肺栓塞指血凝塊突然堵塞肺動(dòng)脈，引起相應(yīng)肺實(shí)質(zhì)血液供應(yīng)受阻。
病因?qū)W和發(fā)病機(jī)制
最常見的肺栓塞(PE)類型是形成于下肢或盆腔靜脈的血栓(參見第28節(jié))。大部分引起嚴(yán)重血流動(dòng)力學(xué)障礙的血栓形成于髂股靜脈，或由腓靜脈血栓播散而來。血栓栓塞起源于上肢靜脈或右心房者較少見。
血栓一旦進(jìn)入靜脈循環(huán)，約65%可分布于兩肺，20%分布于右肺，10%分布于左肺，雙肺下葉受累的機(jī)會(huì)為上葉的4倍。大部分血栓栓塞位于較大或中等(彈性或肌性)肺動(dòng)脈內(nèi)，達(dá)到較小動(dòng)脈者不到35%。
骨折后脂肪栓和羊水栓塞更罕見，其血管阻塞的主要部位是肺微循環(huán)(小動(dòng)脈和毛細(xì)血管，而非肺動(dòng)脈)，促發(fā)成人呼吸窘迫綜合征(參見第67節(jié))�？諝夂蜌怏w栓塞參見第129節(jié)和第285節(jié)。
急性肺栓塞是一動(dòng)態(tài)過程。血栓進(jìn)入血內(nèi)即刻開始溶解。在無基礎(chǔ)心肺疾病情況下，血栓可在數(shù)周內(nèi)完全溶解；有時(shí)，即使很大的血栓也可在數(shù)天內(nèi)溶解。隨著肺循環(huán)改善，生理學(xué)改變可在數(shù)小時(shí)或數(shù)天內(nèi)減輕。然而，大塊血栓在尚未形成梗塞之前，可在數(shù)分鐘或數(shù)小時(shí)內(nèi)引起死亡。偶爾，血栓可在數(shù)月或數(shù)年內(nèi)反復(fù)發(fā)生，形成進(jìn)行性肺動(dòng)脈阻塞和慢性肺動(dòng)脈高壓，氣急加重和肺心病。
靜脈血栓形成的發(fā)病機(jī)制參見第212節(jié)。那些有某種血液系統(tǒng)疾病，活動(dòng)少以及行髖骨手術(shù)或膝關(guān)節(jié)置換術(shù)患者，其靜脈血栓形成危險(xiǎn)性增加，但許多病人卻發(fā)現(xiàn)不了任何易感因素。
肺栓塞后的病理生理學(xué)改變涉及肺血流動(dòng)力學(xué)，氣體交換和呼吸動(dòng)力學(xué)等方面。心肺功能變化的程度取決于肺動(dòng)脈阻塞的程度，根據(jù)阻塞動(dòng)脈的栓子的大小，數(shù)目和部位而異，亦取決于病人原有心肺功能狀態(tài)。生理改變包括伴右心室衰竭和休克的肺動(dòng)脈高壓，伴氣促和過度通氣的呼吸困難，動(dòng)脈低氧血癥和肺梗塞。
肺動(dòng)脈高壓系肺血管阻力增加的結(jié)果。隨后右心室必須通過產(chǎn)生更高的肺動(dòng)脈壓以維持正常的心搏量。盡管PE后均可引起某種程度的肺動(dòng)脈高壓，對于原來正常的肺臟，只有在肺動(dòng)脈分支阻塞面積超過30%～50%時(shí)，才會(huì)出現(xiàn)明顯肺動(dòng)脈高壓(＞25mmHg平均壓)。而原有心肺疾病者則肺動(dòng)脈高壓可以劇增，如二尖瓣狹窄或COPD。
急性肺栓塞時(shí)肺動(dòng)脈收縮壓可增高至100mmHg，但是同樣程度的肺血管栓塞可因出現(xiàn)明顯三尖瓣反流，肺動(dòng)脈壓升高程度可較輕，僅達(dá)70～80mmHg。原有心肺疾病者較無心肺疾病者肺動(dòng)脈收縮壓可更明顯增高。
