會(huì)陰Ⅲ度裂傷或稱會(huì)陰完全裂傷，包括陰道口裂傷、會(huì)陰裂傷及肛門括約肌的裂傷，嚴(yán)重者破裂可伸展到直腸壁，引起大便及氣體失禁。發(fā)生原因多由于分娩過程處理不當(dāng)，偶有外傷致成。由于新法接生的大力推行，接生員恰當(dāng)?shù)乇Ｗo(hù)會(huì)陰，使會(huì)陰Ⅲ度裂傷的發(fā)生率大大降低。在城市的大醫(yī)院中也偶有發(fā)生。
�。ㄒ�)分娩時(shí)撕裂 會(huì)陰Ⅲ度裂傷發(fā)生在第二產(chǎn)程，在胎頭著冠時(shí)，助產(chǎn)者可能察覺到會(huì)陰部有撕裂感。分娩后即時(shí)發(fā)現(xiàn)Ⅲ度裂傷而縫合，傷口愈合一般良好。
（二)陳舊性裂傷 在檢查時(shí)一指伸入肛門，囑患者用憋住大便的方式用力向內(nèi)縮，這時(shí)肛指不感到有括約肌的收縮感，并由于撕裂肌肉斷端回縮，在肛門側(cè)方可見到小凹陷，在撕裂處可找到環(huán)形的肌肉斷端。
手術(shù)修補(bǔ)術(shù)
�。ㄒ�)分娩時(shí)撕裂修補(bǔ)術(shù) 分娩時(shí)會(huì)陰撕裂修補(bǔ)術(shù)，也可以說是新鮮會(huì)陰Ⅲ度裂傷的修補(bǔ)方法。修補(bǔ)時(shí)間：應(yīng)在胎盤娩出后，在患者的一般情況允許下立即進(jìn)行；否則，修補(bǔ)也可推遲12—24小時(shí)。
1.術(shù)時(shí)要點(diǎn) 新鮮的傷口無疤痕組織，容易愈合，但有時(shí)撕裂的肌肉零亂，必須認(rèn)清層次。游離直腸壁不必過多。括約肌力量強(qiáng)，可用絲線或Ⅱ號鉻腸線縫合。因術(shù)前無腸道準(zhǔn)備，傷口容易感染。修補(bǔ)直腸前壁時(shí)，第一層不得穿過直腸粘膜，如線穿過粘膜，在直腸腔內(nèi)打結(jié)，最主要的是第一針的縫合，如看不清，可將一指放在直腸內(nèi)做指示�？p合括約肌可用Ⅱ號鉻制腸線或用中號絲線，先將括約肌提起，試其有無力量。將提肛肌縫合完畢，再縫合括約肌，由內(nèi)向外縫合，便于操作。縫合陰道壁以前，用生理鹽水沖洗傷口，在傷口周圍可注射抗生素，以減少感染的機(jī)會(huì)。
2.術(shù)后處理 分娩時(shí)撕裂修補(bǔ)術(shù)基本與陳舊性撕裂修補(bǔ)術(shù)的術(shù)后處理相同：①如患者系由外院轉(zhuǎn)來，在外面的操作情況不明，應(yīng)首先肌肉注射破傷風(fēng)抗毒素（TAT)，1500單位；②術(shù)后臥床，無渣飲食，保留導(dǎo)尿管（接消毒瓶)5天，以避免傷口污染；③每日口服鏈霉素1.0克，連服5天消毒腸道；④口服復(fù)方樟腦酊2毫升，每日3次，共3天，以防止術(shù)后三日內(nèi)排大便；⑤如第五天仍不大便，可口服石臘油30毫升或用油劑灌腸，灌腸必須由術(shù)者自行操作，避免動(dòng)作粗暴，將肛管穿破傷口；⑥術(shù)后第5～7天傷口拆線。
�。ǘ�)陳舊性裂傷修補(bǔ)術(shù) 分娩時(shí)撕裂修補(bǔ)術(shù)后傷口愈合不佳，或者產(chǎn)后會(huì)陰撕裂未被發(fā)現(xiàn)，即成為陳舊性（Ⅲ度)裂傷。修補(bǔ)時(shí)間須待產(chǎn)后6個(gè)月后。
