翼無煽動。
口腔 無特殊氣味。唇紅而干裂，上唇有皰疹，無口角糜爛�？谇徽衬o潰瘍、出血、粘膜斑及色素沉著。╂6齡齒，無缺齒、殘根、義齒。齒齦顏色正常，無出血、腫脹、溢膿及色素沉著。舌質(zhì)紅，伸舌居中，舌苔黃膩，無震顫。扁桃體不腫大，無滲出物及假膜。懸雍垂居中，咽部充血，咽后壁有少量濾泡增生，咽反射存在，聲音無嘶啞。
頸部 對稱，運動自如，頸無抵抗，未見頸動脈搏動及頸靜脈怒張，肝頸靜脈回流征陰性，甲狀腺不大，未觸到結(jié)節(jié)及細震顫，無血管雜音。氣管居中。
胸部 胸廓對稱無畸形，胸壁無靜脈怒張及壓痛等。
肺臟
視診 呼吸運動快而淺，右上胸部呼吸動度稍受限。
觸診 右上呼吸動度稍受限，右前第四肋以上語顫增強，無胸膜磨擦感及皮下氣腫握雪感。
叩診 右前第四肋以上呈實音，其余肺部均呈清音，肺下界正常，移動度2厘米。
聽診 右前第四肋以上有支氣管性呼吸聲及小水泡音，無胸膜磨擦音，右上聽覺語音增強。
心臟
視診 心前區(qū)無隆起，心尖搏動在左側(cè)第五肋間鎖骨中線內(nèi)1厘米，搏動范圍1×2厘米，未見異常搏動。
觸診 心尖搏動位置與視診相同，搏動增強，無震顫，未觸到心包磨擦感。
叩診 心濁音界正常 如圖示
| 右（cm) | 肋間 | 左（cm) |
| 1.5 | Ⅱ | 2 |
| 2 | Ⅲ | 4 |
| 3 | Ⅳ | 7 |
| Ⅴ | 8 |
�。ㄦi骨中線距前正中線9cm)
聽診心率108次/分，律齊，第一心音增強，心尖部可聞Ⅱ級柔和和收縮期吹風(fēng)樣雜音，較局限，肺動脈第二音亢進，無心包磨擦音及心肺雜音。
外周淺表血管
視診 無毛細血管搏動
觸診 橈動脈搏動齊，略增強，緊張度正常，無水沖脈、交替脈、奇脈等。
聽診 無射槍音、杜氏二重音。
腹部
視診 腹部平坦，呈腹式呼吸，腹壁無靜脈曲張，右下腹有8cm長的術(shù)后瘢痕，未見腸型及蠕動波。
觸診 腹壁柔軟，全腹無壓痛及反跳痛，肝、脾、腎、膽囊未觸及，莫菲氏征陰性。
叩診 肝濁音界于右鎖骨中線上第五肋骨，無液波感及移動性濁音，兩季肋部及腎區(qū)無叩擊痛。
聽診 腸鳴音正常，無振水音，未聞及血管雜音及肝脾區(qū)磨擦音。
外生殖器及肛門 未查。
脊柱與四肢 無畸形，運動自如，棘突無壓痛及叩擊痛。關(guān)節(jié)無腫痛。無杵狀指（趾)及扁平足，雙手無震顫，兩下肢無水腫及肌肉萎縮。
神經(jīng)反射 肱二頭肌腱、肱三頭肌腱、膝腱、跟腱反射正常，巴彬斯基征、霍夫曼征陰性，克尼格征，布魯辛斯基征陰性。
輔助檢查
血液紅細胞4.58×1012/L，血紅蛋白145g/L，白細胞16×109/L，分類：中性桿狀核粒細胞20％，中性分葉核粒細胞69％，嗜酸粒細胞1％，淋巴細胞10％。
尿常規(guī) 正常
便常規(guī) 正常
胸部透視 右肺上葉有大片致密陰影，密度均勻，其余肺野及心臟正常。
小 結(jié)
患者因發(fā)熱、咳嗽、右胸痛4天，咯鐵銹色痰1天而入院。病人在4天前因受涼，當(dāng)夜全身不適，次日出現(xiàn)寒戰(zhàn)、發(fā)熱、咳嗽、右側(cè)胸痛，經(jīng)治無效。入院前1天癥狀加重，咯鐵銹樣痰�；疾∫詠硎秤麥p退，大便干結(jié)，尿黃。無結(jié)核病接觸史。體格檢查：體溫39℃，脈搏108次/分，呼吸30次/分，血壓15.6/10.4kPa，意識清楚，自動體位，急性熱病容，皮膚潮紅，無出血點，淋巴結(jié)不大，結(jié)合膜稍充血，鞏膜無黃染，唇邊有皰疹，┼6齲齒，舌質(zhì)紅，舌苔黃膩，咽充血，氣管居中，呼吸快而淺，右上呼吸動度稍受限。語顫增強，叩診實音，局部有支氣管性呼吸音及小水泡音，心率108次/分，律齊，心尖有Ⅱ級吹風(fēng)樣收縮期雜音，腹部平軟，肝、脾未觸及，脊柱四肢及神經(jīng)反射正常。輔助檢查：白細胞18.6×109/L中性粒細胞89％。胸透：右上肺大片密度均勻的致密陰影。