血管阻力增加的主要機(jī)制是血栓堵塞肺動(dòng)脈，使肺血管床總截面積減少。肺血管痙攣似乎起著確切但為繼發(fā)性的作用。血管痙攣的原因部分是由于低氧血癥，使聚集于血栓上的血小板釋放血清素。亦可能由于其他激素類物質(zhì)，包括前列腺素類。
如果肺血管阻力急劇增高，右心室不能產(chǎn)生足夠的收縮力以維持正常心排量，則出現(xiàn)低血壓，中心靜脈壓和右心房平均壓增高。在原來沒有心肺疾病者，這種情況僅發(fā)生于大面積栓塞，肺血管床受阻至少50%，而通常達(dá)75%以上時(shí)才會(huì)出現(xiàn)。嚴(yán)重低血壓和休克者，平均中心靜脈壓往往隨之降低。
栓塞發(fā)生后均會(huì)出現(xiàn)呼吸急促，常伴有呼吸困難。其發(fā)生可能系由于肺泡間隙腫脹刺激位于肺泡毛細(xì)血管膜上的毛細(xì)血管旁受體所引起。此種刺激增強(qiáng)迷走神經(jīng)傳入活性，進(jìn)一步刺激延髓呼吸神經(jīng)元，隨之發(fā)生肺泡過度通氣，表現(xiàn)為PaCO2降低。
肺動(dòng)脈阻塞后，該部位肺組織仍能通氣，但無血液灌流，形成"無效通氣"(PE的生理特征)，導(dǎo)致進(jìn)一步的過度通氣狀態(tài)。
栓塞發(fā)生后數(shù)小時(shí)內(nèi)肺泡表面活性物質(zhì)耗竭，結(jié)果肺容積和肺順應(yīng)性降低。PE后繼發(fā)性肺不張或肺梗死使肺容積縮小，在胸部X線上表現(xiàn)為橫膈升高。
肺容積縮小以及可能有的氣道低PaCO2可引起支氣管痙攣，導(dǎo)致呼氣哮鳴。肝素能緩解支氣管痙攣，表現(xiàn)為用藥后最大呼氣流速增加。肺呼吸力學(xué)的改變通常為暫時(shí)性且屬輕度，因此在持續(xù)呼吸困難的發(fā)病機(jī)制中可能并不重要，但極可能導(dǎo)致動(dòng)脈低氧血癥。
動(dòng)脈低氧血癥常伴動(dòng)脈血氧飽和度降低(SaO2≤94%～85%)，但SaO2亦可能正常。低氧血癥是由于非栓塞部位的部分性或完全肺不張區(qū)域形成右-左分流。特征為借自主呼吸或呼吸機(jī)正壓通氣作深呼吸可使肺不張得到部分糾正。
通氣/灌注(V/Q)失衡亦可引起低氧血癥。V/Q失衡和肺不張的機(jī)制尚未完全確定。大范圍栓塞時(shí)嚴(yán)重低氧血癥可能系因右心房高壓，引起血流經(jīng)未閉卵圓孔通過，形成右-左分流。如果靜脈血氧分壓低，亦可造成動(dòng)脈低氧血癥的發(fā)生。
肺梗死(PI)為肺實(shí)質(zhì)的出血性實(shí)變(常伴隨有壞死)。大多數(shù)肺栓塞并不產(chǎn)生肺梗死。如果支氣管循環(huán)未被累及并處于正常狀態(tài)，極少會(huì)發(fā)生肺梗死(占10%病例)，因?yàn)楸M管肺動(dòng)脈阻塞，但來自支氣管動(dòng)脈的側(cè)支循環(huán)可保持肺組織的存活。但是原有肺循環(huán)異常者容易發(fā)生肺梗死。肺梗死有時(shí)可發(fā)生于肺動(dòng)脈本身形成的血栓，同樣可發(fā)生于有嚴(yán)重肺動(dòng)脈高壓的先天性心臟病或血液疾病(如鐮狀細(xì)胞貧血)。肺梗死可通過吸收和纖維化而愈合，最后留下條狀瘢痕，或可完全吸收，肺組織恢復(fù)正常(不完全梗死)。
癥狀和體征