常用的手術(shù)修補(bǔ)方法有二種：①分層法；②粘膜瓣法。分層法多應(yīng)用于新鮮Ⅲ度裂傷。
�。�1)分層法 手術(shù)步驟如下：外陰有陰道消毒：用肥皂水、紗布擦洗外陰及陰道，用清水沖洗干凈，再用新潔爾滅1∶1000沖洗外陰及陰道。直腸內(nèi)置紗布卷以避免腸道分泌物溢出。切開陰道壁前，可再用75%酒精消毒。
暴露手術(shù)野：鋪消毒單，將小陰唇向兩側(cè)分開縫在大陰唇和消毒單上。
切口：以組織鉗挾持破裂的直腸陰道壁的末端，在陰道粘膜和直腸粘膜交界處做切口，旁達(dá)肛門兩側(cè)的凹陷的側(cè)方，即肛門括約肌縮入斷端的皺褶側(cè)方（圖1（1))。修剪去剩余的疤痕組織。
（1)
（2)
（3)
圖1 會(huì)陰Ⅲ度裂傷修補(bǔ)術(shù)——分層法
（1)切口 （2)尋找肛門括約肌 （3)縫合肛門括約肌
分離陰道壁和直腸壁：用組織鉗牽拉陰道壁，以彎鈍頭剪刀伸入陰道直腸的分界面，鈍頭朝前方，邊向上頂邊分開鈍頭，在中線分開陰道壁和直腸壁。以紗布遮蓋手指，向上并向兩側(cè)剝離，盡量游離直腸。游離面廣，則在縫合直腸壁時(shí)張力可以減少，避免縫線處裂開而影響愈合。
修補(bǔ)直腸前壁：第一層用鉻制00號腸線間斷縫合，不穿過粘膜。第一針最重要，應(yīng)縫在傷口頂端以上，第二針在頂端處，間斷縫合，二針之間相隔約1/2厘米。第二層用連續(xù)倫勃氏縫法，開始在第一層第一針的上方，增強(qiáng)并埋藏第一層。最好能再縫第三層，包括一些肌纖維和結(jié)締組織，將第二層翻進(jìn)去，并將直腸推向后方。
尋找肛門括約肌斷端（圖1（2))，縮入的肛門括約肌斷端可在肛門皮膚皺褶的凹陷部找到。首先，以彎血管鉗伸入皮下組織分開空隙；再以組織鉗伸入此空隙，爭取一次大把挾出括約肌的斷端，避免數(shù)次拉扯，以致成殘留很少肌纖維的損害。將兩側(cè)斷端找到后向中線牽引，一指伸入肛門，體會(huì)肛指有無被縮緊的感覺。括約肌用2—3針中號絲線縫合（圖1（3))�？p合括約肌可在步驟（7)以后進(jìn)行，因?yàn)榭p合括約肌后外口變小，影響內(nèi)部提肛肌的縫合。
對稱縫合提肛肌。
以后依照陰道后壁修補(bǔ)術(shù)，注意建立會(huì)陰體。
（2)粘膜瓣法 此法不需縫合直腸壁，感染機(jī)會(huì)較少，有其優(yōu)點(diǎn)。如直腸缺損較寬，疤痕多，用分層法縫合張力大，影響傷口愈合，適用于直腸壁裂口較短的病例。如裂口長，為了遮蓋裂口，翻下來的粘膜瓣亦需較長，則恐其遠(yuǎn)端的血液循環(huán)不夠。步驟如下：
①消毒外陰。
②暴露手術(shù)野。
�、坳幍狼锌诩皠冸x陰道壁粘膜瓣（圖2（1)（2))在陰道后壁做倒置V字切口，形狀如“半圓形”，切口兩側(cè)下端在肛門皮膚皺褶凹陷的外方。以左手食指伸入陰道，大指在陰道內(nèi)，用組織鉗向外牽引陰道粘膜，以紗布遮蓋手指向下剝離陰道壁，直至裂口的末端以上，避免粘膜瓣過薄或穿孔。此步操作必須小心謹(jǐn)慎，如粘膜中部穿孔則前功盡棄，只能再改用分層法。
|
|
|
| （1) | （2) |
|
|
|
| （3) | （4) |
|
| |
| （5) | |
圖2 會(huì)陰Ⅲ度裂傷修補(bǔ)術(shù)——粘膜瓣法
（1)陰道切口 （2)剝離粘膜瓣 （3)縫合肛門括約肌
（4)對合提肛肌 （5)手術(shù)完了，剩余粘膜瓣在肛門前突出
