二、蠶蝕性角膜潰瘍(rodent ulcer )
又稱Mooren潰瘍,為一種自角膜緣開始的、漸進(jìn)性、疼痛性、淺層角膜潰瘍。病程經(jīng)過緩慢,可逐漸侵蝕整個角膜表面。單眼患者約50~70%;多見于成年人及年老體弱者。
(一)病因
真正的發(fā)病原因目前尚不清楚。曾經(jīng)認(rèn)為系角膜緣血管硬化,導(dǎo)致邊緣角膜缺血壞死;也有認(rèn)為與代謝障礙有關(guān);還有推測為退行性疾病或病毒感染,但均根據(jù)不足。近年來研究認(rèn)為與自身免疫反應(yīng)有關(guān)。病理檢查,在病變區(qū)肥厚結(jié)膜內(nèi)及相鄰的鞏膜上發(fā)現(xiàn)大量淋巴細(xì)胞及漿細(xì)胞浸潤;在結(jié)膜上皮細(xì)胞間隙和胞漿內(nèi)查到了IgG、IgM、補體C和循環(huán)抗體。
。ǘ)臨床表現(xiàn)
病人有劇烈眼疼、羞明、流淚。發(fā)病早期,首先在角膜緣出現(xiàn)黃白色圓形點狀混濁,以后連成一條,表面稍隆起,其外側(cè)尚有一條透明角膜帶與角膜緣相隔開。表面潰破后,即形成向中央擴(kuò)展的環(huán)形邊緣性潰瘍。潰瘍呈典型的犁溝狀或蠶蝕型,其進(jìn)行邊緣浸潤、隆起,潰瘍深及前部基質(zhì)約二分之一厚度,有時也可穿鑿到后彈力層。潰瘍抽角膜中央及兩端擴(kuò)展的同時,底部則為上皮修復(fù)及新生血管所遮蓋。角膜穿孔雖不多見,但病程緩慢地頑固發(fā)展,其特征是周邊角膜環(huán)周溶解,僅留下中心區(qū)角膜最終侵蝕整個角膜。大約20~40%雙眼發(fā)病。有的可出現(xiàn)繼發(fā)性青光眼。如有繼發(fā)感染,則常伴有前房積膿,以致穿孔。
。ㄈ)治療
對本病治療結(jié)果尚不滿意。局部可試用膠原酶抑制劑、皮質(zhì)類因醇及抗生素眼藥水點眼。也有主張徹底切除病變區(qū)角膜緣肥厚的結(jié)膜組織、浸潤的鞏膜表層組織和潰瘍進(jìn)行緣的病變組織,包括相鄰的部分正常角膜組織;或病變切除后加冷凍、燒灼及電凝等療法:或病變切除后行結(jié)膜瓣遮蓋術(shù)、治療性板層角膜移植術(shù)。術(shù)后雖可成功,但仍存在蠶蝕病變復(fù)發(fā)的問題。
三、真菌性角膜炎
真菌性角膜炎(fungal keratitis, mycotic keratitis)或角膜真菌病(keratomycosis),臨床上較難診斷,容易誤診,常因治療不當(dāng)而造成失明。真菌性角膜炎并非少見。用抗生素治療無效的所謂“匐行性角膜潰瘍”病例中,有很大一部分可能就是真菌感染引起。在發(fā)病上,南方多于北方;1年中,夏秋農(nóng)忙季節(jié) 發(fā)病率高。在年齡與職業(yè)上,多見于青壯年、老年及農(nóng)民。
。ㄒ)病因與發(fā)病機(jī)理
一般情況下,真菌不會侵犯正常角膜,但當(dāng)眼外傷、手術(shù)或長期局部使用抗生素、皮質(zhì)類固醇以及機(jī)體抵抗力下降或角膜炎癥后及干眼癥等,可使非致病的真菌變?yōu)橹虏【鸾悄だ^發(fā)性真菌感染;或當(dāng)角膜被真菌污染的農(nóng)作物如谷物、枯草、樹枝等擦傷及角膜異物挑除后引起真菌感染。常見的致病菌以曲霉菌多見,其次是鐮刀菌、白色念珠菌、頭芽孢菌及鏈絲菌等。
。ǘ)臨床表現(xiàn)