肺栓塞的臨床表現(xiàn)無特征性，癥狀的頻度和程度很不一致，取決于肺血管阻塞的范圍，原有心肺功能狀態(tài)以及是否發(fā)展為PI。小的血栓栓塞可能無癥狀。栓塞的癥狀往往在數(shù)分鐘內(nèi)突然出現(xiàn)，而梗死的表現(xiàn)則需數(shù)小時(shí)。癥狀常持續(xù)數(shù)天，取決于血凝塊溶解的速度和其他因素，但癥狀通常逐日減輕。慢性，復(fù)發(fā)性栓塞的病人可在數(shù)周，數(shù)月或數(shù)年內(nèi)逐漸出現(xiàn)慢性肺心病的癥狀和體征。無梗死的肺栓塞可引起呼吸困難。氣促為持續(xù)性，常為顯著的特征。亦可表現(xiàn)為明顯的焦慮不安。
嚴(yán)重肺動(dòng)脈高壓可引起胸骨后不適，可能因肺動(dòng)脈擴(kuò)張或由于心肌缺血所引起。可出現(xiàn)肺動(dòng)脈區(qū)第二心音亢進(jìn)或主動(dòng)脈和肺動(dòng)脈區(qū)第二心音增寬，但在吸氣相減弱。如為大塊PE，可產(chǎn)生急性右心室功能不全，伴頸靜脈怒張，右心室抬舉性搏動(dòng)，室性前期(S4 )或舒張初期(S3 )奔馬律，有時(shí)伴有低血壓和周圍血管收縮。部分病人表現(xiàn)為頭暈，暈厥發(fā)作，抽搐和神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，提示暫時(shí)性心輸出量降低及繼發(fā)性腦缺血。發(fā)紺通常僅見于大范圍栓塞者。位于外周肺的小栓塞雖可引起梗死，但不引起肺動(dòng)脈高壓。
無肺梗死者肺部體檢通常正常。有時(shí)聽到哮鳴音，尤其原有心，肺疾病者更為明顯。
肺梗死的其他表現(xiàn)包括咳嗽，咯血，胸痛，發(fā)熱及肺實(shí)變或胸腔積液體征，可能有胸膜摩擦音。
診斷和鑒別診斷
若無特殊檢查方法，肺栓塞伴有或不伴有肺梗死的診斷往往都很困難，其中最重要的檢查方法是放射核素灌注肺掃描和肺動(dòng)脈造影。大范圍肺栓塞的鑒別診斷包括敗血癥，休克，急性心肌梗死和心包填塞。若不發(fā)生肺梗死，因?yàn)槿鄙倏陀^的肺部體征，病人的癥狀和體征往往被認(rèn)為是焦慮和過度通氣所引起。若發(fā)生肺梗死則鑒別診斷包括肺炎，肺不張，心力衰竭和心包炎。臨床癥狀和體征可提示診斷。確定診斷的系統(tǒng)檢查方法如下。
無肺梗死者胸部X線可正常或栓塞區(qū)域的肺血管紋理減少。肺梗死者胸部X線常表現(xiàn)為肺外周浸潤性病灶，常涉及肋膈角，患側(cè)橫膈升高和胸腔積液。肺門部肺動(dòng)脈，上腔靜脈和奇靜脈擴(kuò)張，提示肺動(dòng)脈高壓和右心室勞損。由于ECG變化通常為暫時(shí)性，所以連續(xù)追蹤檢查對診斷有幫助，并可排除急性心肌梗死。肺栓塞常見的心電圖變化包括肺性P波，右束支傳導(dǎo)阻滯，電軸右偏和室上性心律不齊
血清酶檢查缺乏敏感性和特異性，對診斷幫助不大。急性肺栓塞和肺梗死者出現(xiàn)血清LDH升高，膽紅素升高和ACT正常的三聯(lián)征者＜15%。肺梗死者LDH升高多達(dá)85%，但缺乏特異性，亦可發(fā)生于心力衰竭，休克，妊娠，腎臟和肝臟疾病，貧血，肺炎，腫瘤和手術(shù)后。不論是否發(fā)生肺梗死，肺栓塞后血纖維蛋白降解產(chǎn)物(如D-二聚物)往往增多。但因常有假陽性，其特異性較低，且其水平升高尚見于術(shù)后等其他情況。由于資料有限，使用D-二聚物檢查時(shí)應(yīng)慎重。一些作者提出，當(dāng)臨床可能性較小時(shí)，正常D-二聚物水平提示不存在血栓栓塞性疾病可能性增加。