尋找并縫合肛門括約肌，縫合提肛肌等。以下步驟同分層法（圖2（3)（4))。
手術(shù)完了后，過剩的粘膜可伸在外面在新肛門的前方如痣瘡樣（圖2（5))。此時(shí)不宜將粘膜剪短，但可將粗糙面對合，術(shù)后粘膜可以回縮。偶有術(shù)后患者感到突出物不適，可在局部麻醉下切除。
3.注意事項(xiàng) 為了避免手術(shù)失敗，必須注意下列事項(xiàng)：①感染引起傷口裂開，手術(shù)野即在肛門周圍，手術(shù)者常需一指伸入直腸做指示，因此術(shù)前腸道準(zhǔn)備，術(shù)前直腸內(nèi)塞入紗布，肛指伸出后換手套，隨即用酒精紗布由前向后涂擦肛門周圍�？p合陰道壁前，傷口用消毒生理鹽水沖洗一遍。如有出血或感染的可能性較大的患者，在縫合陰道壁時(shí)，可置橡皮條引流，保留48小時(shí)后抽出。②在分層法手術(shù)中直腸陰道瘺常發(fā)生在頂端，所以頂端的第一針和第二針縫合很重要。同時(shí)要游離足夠的直腸面，以免縫線的張力過緊。③由于裂傷時(shí)間已久，括約肌萎縮或形成疤痕組織，常可導(dǎo)致括約肌功能不佳。因此，術(shù)前數(shù)日應(yīng)在肛門皮膚皺褶凹陷處牽引括約肌，以了解功能情況；術(shù)時(shí)于該處再次試驗(yàn)括約肌，如括約肌無法縫合時(shí)，必須很好地將提肛肌及會(huì)陰體肌肉加以縫合，必須很好地將提肛肌及會(huì)陰體肌肉加以縫合，以便有效地控制大便。④術(shù)后雖然控制大便功能恢復(fù)，但外觀上陰道口直連肛門，無會(huì)陰體。術(shù)時(shí)應(yīng)注意縫合會(huì)陰體肌肉，可縫合二層，使陰道粘膜面和會(huì)陰皮膚面形成直角。⑤在屢次修補(bǔ)失敗的病例，可采取皮下切斷肛門括約肌的方法，以避免傷口的張力和肌肉痙攣。一般在5點(diǎn)鐘處進(jìn)行切開。臨床實(shí)踐證明，此法效果良好。
4.術(shù)前準(zhǔn)備 手術(shù)時(shí)間：陰道修補(bǔ)術(shù)最好選擇在生育任務(wù)已完成的婦女中進(jìn)行。有咳嗽及貧血的患者應(yīng)先對咳嗽治療，并糾正貧血。手術(shù)時(shí)間選擇在月經(jīng)后，如術(shù)后即來月經(jīng)容易造成傷口感染。
修補(bǔ)前一周開始服用琥珀�；前粪邕颍咳�4次，每次2g。琥珀�；前粪邕蛴邢疚改c道及輕瀉劑作用，可以預(yù)防感染并有利術(shù)后大便。如無琥珀�；前粪邕� ，可口服鏈霉素每日1g，或新霉素每日1g。
在近絕經(jīng)期或絕經(jīng)后婦女，可于術(shù)前一周開始給一少量雌激系，以改善陰道血液循環(huán)，使上皮生長，促進(jìn)愈合。
術(shù)前3日給無渣半流食。術(shù)前3日用0.25‰碘液沖洗陰道，每日二次。0.4‰高錳酸鉀坐浴，每日2次。術(shù)前一日清潔灌腸。
5.術(shù)后處理 繼續(xù)服用琥珀�；前粪邕蛞恢�，或服用鏈霉素或新霉素。繼續(xù)服用少量雌激素一周，避免在一周內(nèi)發(fā)生撤退性出血。繼續(xù)無渣半流食5天。
保持傷口清潔，用會(huì)陰酒精紗布墊，保留導(dǎo)尿管5日，大便后傷口用酒精擦洗。
