潰瘍性結(jié)腸炎是一種結(jié)、直腸粘膜的彌漫性炎癥，其臨床特點(diǎn)為原因不明的、時好時壞血性腹瀉。難以設(shè)想如此一個破壞性疾病卻無一個可確定的病因或一個特異的內(nèi)科治療方法。雖然切除全部病變的結(jié)、直腸可完全治愈此病；但付出的代價將是有可能從此終身腹部回腸造口。
�。ㄒ�)內(nèi)科治療
潰瘍性結(jié)腸炎急性復(fù)作的結(jié)局主要取決于疾病的嚴(yán)重度，表現(xiàn)為全身癥狀，而與病期及病變范圍無關(guān)，如潰瘍性直腸炎除外不予考慮的話。
內(nèi)科治療應(yīng)包括4個方面：⑴臥床休息和全身支持治療：包括液體和電解質(zhì)平衡，尤其是鉀的補(bǔ)充，低血鉀者應(yīng)予糾正。同時要注意蛋白質(zhì)的補(bǔ)充，改善全身營養(yǎng)狀況，必要時應(yīng)給予全胃腸道外營養(yǎng)支持，有貧血者可予輸血，胃腸道攝入時應(yīng)盡量避免牛奶和乳制品。
⑵柳氮磺胺吡啶（Azulfidine,SASP)：開始時給0.25g口服4次/d，以后增至1g 4次/d口服，在奏效后改為1g 3次/d或0.5g 4次/d。并可同時給甲硝唑0.2g 3次/d，3周后改甲硝唑肛栓0.2g 2次/d納肛，以后改0.2g 1次/d納肛，并持續(xù)應(yīng)用3～6月。
�、瞧べ|(zhì)類固醇：常用量為強(qiáng)的松5～10mg，3次/d，1～2周后，劑量遞減，每周減少5mg，直至最后5mg 1次/d或2.5mg 2次/d作為維持量�；蛴�地塞米松0.75～1.5mg 3次/d，同樣遞減至0.75mg qd或0.375mg bid作維持，但目前并不認(rèn)為長期激素維持可防止復(fù)發(fā)。在急性復(fù)作期亦可用氫化考的松100～300mg或地塞米松10～30mg靜脈滴注，以及每晚用氫化考的松100mg加于60ml生理鹽水中作保留灌腸，在急性發(fā)作期應(yīng)用激素治療的價值是肯定的，但在慢性期是否應(yīng)持續(xù)使用激素則尚有分歧，由于它有一定副作用，故多數(shù)不主張長期使用。除皮質(zhì)類固醇外，也可用ACTH 20～40U靜脈點(diǎn)滴。
⑷免疫抑制劑：在潰瘍性結(jié)腸炎中的價值尚屬可疑。據(jù)Rosenberg等報(bào)道硫唑嘌呤（azathioprine)在疾病惡化時并無控制疾病的作用，而在慢性病例中它卻有助于減少皮質(zhì)類固醇的使用。
除上述治療措施外，對腹瀉嚴(yán)重，出現(xiàn)夜間腹瀉的病例可給予抗膽堿酯類藥物或復(fù)方苯乙哌啶（止瀉寧)，但忌用鴉片類藥物如可待因和復(fù)方樟腦酊，因?yàn)橛姓T發(fā)急性結(jié)腸擴(kuò)張之可能。
（二)外科治療
約有20%～30%潰瘍性結(jié)腸炎患者最終將需要手術(shù)治療。以往，在各種內(nèi)科治療方法失敗后，手術(shù)作為最后一種解決疾病的方法，而病員也處于急性或慢性疾病嚴(yán)重營養(yǎng)不良和虛弱的狀況下。現(xiàn)在多主張較早施行手術(shù)，這種治療態(tài)度的變化是由于現(xiàn)在有好幾種手術(shù)可供選擇和嘗試，而手術(shù)的結(jié)果是良好的。