肺灌注掃描采用99mTc標(biāo)記可生物降解的20～50μm白蛋白微粒作靜脈注射。此類微粒最終聚集于兩肺毛細(xì)血管前小動(dòng)脈。除非心，肺部位有右-左分流，否則幾乎100%的顆粒都滯留在肺內(nèi)。在正常情況下，這些顆粒的區(qū)域分布相當(dāng)均勻，但亦取決于注藥時(shí)病人的體位和肺血流分布。當(dāng)病人取坐位注射時(shí)，測得的放射活性在肺底部最強(qiáng)，自肺尖部逐漸減弱，反映肺灌注的重力作用。肺灌注缺陷表現(xiàn)為放射活性減弱或消失，可見于血管阻塞，肺受液體擠壓，肺部腫塊以及引起肺動(dòng)靜脈高壓的各種原因，或肺實(shí)質(zhì)缺損，如肺氣腫。任何導(dǎo)致肺靜脈壓升高的病變均可造成肺血流重新分布，如心力衰竭，二尖瓣病變或靜脈阻塞性疾病。此時(shí)肺底部未見放射活性濃度，而出現(xiàn)灌注缺損可以并非由于肺栓塞所引起。
肺掃描正�？上喈�(dāng)準(zhǔn)確地排除威脅生命的肺栓塞。相反，一處或多處楔形掃描缺損，尤其呈肺段，葉分布，高度提示血管阻塞。急性氣道疾病，包括哮喘和COPD可以產(chǎn)生灶性灌注缺損，但往往伴有相應(yīng)的肺通氣掃描缺損，而在肺栓塞則無此表現(xiàn)。
當(dāng)難于鑒別肺栓塞和COPD時(shí)，作133Xe肺通氣掃描有幫助。吸入的放射性氣體隨呼吸分布。急性肺栓塞者病變區(qū)有大片灌注缺損而通氣掃描相對正常，出現(xiàn)V/Q失衡。肺實(shí)質(zhì)病變部位(如大葉肺炎)通常顯示同時(shí)存在灌注和通氣異常(V/Q同步異常)，表現(xiàn)為通氣排出延遲和放射性氣體潴留。V/Q同步異常者亦發(fā)生于肺水腫，偶亦見于肺栓塞，尤其是在發(fā)病后＞24小時(shí)作掃描檢查。
肺掃描的結(jié)果雖然通常提示發(fā)生不同程度肺栓塞的可能性，但是判斷應(yīng)小心。如果肺掃描完全正常，實(shí)際上可排除肺栓塞的診斷；若分類為高度可能則診斷敏感性達(dá)90%。事實(shí)上，雖然所有PE患者可有異常掃描，但其中僅＜50%被定為高度可能。臨床判斷有助于決定是否行肺動(dòng)脈造影。
肺動(dòng)脈造影檢查可發(fā)現(xiàn)血栓，是最具確診價(jià)值的檢查。對未能確診而急需解決者應(yīng)作此項(xiàng)檢查。診斷肺栓塞的兩項(xiàng)主要標(biāo)準(zhǔn)是肺動(dòng)脈分支的動(dòng)脈內(nèi)充盈缺損和完全阻塞(突然截?cái)?。其他較常見的表現(xiàn)包括肺動(dòng)脈分支部分阻塞，狹窄，近端管腔增大而遠(yuǎn)端管腔縮小，區(qū)域性血流量減少，以及在動(dòng)脈顯影后期(靜脈相)動(dòng)脈近端部分造影劑持續(xù)滯留。但這些表現(xiàn)的診斷價(jià)值較前述兩項(xiàng)為差。存在動(dòng)脈阻塞的肺段，出現(xiàn)或不出現(xiàn)造影劑充盈靜脈的時(shí)間延遲。醫(yī)學(xué)全.在線payment-defi.com
其他確定是否存在髂股靜脈栓塞性疾病的診斷性檢查，有助于肺栓塞的診斷，尤其是經(jīng)抗凝治療后仍有復(fù)發(fā)栓塞征象者或抗凝治療有禁忌而需考慮下腔靜脈阻斷手術(shù)者。多普勒超聲檢查，體積描記器檢查和靜脈造影檢查可參見第212節(jié)靜脈血栓的診斷部分。
預(yù)后
首次發(fā)生血栓栓塞的病死率很不一致，取決于栓塞的范圍和病人原來的心肺功能狀態(tài)。有明顯心肺功能障礙者嚴(yán)重栓塞后的死亡機(jī)率高(可能＞25%)。原來心肺功能正常者大多不致死亡，除非肺血管床的阻塞超過50%。首次發(fā)生的致命性栓塞常在1～2小時(shí)內(nèi)死亡。