1.起病緩慢、病程長,常在傷后數(shù)天內(nèi)出現(xiàn)角膜潰瘍,病程可持續(xù)達(dá)2~3個月。刺激癥狀較輕。
2.角膜潰瘍因致病菌種不同,其形態(tài)不一致。早期潰瘍?yōu)闇\在性,表層有點狀結(jié)節(jié) 樣浸潤,呈灰白色或乳白色混濁;形狀不規(guī)則,表面粗糙不平,有干性感,與健康角膜界限清楚。壞死組織無粘性,易取掉。深在型潰瘍,除自覺癥狀較重外,表現(xiàn)形似“匐行性角膜潰瘍”,潰瘍面平而粗糙,呈“舌苔”或“牙膏”狀,高起于角膜表面。基質(zhì)有菌絲繁殖,浸潤較為致密。因菌絲伸入潰瘍四周而形成偽足,或在潰瘍外圍呈現(xiàn)出所謂“衛(wèi)星”病灶。有時在潰瘍邊界處可出現(xiàn)淺溝。在潰瘍向深部發(fā)展時,壞死組織脫落,角膜穿孔,或出現(xiàn)“露水”現(xiàn)象,可推測前房已消失。有時在壞死的角膜中,夾雜有虹膜組織,表示潰瘍已穿孔。
3.前房積膿,特別是在早期,常為本病的特征之一。早期積膿呈白色,發(fā)展至嚴(yán)重階段時,則呈淡黃色,質(zhì)地粘稠不易移動,很難分清潰瘍、膿腫或積膿,膿液內(nèi)常含真菌。角膜后沉降物常為棕灰色粉沫狀、顆粒狀或淡黃色漿糊狀(圖6-9)
圖6-9 真菌性角膜炎
(三)診斷
診斷比較困難,必須與細(xì)菌性角膜潰瘍進(jìn)行鑒別(見表)。有農(nóng)業(yè)性眼外傷史,典型的臨床表現(xiàn),是診斷的主要依據(jù)。再者,疑為真菌感染時,應(yīng)作角膜病變處刮片。將取下的壞死組織放于玻片上,滴5%氫氧化鉀一滴,覆蓋破片,立即鏡檢,尋找真菌菌絲。有條件時應(yīng)進(jìn)行真菌培養(yǎng)。醫(yī).學(xué).全.在線.網(wǎng).站.提供
表6-2 真菌性與細(xì)菌性角膜潰瘍的鑒別
細(xì)菌性角膜潰瘍 | 真菌性角膜潰瘍 | |
刺激癥狀 | 重 | 較輕 |
病程 | 起病快,病程短 | 病緩慢,病程長 |
潰瘍形狀 | 大致規(guī)則,表面濕潤 | 大都不規(guī)則,表面粗糙,干性似“舌苔”或“牙膏”狀。 |
浸潤密度 | 均勻,中心區(qū)較周邊密 | 濃淡不一 |
壞死組織 | 有粘性,不易刮下 | 無粘性,易剝下 |
潰瘍性質(zhì) |
軟性感,角膜明顯增厚,基質(zhì)以水腫為主,浸潤次之,潰瘍邊緣較整齊與健康區(qū)角膜界限模糊 |
硬性感,角膜增厚不明顯,基質(zhì)以浸潤為主,水腫次之,潰瘍邊緣迂曲與健康區(qū)角膜界限清楚,有“衛(wèi)星”病灶 |
(四)治療
1.抗真菌藥物目前尚無十分滿意的廣譜抗真菌藥,一般可使用二性霉素B(ampho-tericinB)0.2~1.0毫克/毫升混懸液、制霉菌素(nystatin)2500單位/毫升混懸液或10萬單位/克眼膏、0.1%金褐霉素液或1%眼膏、0.05%曲古霉素(trichomycin)眼膏、0.1%阿沙霉素(agalomycin)眼膏、5%匹馬霉素(pimarcin)混懸液點眼。一般可每30分鐘~1小時點眼1次;眼膏每天5~6次。亦可用1~2%碘化鉀及20~30%磺胺醋酰鈉與上述抗真菌藥并用。
2.散瞳 1~3%阿托品液點眼。
3.手術(shù)對長期不愈或有角膜穿孔危險時可行結(jié)膜瓣遮蓋術(shù)或治療性角膜移植術(shù)。