�、攀中g(shù)指征：需急癥手術(shù)的指征有：①大量、難以控制的出血；②中毒性巨結(jié)腸伴臨迫或明確的穿孔，或中毒性巨結(jié)腸經(jīng)幾小時而不是數(shù)天治療無效者；③暴發(fā)性急性潰瘍性結(jié)腸炎對類固醇激素治療無效，亦即經(jīng)4～5d治療無改善者；④由于狹窄引致梗阻；⑤懷疑或證實(shí)有結(jié)腸癌。此外，還有幾種非急癥情況應(yīng)考慮手術(shù)，如：⑥難治性慢性潰瘍性結(jié)腸炎是指反復(fù)發(fā)作惡化，慢性持續(xù)性癥狀，營養(yǎng)不良，軟弱，不能工作，不能參加正常社會活動和性生活；⑦當(dāng)類固醇激素劑量減少后疾病即惡化，以致幾個月甚至幾年不能停止激素治療，這是不得不作結(jié)腸切除的手術(shù)指征；⑧兒童患慢性結(jié)腸炎而影響其生長發(fā)育時；⑨嚴(yán)重的結(jié)腸外表現(xiàn)如關(guān)節(jié)炎，壞疽性膿皮病、或膽肝疾病等可能對手術(shù)有效應(yīng)。
�、剖中g(shù)選擇：目前對慢性潰瘍性結(jié)腸炎有四種手術(shù)可供選用。各有優(yōu)缺點(diǎn)，因此應(yīng)用嚴(yán)格的適應(yīng)范圍，只有合理的選用才能取得最好的效果。
①結(jié)直腸全切除、回腸造口術(shù)：這是最古老、最徹底的手術(shù)、無復(fù)發(fā)和癌變之慮，術(shù)后再也不需服藥。術(shù)后并發(fā)癥較少，手術(shù)可一期完成。但永久性回腸造口給病員帶來生活上的不便，精神上的痛苦和肉體上的折磨，無疑是病員最不愿接受的手術(shù)，因此這一術(shù)式應(yīng)限用于具有低位直腸癌需作直腸切除者；有肛門疾病或肛門手術(shù)史的病員；以往曾作小腸切除或疑有克隆病不適宜作盆腔回腸袋手術(shù)者。
�、诮Y(jié)腸全切除、回直腸吻合術(shù)：這是一個有爭議的手術(shù)，因?yàn)楸Ａ粲胁∽兊闹蹦c，有疾病再活動和癌變的危險(xiǎn)。然而這一手術(shù)操作簡便，避免永久性回腸造口，手術(shù)并發(fā)癥少。因此在Koch回腸造口術(shù)和回腸袋肛管吻合術(shù)問世前這是唯一可避免永久性回腸造口術(shù)的術(shù)式。贊成采用這一術(shù)式者認(rèn)為至少可讓病員少受幾年回腸造口之苦，此手術(shù)主要適用于直腸無病變的患者。對結(jié)腸或直腸中有癌腫或間變的病例，直腸纖維化不能擴(kuò)張者，有肛周疾病以及術(shù)后不能定期隨訪復(fù)查的病例均不宜選作此手術(shù)。
�、劭刂菩曰啬c造口術(shù)：Koch首創(chuàng)在回腸造口前利用末端回腸建成一個儲存袋和一個乳頭瓣，以達(dá)到控制排便的目的，這是一個比較復(fù)雜的手術(shù)，并發(fā)癥較多，尤其是有關(guān)乳頭瓣的并發(fā)癥如瘺管形成，乳頭瓣滑動，壞死和瓣脫垂，其中以乳頭瓣滑動最為常見，也是最難應(yīng)付的問題。雖然有許多改良以減少其發(fā)生，但尚無法消除。理論上Kocn回腸袋的地位更有了限制。一般，病員希望避免回腸造口術(shù)者宜選盆腔回腸袋手術(shù)；如病員已往已作結(jié)直腸全切除術(shù)或因低位直腸癌或肛門功能障礙不適宜作盆腔回腸袋手術(shù)者，則可選作Kocn回腸袋手術(shù)。但以往曾作小腸切除手術(shù)或小腸伴克隆病者則屬Kocn回腸袋手術(shù)的禁忌證。