未經(jīng)治療病人反復(fù)栓塞的機(jī)會(huì)約達(dá)50%；其中多達(dá)半數(shù)可能死亡。抗凝治療可使復(fù)發(fā)率降至約5%；其中約20%可能死亡。
預(yù)防
鑒于治療上諸多限制，預(yù)防PE極為重要。預(yù)防措施的選擇及其強(qiáng)度依據(jù)易造成靜脈血流瘀滯和血栓栓塞的臨床因素而定(表72-1)。
靜脈血栓栓塞的預(yù)防治療包括低劑量未分餾肝素(LDUH)，低分子量肝素(LMWH)，右旋糖酐注射，華法林，間歇性氣囊壓迫(IPC)和逐步加壓彈性襪。阿司匹林對一般手術(shù)病人無預(yù)防靜脈血栓栓塞作用。
通常認(rèn)為小劑量肝素注射用于各種選擇性外科大手術(shù)者可減低深靜脈(腓腸)血栓形成和肺栓塞的發(fā)病率。在血濃度達(dá)治療有效量的1/5(預(yù)防血栓擴(kuò)散)時(shí)，肝素足以充分激活抗凝血酶Ⅲ以抑制因子Ⅹa，后者為凝血序列過程早期階段使凝血酶原轉(zhuǎn)換為凝血酶所必需的物質(zhì)。因此能防止啟動(dòng)血凝塊形成，但是一旦因子Ⅹa已被激活，凝血過程已經(jīng)開始，再用肝素則無效。
LDUH和LMWH采用皮下注射且不需實(shí)驗(yàn)室監(jiān)測。盡管安慰劑對照隨機(jī)試驗(yàn)顯示上述用法并不會(huì)明顯增加大出血；但上述兩種藥物均可增加傷口出血的發(fā)生率。LDUH可在術(shù)前2小時(shí)5000u皮下注射，以后每8～12小時(shí)注射1次，連用7～10天或直至病人完全恢復(fù)活動(dòng)。在LMWH制劑中，dalteparin(抗因子ⅩaIU)可予2500u，每日1次，依諾肝素(enoxaparin)通常為30mg，每日2次。
適當(dāng)劑量的華法林可防止深靜脈血栓(DVT)。華法林可采用2mg/d固定劑量，或劑量調(diào)整以輕度延長凝血酶時(shí)間(INR1.5～2.0)為準(zhǔn)。
IPC裝置可對小腿或同時(shí)對小腿和大腿進(jìn)行周期性外源性壓迫。在降低普外科手術(shù)DVT發(fā)生率方面，其療效約相當(dāng)于使用LDUH，但I(xiàn)PC卻不足以降低髖骨或膝關(guān)節(jié)手術(shù)的DVT發(fā)生率。
逐步加壓彈性襪可降低DVT發(fā)生率，但對近端DVT和PE的預(yù)防作用卻不確定。然而，逐步加壓彈性襪與其他預(yù)防措施聯(lián)合應(yīng)用要比單用一種措施能更好地防止靜脈血栓栓塞。
對靜脈血栓栓塞發(fā)生率較高的某些情況，如髖骨骨折和下肢矯形手術(shù)，應(yīng)特別重視預(yù)防措施(表72-2)。LDUH和阿司匹林均不足以預(yù)防髖骨骨折手術(shù)或髖關(guān)節(jié)置換術(shù)時(shí)可能發(fā)生的靜脈血栓栓塞。推薦使用LMWH或適當(dāng)劑量的華法林。如使用LMWH可降低全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)的靜脈血栓栓塞危險(xiǎn)性，IPC也有類似作用，對同時(shí)有多種臨床危險(xiǎn)因素的病人，應(yīng)考慮聯(lián)合使用LMWH和IPC。對矯形手術(shù)，術(shù)前即應(yīng)開始治療且應(yīng)持續(xù)至術(shù)后7～10天。對同時(shí)具有靜脈血栓栓塞和出血高危性的病人，可選擇置入過濾器阻斷下腔靜脈。