| 診療計劃 | 初步診斷 |
| 1.血、尿、糞常規(guī) | 1.右上大葉性肺炎 |
| 2.血沉 | 2.齲齒╂6 |
| 3.肝、腎功能 | |
| 4.胸部拍片、B超 | |
| 5.抗感染、對癥治療 | |
| 住院醫(yī)師簽名/實習(xí)醫(yī)師簽名 | |
| 最后診斷 | |
| 1.右上大葉性肺炎 | |
| 2.齲齒╂6 | |
| 住院醫(yī)師簽名/實習(xí)醫(yī)師簽名 | |
| 記錄日期 | |
| 入院記錄 | |
| 病史敘述者 |
患者張兵，男性30歲，已婚，漢族，陜西籍，西北國棉五廠工人，因反復(fù)發(fā)作性上腹疼痛伴反酸5年，加重伴黑便2日于90-9-4日入院。
病人五年前開始出現(xiàn)上腹部疼痛，有時有燒灼感伴反酸，尤以饑餓時更明顯，常在夜間因疼痛而醒來，少量進食可以緩解。5年來癥狀反復(fù)發(fā)作尤其是春、秋季節(jié)，勞累，精神緊張，進食不當(dāng)，如冷、硬食物等情況下。復(fù)發(fā)后可持續(xù)1－2周自行緩解，未進行過系統(tǒng)治療。入院前一周因過量飲酒后癥狀反復(fù)加劇，呈持續(xù)性伴有間斷嘔吐，嘔吐物為所進食物，無酸臭味。入院前2日病人感心悸、出冷汗，隨后排出柏油樣稀便5次，總量約500～800ml，頭昏、無力，但腹痛減輕，曾在本單位衛(wèi)生院治療，給予輸液及使用止血藥（藥名、劑量不詳)效果不理想，轉(zhuǎn)來我院就診，以上消化道出血收入院。
平素體健，接種過卡介苗等各種疫苗，無手術(shù)外傷史及藥物過敏史，生于原籍，未到過外地長期居住。吸煙，每日一包，飲酒，每日1～2兩，有時可達5兩。85年結(jié)婚，有一男孩，健在。愛人體健，父患“十二指腸球部潰瘍”，母親患“高血壓”。家族中無遺傳病史。
體溫36.8℃，脈搏96次/分，呼吸18次/分，血壓13.3/9.3kPa。發(fā)育正常，營養(yǎng)中等，神志清楚，自動體位，查體合作。皮膚無黃染，出血點，皮疹及皮下結(jié)節(jié)，未見蜘蛛痣，淺表淋巴結(jié)未觸及，頭顱無異常。眼瞼無浮腫，瞼結(jié)膜蒼白，鞏膜無黃染。外耳道無膿性分泌物。鼻通氣良好，扁桃體無腫大。頸軟，頸靜脈無怒張，甲狀腺不大。氣管居中，胸廓對稱，肋間隙增寬，雙側(cè)呼吸動度對稱，肺肝界位于右鎖骨中線第五肋間，雙肺呼吸間清晰，無干濕羅音，心前區(qū)無隆起，心界不大，心率96次/分，心音有力，節(jié)律規(guī)整，各瓣膜區(qū)未聞及病理性雜音。腹平坦，無胃腸型及蠕動波，無腹壁靜脈曲張。上腹正中偏右觸痛，無肌緊張及反跳痛。肝、脾未觸及。無移動性濁音。腸鳴音存在脊柱呈生理彎曲，四肢無畸形，關(guān)節(jié)無紅腫，雙下肢無浮腫。生理反射存在，病理反射未引出。
實驗室檢查：血常規(guī)：紅細胞：3.5×1012/L；白細胞：5×109/L，中性粒細胞：73％，淋巴細胞：27％。血紅蛋白9g/dl。糞潛血：強陽性。