�、芙Y(jié)直腸全切除、回腸袋肛管吻合術(shù)（IPAA)：術(shù)手術(shù)主要適用于慢性潰瘍性結(jié)腸炎對內(nèi)科治療無效的病例，不間斷的腸道外表現(xiàn)，持續(xù)的少量出血，狹窄或粘膜嚴(yán)重間變的病例。位于直腸中段平面以上的癌腫病例且無播散者也是本手術(shù)的適應(yīng)者。在急性情況下千萬別作此手術(shù)。另外在急癥結(jié)腸切除時，直腸不一定要切除，尤其在年輕患者；如臨床情況需要，直腸應(yīng)予保留，以后還可以再作近端直腸切除，遠(yuǎn)端直腸內(nèi)粘膜剝除，回腸袋肛管吻合術(shù)。
回腸袋肛管吻合術(shù)大致可分為3類：即雙腔回腸袋，包括J型、改良J型和側(cè)方回腸袋，三腔回腸袋（S形回腸袋)和四腔回腸袋（W形回腸袋)。每一種回腸袋各有優(yōu)缺點(diǎn)。
S形回腸袋肛管吻合術(shù)是最早出現(xiàn)的盆腔回腸袋手術(shù)，由Parks和Nicholls在1978年提出，最初他們用30cm末端回腸褶疊成三段，以后改進(jìn)用50cm長分成15cm長三段和5cm長輸出管。結(jié)果有50%需插管排空，儲存袋炎是最常見并發(fā)癥。不少學(xué)者指出儲存袋過大和輸出管過長是導(dǎo)致滯留和儲存袋炎的二個主要原因。因此，目前主張取三段10～12cm回腸組成儲存袋，而輸出管長度則以2～4cm為宜。
J形儲存袋肛管吻合術(shù)系1980年Utsunomiya倡導(dǎo)，其優(yōu)點(diǎn)為排空好，滯留少，兩個相反方向蠕動的腸段可加強(qiáng)儲存功能。儲存袋由兩段12～15cm長末端回腸組成，然后將回腸袋的頂端拉下與肛管作端側(cè)吻合。
改良J形回腸袋肛管吻合術(shù)是Balcos設(shè)計(jì)的一種改良J形回腸袋，即將原J形袋的后跟處截?cái)啵h(yuǎn)端段拉下與肛管作一逆蠕動的回腸肛管端端吻合術(shù)，輸出管長度同樣不宜超過4cm。這一手術(shù)兼具J形袋的優(yōu)點(diǎn)，由端側(cè)吻合變?yōu)槎硕宋呛暇图m正了J形袋的最大缺點(diǎn)。
旁側(cè)側(cè)側(cè)回腸袋肛管吻合術(shù)是1980年P(guān)eck提出的另一種雙腔回腸袋手術(shù)，手術(shù)分二期進(jìn)行，第一期先作回腸肛管端端吻合術(shù)，然后在末端回腸30～40cm處作端式回腸造口。3～6個月后關(guān)閉回腸造口，并將近端回腸拉下在盆腔內(nèi)與遠(yuǎn)端回腸作側(cè)側(cè)吻合，回腸袋成形術(shù)。理論上兩段回腸均為順蠕動，滯留更少，具有J形袋的全部優(yōu)點(diǎn)，而無J形袋的缺點(diǎn)。但實(shí)際上第二期手術(shù)極為困難，二期手術(shù)均系大手術(shù)，因此Peck本人現(xiàn)在已棄用這一手術(shù)。