選擇性神經(jīng)外科手術(shù)，急性脊髓索損傷和多發(fā)性創(chuàng)傷的靜脈血栓的發(fā)生率亦較高，由于擔(dān)心顱內(nèi)出血，曾采用物理方法(IPC，彈性襪)，但仍可選擇使用LMWH。對高危病人，聯(lián)合使用IPC和LMWH的療效優(yōu)于單獨(dú)使用上述方法中的任何一種。有限的數(shù)據(jù)支持對脊髓索損傷或多發(fā)性創(chuàng)傷的病人聯(lián)合使用IPC，彈性襪和LMWH。每一位高危病人均有必要行下腔靜脈阻斷。
提示需預(yù)防的最常見病變?yōu)镸I和缺血樣腦卒中。對MI病人，LDUH有效，當(dāng)禁忌使用抗凝劑時(shí)，可給予IPC和/或彈性襪。LDUH或LMWH可用于腦卒中病人。IPC和/或彈性襪也有效果。
對其他一些疾病推薦的方案包括：心衰病人給予LDUH；轉(zhuǎn)移性乳腺癌病人給予適當(dāng)劑量華法林(INR1.3～1.9)；有顱內(nèi)靜脈置管的腫瘤病人給予華法林每日1mg。
治療
血栓栓塞初期 治療屬支持性。若胸痛嚴(yán)重可使用止痛劑。雖然焦慮往往很明顯，但宜慎用鎮(zhèn)靜劑，尤其是巴比妥酸鹽類制劑。如果出現(xiàn)低氧血癥(PaO2＜60～65mmHg)，尤其有心排出量降低者，應(yīng)作氧療。可作持續(xù)吸氧，通常采用面罩或?qū)Ч�，吸入氧濃度�?yīng)能使PaO2和SaO2升至正常(85～95mmHg和95%～98%)或盡可能接近正常水平(PaO2≥60mmHg)。
臨床表現(xiàn)提示肺動(dòng)脈高壓和急性肺心病者，尤其正在進(jìn)行診斷性檢查(如肺掃描或肺動(dòng)脈造影)期間，使用β-腎上腺素能激動(dòng)劑有助于維持組織灌流，因?yàn)榇祟愃幬镉蟹窝軘U(kuò)張和強(qiáng)心作用。可用異丙腎上腺素2～4mg/L加于5%葡萄糖溶液作持續(xù)滴注，在連續(xù)ECG監(jiān)護(hù)下，使滴注速度調(diào)整到能維持收縮壓90～100mmHg。多巴胺和去甲腎上腺素亦成功地用于治療肺栓塞并發(fā)低血壓。適當(dāng)藥物治療可有效地消除和防止室上性心動(dòng)過速(參見第205節(jié))。在急性低氧血癥期應(yīng)避免使用洋地黃，除非有絕對需要(如嚴(yán)重心率不齊或心力衰竭)。洋地黃作靜脈注射開始時(shí)需用小劑量(地高辛0.25～0.5mg)。對懷疑急性肺心病引起血流動(dòng)力學(xué)障礙者，應(yīng)通過連續(xù)動(dòng)脈血?dú)夂脱鲃?dòng)力學(xué)參數(shù)的測定觀察治療反應(yīng)�？刹捎醚鲗�(dǎo)向的氣囊(Swan-Ganz)導(dǎo)管測定肺動(dòng)脈壓和楔壓，以及混合靜脈血氧飽和度和/或血氧含量，并對心輸出量作熱稀釋法測定。
大范圍肺栓塞后尤其是伴有低血壓者，或栓塞范圍雖不廣泛，但有心肺疾病伴有低血壓者，可考慮肺栓塞切除術(shù)和溶栓治療。
溶栓治療目前已作為栓塞切除術(shù)的替代療法，適用于大范圍肺栓塞而不并發(fā)低血壓，或用中量血管加壓藥能維持收縮壓在90～100mmHg者。鏈激酶，尿激酶和組織血漿酶激活劑(TPA)能增強(qiáng)血漿酶原轉(zhuǎn)換成血漿酶，并增強(qiáng)活化纖維蛋白溶解酶，溶栓治療的禁忌證包括顱內(nèi)疾病，腦卒中未超過2個(gè)月，任何部位的活動(dòng)性出血，原有出血性素質(zhì)(如肝或腎功能障礙)，妊娠，嚴(yán)重或進(jìn)行性高血壓(舒張壓＞110mmHg)，10天內(nèi)曾作手術(shù)，后者是溶栓治療的主要限制。www.med126.com