| 治療計劃 | 初步診斷 |
| 1.血尿糞常規(guī) | 十二指腸球部潰瘍并出血。 |
| 2.肝、腎功能 | |
| 3.乙肝六項 | |
| 4.血電解質(zhì) | |
| 5.急診胃鏡 | |
| 6.心電圖、胸片 | |
| 7.抑酸劑，鉍劑及抗生素 | |
| 8.止血、輸血、對癥治療 | |
| 住院醫(yī)師簽名/實習(xí)醫(yī)師簽名 | |
| 最后診斷 | |
| 十二指腸球部潰瘍并出血 | |
| 住院醫(yī)師簽名/實習(xí)醫(yī)師簽名 | |
| 病程記錄 |
90-9-4
患者張兵，男性，30歲，已婚，漢族，西北國棉五廠工人。因反復(fù)發(fā)作性上腹疼痛伴反酸五年，加重伴黑糞2日于90-9-4日入院。病人五年前開始出現(xiàn)饑餓性腹痛，進食緩解，伴有反酸并有夜間疼痛。疼痛主要位于上腹部，無放散，可以耐受。五年來癥狀反復(fù)發(fā)生，尤似春、秋季節(jié)、勞累，精神緊張或進食不當(dāng)?shù)让黠@。持續(xù)1～2周后可自行緩解，入院前一周因過量飲酒后上述癥狀加重，腹痛難妨，伴惡心、嘔吐。嘔吐物為所進食物，無咖啡樣物，癥狀持續(xù)不緩解，入院前2日病人感心悸，出冷汗，隨后間斷排柏油樣稀糞五次，總量約500～800ml，頭暈、無力，但疼痛減輕。曾在本單位進行止血治療，效果不明顯，轉(zhuǎn)來我院，以上消化道出血急診入院。查體：血壓13.3/9.3kPa、體溫36.8℃，脈搏96次/分。呼吸18次/分。發(fā)育正常，營養(yǎng)中等，神志清皮膚無黃染，出血點，未見蜘蛛痣，淺表淋巴結(jié)未觸及，眼瞼無浮腫，鞏膜無黃染。瞼結(jié)膜蒼白。頸軟，頸靜脈怒張，甲狀腺不大，氣管居中。胸廓對稱，雙肺叩診清音，肺肝界位于右鎖骨中線第五肋間，雙肺呼吸音清晰。心界不大，心率96次/分，律齊，各瓣膜區(qū)未聞及病理性雜音。腹平坦，無胃腸型及蠕動波，無腹壁靜脈曲張，上腹正中偏右有壓痛，無肌緊張及反跳痛。肝脾未觸及，移動性濁音陰性，腸鳴音存在，雙下肢無浮腫。肛門，外生殖器未查。生理反射存在，病理反射未引出。根據(jù)病史、癥狀、體征等考慮病人多為十二指腸球部潰瘍合并出血，肝病尤為肝硬化食道曲張靜脈破裂出血基本可除外。病人有過量飲酒病史應(yīng)除外急性胃粘膜病變。目前病人生命體征尚平穩(wěn)可行急癥胃鏡檢查以明確診斷。治療以上血、輸血、制酸治療為主，并調(diào)整飲食及對癥治療。
住院醫(yī)師簽名/實習(xí)醫(yī)師簽名
90-9-5
病情平穩(wěn)，入院后解黑色成形大便一次，約50g，自述無不適反應(yīng)。昨日主任及主治軍醫(yī)均看過患者。主任分析病情：①既往有胃病史；②疼痛有規(guī)律，空腹及夜間痛為主，進食少許食物可緩解。③有反酸史，④出血后疼痛減輕。以上特點均符合十二指腸球部潰瘍并出血。但患者發(fā)病前有過量飲酒史，應(yīng)注意排除急性胃粘膜病變。同意目前的診斷及處理。
醫(yī)師簽名/實習(xí)醫(yī)師簽名
術(shù)前討論
92-1-10
參加人員：××科主任×××教授、×××副教授等。