W形回腸袋肛管吻合術(shù)則是將四段12cm長的末端回腸褶疊、切開、形成一個大腔，拉下與肛管作端側(cè)吻合。在操作上這一手術(shù)較為費(fèi)時和困難，但由于形成的腔大，儲存功能較好。Nicholls和Pezim(1985)報(bào)道104例IPAA，比較J形、S形和W形回腸袋術(shù)后功能，包括正�？乇恪⒆孕信疟愫腿萘咳笾笜�(biāo)，結(jié)果三項(xiàng)指標(biāo)均以W形回腸袋最優(yōu)。Keighley等（1989)報(bào)道65例IPAA，主要比較J形與W形回腸袋術(shù)后并發(fā)癥與功能，結(jié)論是兩種回腸袋并無區(qū)別。Wexner(1989)報(bào)道114例主要為S形回腸袋，平均隨訪5年，總療效包括自行排空92%，清醒時排空91%，夜間控便76%，白天經(jīng)常失禁1例，夜間經(jīng)常失禁3例，總失敗率8%，術(shù)后恢復(fù)工作87%。Silva等（1991)報(bào)道88例IPAA，比較J形，S形和W形三種術(shù)式結(jié)果，以W形最佳，S形最差。最近，Gratz和Pemberton（1993)報(bào)道美國Mayo Clinic 1400例IPAA的經(jīng)驗(yàn)，主要是J形回腸袋，全組僅2例術(shù)后死亡，1例死于激素引起的胃潰瘍穿孔，另1例死于肺栓塞。從長遠(yuǎn)來看95%患者對手術(shù)感到滿意。但控便并不完善。少數(shù)病員仍有糞便溢逸，再者高達(dá)1/3患者有儲存袋炎，目前尚無有效的長期預(yù)防或治療的方法，因此還需進(jìn)一步研究解決。然而在現(xiàn)有的四類手術(shù)中，結(jié)直腸全切除、回腸袋肛管吻合術(shù)不失為較為合理、可供選用的方式。
潰瘍性結(jié)腸炎的病因至今仍不明。雖有多種學(xué)說，但目前還沒有肯定的結(jié)論。細(xì)菌的原因已經(jīng)排除，病毒的原因也不象，因?yàn)榧膊〔粫䝼魅�，病毒顆粒也未能證實(shí)�？寺〔』颊哐迦苊阁w升高，潰瘍性結(jié)腸炎患者則為正常。
基因因素可能具有一定地位，因?yàn)榘兹酥歇q太人為非猶太人的2～4倍，而非白人比白人約少50%，最近Gilat等對特拉維也夫的猶太人的研究中報(bào)道潰瘍性結(jié)腸炎的發(fā)病率明顯降低，為3.8/10萬，而丹麥哥本哈根為7.3/10萬，英國牛津7.3/10萬和美國明尼蘇達(dá)州7.2/10萬。此外，女性與男性比例也僅0.8而其他報(bào)道為1.3。顯然地理上和種族上的差異影響本疾病的發(fā)生。
心理因素在疾病惡化中具有重要地位，現(xiàn)在已明確潰瘍性結(jié)腸炎患者與配對對照病例相比并無異常的誘因。再者，原來存在的病態(tài)精神如抑郁或社會距離在結(jié)腸切除術(shù)后明顯改善。
有認(rèn)為潰瘍性結(jié)腸炎是一種自身免疫性疾病，許多病人血中具有對正常結(jié)腸上皮與特異的腸細(xì)菌脂多糖抗原起交叉反應(yīng)的抗體。再者，淋巴細(xì)胞經(jīng)結(jié)腸炎病員的血清培養(yǎng)可變?yōu)閷Y(jié)腸上皮有細(xì)胞毒性。此外在結(jié)腸炎病人的T和B淋巴細(xì)胞群中發(fā)現(xiàn)有改變。但以后認(rèn)識到這些異常并非疾病發(fā)生所必須，而是疾病活動的結(jié)果。事實(shí)上，Brandtzueg等清楚地證明并非潰瘍性結(jié)腸炎病人殘留腺體中組織水平免疫球蛋白活動有缺陷，IgA運(yùn)輸正常，而IgG免疫細(xì)胞反應(yīng)為對照病員的5倍。因此，有可能IgG在疾病的慢性過程中具有作用，但與疾病發(fā)生則無關(guān)。
