二、死亡病歷討論會(huì)記錄應(yīng)單獨(dú)啟用病歷紙，不應(yīng)緊接“死亡記錄”。
�。ㄊ�)門診病歷
1.門診病歷首頁(yè)要逐項(xiàng)填寫（一般由掛號(hào)室填寫)，要注明科別如有錯(cuò)誤或遺漏應(yīng)予更正及補(bǔ)充。
2.每次診療均寫明年、月、日。必要時(shí)注明時(shí)刻。
3.初診病歷
（1)病史內(nèi)容連貫書寫，不必冠以“主訴”等字。病歷重點(diǎn)為主訴、現(xiàn)病史，而對(duì)過(guò)去史、家族史等僅扼要記錄與此次發(fā)病有關(guān)的內(nèi)容。
（2)系統(tǒng)體格檢查（一般狀況，心、肺、肝、脾、四肢、神經(jīng)反射等)，逐項(xiàng)簡(jiǎn)要記載，對(duì)病人的陽(yáng)性體征及有關(guān)的陰性體征，應(yīng)重點(diǎn)記載。對(duì)�？魄闆r，應(yīng)詳細(xì)記載。
�。�3)輔助檢查重點(diǎn)進(jìn)行。
�。�4)結(jié)合病史、體檢、輔助檢查，提示初步診斷。
�。�5)處理包括所有藥品（品名、劑量、用法及所給總量)，特殊治療，生活注意點(diǎn)，休息方式及期限，預(yù)約診療日期及隨訪要求等。
4.復(fù)診病歷重點(diǎn)記錄上次就診后病情變化，藥物療效與反應(yīng)及送檢結(jié)果。復(fù)查上次曾發(fā)現(xiàn)的陽(yáng)性體征及有無(wú)新的變化。診斷無(wú)改變者不再填寫。最后為復(fù)診后的處理。
5.每次記錄軍醫(yī)均需簽署全名
病案排列次序與整理
一、住院期間病案排列次序
�。ㄒ�)體溫單（按日期先后倒排)；
�。ǘ�)醫(yī)囑記錄單（按日期先后倒排)；
�。ㄈ�)入院記錄與入院病歷；
（四)病程記錄（按頁(yè)數(shù)次序順排)，包括計(jì)劃治療內(nèi)容。遇有手術(shù)時(shí)，尚須填寫下列三種記錄單；麻醉記錄單（按病程記錄次序順排)；手術(shù)記錄單（按病程記錄次序順排)；手術(shù)后記錄（即手術(shù)后病程記錄，排在該次手術(shù)記錄后；如再有手術(shù)，應(yīng)按先后次序接在下面)；
（五)特殊病情及特殊治療記錄單（按日期先后順排)；
（六)會(huì)診記錄單（按會(huì)診日期先后順排)；
�。ㄆ�)X線透視及攝片檢查報(bào)告單（按檢查日期先后順排)；或直接記入病程記錄項(xiàng)內(nèi)；
�。ò�)病理檢查報(bào)告單（按檢查日期先后順排)；或直接記入病程記錄項(xiàng)內(nèi)；
（九)特殊檢查報(bào)告單（如心電圖、超聲、放射性核素檢查等，按檢查日期先后順排)
�。ㄊ�)檢驗(yàn)報(bào)告單（按報(bào)告日期順排、自上而下，浮貼于專用紙左邊)；
�。ㄊ�)特別護(hù)理記錄單（正在進(jìn)行特別護(hù)理時(shí)放在特護(hù)夾內(nèi))；
�。ㄊ�)病案首頁(yè)；
�。ㄊ�)住院證（貼于病案首頁(yè)反面的左上方，由接診室貼)；
�。ㄊ�) 門診病歷；
�。ㄊ�)其他醫(yī)院記錄。
二、轉(zhuǎn)科后病案排列次序
轉(zhuǎn)來(lái)科（前科)的轉(zhuǎn)出記錄、入院記錄（或住院記錄)、病程記錄順序后排，排于轉(zhuǎn)入科（現(xiàn)科)之上述各項(xiàng)記錄、病程記錄等之后。
其他各項(xiàng)，按前述住院期間病案排列次序規(guī)定排列。
三、出院后病案排列次序
�。ㄒ�)病案首頁(yè)；
（二)住院證；
�。ㄈ�)入院記錄，入院病歷；
�。ㄋ�)～（十一)同住院期間病案排列次序。如有尸檢報(bào)告，則排列于（八)病理檢查項(xiàng)內(nèi)。
�。ㄊ�)醫(yī)囑記錄單（按日期先后順排)；
�。ㄊ�)體溫單（按日期先后順排)；
�。ㄊ�)其他；
�。ㄊ�)門診病歷。