術(shù)后禁灌腸。術(shù)后5日如仍無大便，可給與輕瀉劑，雙醋酚酊5mg或口服石蠟油30ml。如大便仍干燥，可用橡皮導(dǎo)管滑潤后，沿后壁插入直腸，注入油劑30ml。為了避免直腸內(nèi)大便充塞，每日可作一次肛查（必須用大量滑潤劑)。
如陰道分泌物多，有臭味，表示陰道傷口有感染，可用熱0.4‰高錳酸鉀沖洗陰道。一般術(shù)后7天即可行高錳酸鉀熱坐浴，以利傷口愈合。
6.復(fù)發(fā)后的修補(bǔ) 復(fù)發(fā)的原因多因組織支持不夠，或因雌激素缺乏，蛋白質(zhì)營養(yǎng)不夠，貧血、慢性咳嗽而影響了愈合。術(shù)后加強(qiáng)會(huì)陰鍛煉很重要。鍛煉的方法主要是縮緊直腸，憋住大便，或在小便時(shí)突然縮緊以中斷小便。如必須再次手術(shù)，一般須在3-6月后，以待炎癥和感染的消失。也可應(yīng)用腎上腺皮質(zhì)激素及抗生素進(jìn)行治療，以便提早手術(shù)時(shí)間。
在觀察產(chǎn)程中，正確估計(jì)胎兒大小、了解胎位和先露部位情況，以及防止急產(chǎn)，都是很重要的。對枕后位而有出口狹窄的產(chǎn)婦進(jìn)行產(chǎn)鉗助娩時(shí)必須做大側(cè)切，必要時(shí)還可做雙側(cè)切開，注意保護(hù)會(huì)陰。會(huì)陰正中切開，在操作熟練人的手中，有其優(yōu)越性的一面；但是操作技術(shù)不熟練、會(huì)陰又保護(hù)不好時(shí)，可能使會(huì)陰正中切開處的傷口繼續(xù)向后撕裂，導(dǎo)致Ⅲ度裂傷，這一點(diǎn)是值得引起注意的。
【臨床表現(xiàn)】 返回
會(huì)陰Ⅲ度裂傷發(fā)生在第二產(chǎn)程，在胎頭著冠時(shí)，助產(chǎn)者可能察覺到會(huì)陰部有撕裂感。分娩后即時(shí)發(fā)現(xiàn)Ⅲ度裂傷而縫合。由于破裂程度不同，癥狀亦有輕重，如括約肌只有部分撕裂，則只當(dāng)大便稀時(shí)不能控制，虛恭不能控制。在這種情況下患者盡量設(shè)法使自己大便干燥。控制大便主要依靠肛門括約肌，在腹壓增高時(shí)不致使大便突然溢出，但自主管制大便反應(yīng)不僅依靠括約肌，還要依靠提肛肌。嚴(yán)重者即使干燥大便也不能自控，外陰經(jīng)常被大便污染。我們有一患者，年齡已43歲，干大便一直能控制，來院的主訴是二年來大便有鮮血，這是由于直腸粘膜損傷所致。
檢查時(shí)可見會(huì)陰部消失，陰道和直腸的末端相通。肛門后面皮膚呈放射狀皺紋，括約肌斷端退縮處在肛門兩側(cè)形成小凹陷。肛查時(shí)囑患者向內(nèi)縮，可試驗(yàn)其括約肌的管制功能。如直腸也有撕裂，直腸粘膜呈紅色，向外翻出。
針對致病因素，作好預(yù)防工作，多可明顯降低患病率。預(yù)防工作如下：
�、僮龊糜�(jì)劃生育。多胎多產(chǎn)不可避免地引起骨盆底肌肉的松弛和撕裂；②產(chǎn)后即刻修補(bǔ)會(huì)陰撕裂，避免傷口感染，影響愈合；③第一胎會(huì)陰緊，先露部長久停留在會(huì)陰部，為了避免粘膜下肌肉撕裂或壓迫壞死，應(yīng)進(jìn)行會(huì)陰切開術(shù)；④產(chǎn)褥期體育療法，一般在分娩后第二天即可開始活動(dòng)，使小骨盆的血液循環(huán)好轉(zhuǎn)，改善局部肌肉張力，加強(qiáng)全身健康，并注意避免重體力勞動(dòng)或持續(xù)性咳嗽。