總之，目前認(rèn)為炎性腸道疾病的發(fā)病是外源物質(zhì)引起宿主反應(yīng)，基因和免疫影響三者相互作用的結(jié)果。根據(jù)這一見解，慢性潰瘍性結(jié)腸炎與克隆病是一個疾病過程的不同表現(xiàn)。由于宿主對外源性物質(zhì)的抗原發(fā)生過敏，一旦腸的免疫啟動建立——或許這種啟動是建立在嬰兒期微生物克隆化時期——任何增加粘膜對這些抗原滲透性的傷害，都可能誘發(fā)腸壁的炎癥性反應(yīng)。抗原的類型和其他一些因素決定著炎癥過程的性質(zhì)，即發(fā)生克隆病或潰瘍性結(jié)腸炎。
潰瘍性結(jié)腸炎是一個局限在結(jié)腸粘膜和粘膜下層的疾病。這與結(jié)腸克隆病的腸壁內(nèi)炎癥性變化有鮮明區(qū)別，后者在肉芽腫樣炎性過程中腸壁各層均受累。但潰瘍性結(jié)腸炎時所見的病理變化是非特異性的，也可在細(xì)菌性痢疾、阿米巴痢疾和淋菌性結(jié)腸炎中見到。
病變開始時為粘膜基底Lieberkülin隱窩有圓細(xì)胞和中性多核細(xì)胞浸潤，形成隱窩膿腫，光鏡下可見覆蓋的上皮細(xì)胞染色過淺和空泡形成。電鏡中可見線粒體腫脹，細(xì)胞間隙增寬以及內(nèi)漿網(wǎng)質(zhì)增寬。隨著病變進(jìn)展，隱窩膿腫聯(lián)合和覆蓋上皮脫落，形成潰瘍。潰瘍鄰近則有相對正常的粘膜，但有水腫，成為自肉樣外貌，在相鄰的潰瘍間變得很孤立。潰瘍區(qū)被膠原和肉芽組織放縱地生長所占領(lǐng)，并深入潰瘍，但罕有穿透肌層者。在暴發(fā)型潰瘍性結(jié)腸炎和中毒性巨結(jié)腸時，這些病變可穿透整個腸壁，導(dǎo)致穿孔。所幸，這種類型的病變不多見，分別占15%和3%。病理變化為臨床表現(xiàn)提供了清楚的解釋。幾乎每天有20次以上的血便。因?yàn)槟c壁光剝、明顯變形的粘膜已不能吸收水和鈉，每一次腸蠕動都將從暴露的肉芽組織面上擠出大量血液。早期X線表現(xiàn)為結(jié)腸袋消失是粘膜肌層麻痹之故，鋇灌腸中結(jié)腸短縮和僵直呈煙囪管狀則是反復(fù)損傷后瘢痕形成的結(jié)果。
大多潰瘍性結(jié)腸炎都累及直腸，但如病變局限在直腸則可稱為潰瘍性直腸炎�，F(xiàn)在還不知道為什么有些病例的病變僅局限在直腸，而另一些則整個結(jié)腸受累。多數(shù)炎癥向近端擴(kuò)展，侵犯左側(cè)結(jié)腸，約有1/3患者整個結(jié)腸受累，稱為全結(jié)腸炎。在10%的全結(jié)腸炎患者中末端數(shù)厘米回腸也有潰瘍，稱為反液壓性回腸炎。潰瘍性結(jié)腸炎時病變區(qū)域都是相鄰的，罕有呈節(jié)段性或跳躍式分布。決定疾病嚴(yán)重性和病期的因素還不清楚，可能這些因素與免疫紊亂的范圍有關(guān)。有證據(jù)表明前列腺素可能在疾病的急性發(fā)作期具有重要地位，遺憾的是還沒有關(guān)于對前列腺素合成酶抑制劑如消炎痛有良好效應(yīng)的報(bào)道。