×××主治軍醫(yī)：患者呂××，男、53歲，系西安市7226廠退休工人。主因發(fā)現(xiàn)右上腹包塊4年余，乏力，消瘦1月入院，入院查體：一般狀況好，心、肺未見異常，�？茩z查：皮膚鞏膜無黃染，腹平坦，右上腹可見約15cm切口瘢痕，腹軟，右上腹肋下可觸及5×5cm腫物，質(zhì)中等硬，無觸痛，邊界清，肝、脾未及。入院后化驗檢查：血尿常規(guī)正常，肝功GPT56，AKP77u，B超示右肝管擴張，膽囊頸部可見1.4cm強光團，入院診斷：膽管擴張原因待查：①膽囊結(jié)石②膽囊新生物待除外，擬于明日上午在硬外麻醉下行剖腹探查膽囊切除術(shù)，必要時行膽總管探查引流術(shù)。術(shù)前準(zhǔn)備已畢。
×××教授：病史4年余，加重一月，膽囊區(qū)無壓痛、無腹水無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，全身狀況好。決定做手術(shù)探查，切除膽囊，楔形切除肝臟、切除附近腫大淋巴結(jié)。因膽囊癌預(yù)后很差，此外，不能除外膽囊炎引起的膽囊積液。
×××教授：無急性膽囊炎發(fā)作時，膽囊癌預(yù)后較差，可能要切除肝內(nèi)葉下段。
×××主任、教授：膽囊癌大部為膽石引起的，膽囊癌轉(zhuǎn)移主要為淋巴或向肝臟浸潤手術(shù)成功機會是很小的。
術(shù)后記錄
92-1-12
患者于今日上午8:00在硬膜外麻醉下行膽囊癌切除術(shù)，開腹后見膽囊體積較大，約15×10×10cm3，充滿大部切口視野，試圖抽液減壓，但僅抽得約5ml液體，因不時有瘤組織堵塞針孔，減壓不成功，膽囊內(nèi)被瘤組織充填，故順利行膽囊切除術(shù)，手術(shù)順利。膽總管內(nèi)無瘤組織浸潤，腹腔其它臟器無癌轉(zhuǎn)移現(xiàn)象。返病房后，一般情況好，處理詳見醫(yī)囑。
住院醫(yī)師簽名/實習(xí)軍醫(yī)簽名
轉(zhuǎn)科記錄
記錄日期
患者杜選亮，男，36歲，陜西籍、漢族，已婚，西安新城紗廠工人。于90年10月7日轉(zhuǎn)普一科。
患者因腹脹、腹痛20天于90年9月27日入院。緣于9月9日感上腹飽脹、進食加重，按壓稍有緩解，約5天后自覺上腹隱痛，進食量少。遂后在本院中醫(yī)科就診，服中藥后上腹痛加劇，并伴有嘔吐，嘔吐物為所進藥物及胃液，吐后腹痛稍減輕，改用針灸治療，癥狀無緩解，而日趨加重，轉(zhuǎn)我院門診，以“脾大待查”收住院。既往無肝炎病史及慢性上腹痛。呃逆反酸病史。查體：鞏膜、皮膚無黃染，心肺聽診無異常。腹平軟，劍下輕壓痛，無反跳痛，肝未觸及，脾于肋下5.0cm，質(zhì)中，有觸痛，全腹未觸及包塊，移動性濁音陰性，腸鳴音正常。門診化驗肝功、乙肝五項均正常。B超示：脾大、肝膽胰雙腎無異常。初診：脾大待查1.門脈性肝硬化。2.肝占位病變。
入院后查B超示肝內(nèi)占位性病變，胃鏡示：食管靜脈曲張（輕一中度)，慢性淺表性胃炎。化驗：血常規(guī)：RBC：2.6×1012/l，Hb：84g/L，WBC：3.6×109/L。肝、腎功能，胸片均正常，診斷已明確，請普一科會診。同意轉(zhuǎn)科擇期手術(shù)治療。
轉(zhuǎn)科診斷
1.原發(fā)性肝癌
2.門脈性肝硬化
3.慢性淺性表胃炎
住院醫(yī)師簽名/實習(xí)醫(yī)師簽名
注：轉(zhuǎn)科記錄接在病程后面寫，不記另占一頁。
記錄日期
轉(zhuǎn)入記錄
病史敘述者
內(nèi)容與格式與入院記錄相同，但是他科住院病情經(jīng)過及治療情況記于現(xiàn)病史中。
注：轉(zhuǎn)入記錄另用一張病歷紙，排列在入院記錄前面。
出院記錄