慢性潰瘍性結(jié)腸炎是一個全世界都有的疾病，但以西方國家更為常見。其發(fā)病率在5～12/10萬，流行率50～150/10萬。女性略多于男性。發(fā)病年齡呈雙峰狀分布，第一個峰在15～30歲，第二個峰則在50～70歲，并以第一個峰發(fā)病為多，在15%～40%病人中有慢性潰瘍性結(jié)腸炎或克隆病的家族史。在美國，猶太人患者比非猶太人多，但在以色列的猶太人患此病者卻較少。我國對此病尚無全面完整的統(tǒng)計(jì)，但就臨床所見病例而言，并非罕見，且有增多趨勢。
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潰瘍性結(jié)腸炎的最初表現(xiàn)可有許多形式。血性腹瀉是最常見的早期癥狀。其他癥狀依次有腹痛、便血、體重減輕、里急后重、嘔吐等。偶爾主要表現(xiàn)為關(guān)節(jié)炎，虹膜睫狀體炎，肝功能障礙和皮膚病變。發(fā)熱則相對是一個不常見的征象，在大多數(shù)病人中本病表現(xiàn)為慢性、低惡性，在少數(shù)病人（約占15%)中呈急性、災(zāi)難性暴發(fā)的過程。這些病人表現(xiàn)為頻繁血性糞便，可多達(dá)30次/d，和高熱、腹痛。因此，本病的臨床表現(xiàn)譜極廣，從輕度腹瀉性疾病至暴發(fā)性、短期內(nèi)威脅生命的結(jié)局，需立即進(jìn)行治療。
體征與病期和臨床表現(xiàn)直接相關(guān)，病員往往有體重減輕和面色蒼白，在疾病活動期腹部檢查時結(jié)腸部位常有觸痛�？赡苡屑备拱Y征象伴發(fā)熱和腸鳴音減少，在急性發(fā)作或暴發(fā)型病例尤為明顯。中毒性巨結(jié)腸時可有腹脹、發(fā)熱和急腹癥征象。由于頻繁腹瀉，肛周皮膚可有擦傷、剝脫。還可發(fā)生肛周炎癥如肛裂或肛瘺，雖然后者在Crohn病中更為常見。直腸指檢總是疼痛的。在有肛周炎癥的病例指檢應(yīng)輕柔。皮膚、粘膜、舌、關(guān)節(jié)和眼部的檢查極為重要，因?yàn)槿邕@些部位有病變存在，那么腹瀉的原因可能就是潰瘍性結(jié)腸炎。
診斷上主要依靠纖維結(jié)腸鏡檢，因?yàn)榧s在90%～95%患者直腸和乙狀結(jié)腸受累，因此事實(shí)上通過纖維乙狀結(jié)腸鏡檢已能明確診斷。鏡檢中可看到充血、水腫的粘膜，脆而易出血。在進(jìn)展性病例中可看到潰瘍，周圍有隆起的肉芽組織和水腫的粘膜，貌似息肉樣，或可稱為假息肉形成。在慢性進(jìn)展性病例中直腸和乙狀結(jié)腸腔可明顯縮小，為明確病變范圍，還是應(yīng)用纖維結(jié)腸鏡作全結(jié)腸檢查，同時作多處活組織檢查以便與克隆結(jié)腸炎鑒別。
氣鋇灌腸雙重對比造影也是一項(xiàng)有助診斷的檢查，特別有助于確定病變范圍和嚴(yán)重程度。在鋇灌造影中可見到結(jié)腸袋形消失，腸壁不規(guī)則，假息肉形成以及腸腔變細(xì)、僵直。雖然鋇灌檢查是有價值的，但檢查時應(yīng)謹(jǐn)慎，避免腸道清潔準(zhǔn)備，因?yàn)樗墒菇Y(jié)腸炎惡化。無腹瀉的病例檢查前給3d流汁飲食即可。有腹部征象的病例忌作鋇劑灌腸檢查，而應(yīng)作腹部X線平片觀察有無中毒性巨結(jié)腸、結(jié)腸擴(kuò)張以及膈下游離氣體征象。
由于此病的慢性長期過程以及它的高惡變率，對10年以上病史的病例，宜每年一次鋇灌造影檢查或每6個月一次纖維結(jié)腸鏡檢查。