如果病人已使用肝素，在開始纖維蛋白溶解治療前，應(yīng)使部分促凝血酶時(shí)間降至正常對照的2倍以下。事先用琥珀酸鈉氫化可的松100mg，靜脈注射，然后每12小時(shí)重復(fù)注射1次，可減輕鏈激酶的過敏和發(fā)熱反應(yīng)。在測定纖維蛋白原和凝血酶時(shí)間的基值后，緩慢靜脈注射鏈激酶25萬u(30分鐘以上)，繼而持續(xù)輸注10萬u/h，連續(xù)24小時(shí)治療。經(jīng)3～4小時(shí)后，纖維蛋白原水平應(yīng)接近正常對照，而APPT，凝血酶時(shí)間，或優(yōu)球蛋白溶解時(shí)間延長，提示纖維蛋白溶解。如果不出現(xiàn)明顯變化，表明病人對鏈激酶耐藥，需用其他溶栓治療。尿激酶首次劑量為4400u/kg，靜脈注射10分鐘以上，隨后以每小時(shí)4400u/kg連續(xù)滴注12小時(shí)。TPA可用50mg/h靜脈滴注2小時(shí)。如果重復(fù)動(dòng)脈造影未見血塊溶解，且亦無出血性并發(fā)癥影響進(jìn)一步治療，則可在隨后4小時(shí)加用40mg(10mg/h)。輸入溶栓劑后，APTT值應(yīng)降至正常基線值的1.5～2.5倍，然后再開始無負(fù)荷劑量的肝素維持性輸注。所有接受溶栓治療者出血危險(xiǎn)性均增加，尤其是近期手術(shù)傷口，注射部位，有創(chuàng)性操作部位和消化道出血。因此宜避免有創(chuàng)性操作。常需要加壓包扎以阻止?jié)B血；嚴(yán)重大出血?jiǎng)t需停止溶栓劑，并給予冷凍或新鮮血漿。此外即刻用氨基乙酸5mg靜脈注射，然后以1g/h維持滴注可有效地逆轉(zhuǎn)纖維蛋白溶解狀態(tài)。
肺栓塞切除術(shù)適用于大范圍肺栓塞發(fā)生后，收縮血壓≤90mmHg，排尿量≤20ng/L和PaO2≤60mmHg持續(xù)達(dá)1小時(shí)。應(yīng)在栓子切除前作血管造影，以證實(shí)肺栓塞的診斷，并繼以下腔靜脈阻斷和靜脈注射肝素治療。大范圍肺栓塞造成心跳驟停通常的復(fù)蘇措施往往無效，因?yàn)榉闻K的血流受阻塞。在此情況下，在肺栓子切除術(shù)前，緊急進(jìn)行部分(股靜動(dòng)脈)旁路手術(shù)，可挽救生命。
采用過濾器的下腔靜脈部分阻斷手術(shù)在下述情況時(shí)應(yīng)予考慮：抗凝治療禁忌者；雖已進(jìn)行足量的抗凝治療，但仍反復(fù)出現(xiàn)栓子；膿毒性盆腔血栓性靜脈炎，經(jīng)抗生素和肝素治療無效，以及配合肺栓塞切除治療。過濾器通過導(dǎo)管經(jīng)頸內(nèi)或腎靜脈導(dǎo)入。下腔靜脈阻斷的最合適部位為腎靜脈入口的緊下方。接受腔靜脈阻斷治療者，在處理深靜脈栓塞后，需抗凝治療至少6個(gè)月。
防止進(jìn)一步血栓形成和栓塞 繼續(xù)治療的重點(diǎn)是防止血栓進(jìn)一步發(fā)展和栓塞形成�？捎酶嗡刈黛o脈注射，4～6小時(shí)1次，或用輸液泵作連續(xù)靜脈滴注。但是出血性疾病或有活動(dòng)性出血部位均為肝素治療的絕對禁忌證；膿毒性栓塞通常亦為禁忌證。有證據(jù)表明，肝素持續(xù)滴注可減少出血性并發(fā)癥，因?yàn)楸苊忾g歇性靜注引起的肝素血濃度出現(xiàn)高峰和低谷。
快速靜注肝素負(fù)荷劑量(100u/kg)后，如果采用間歇給藥方法，則肝素的劑量需能維持部分促凝血酶原激酶時(shí)間(APTT)達(dá)對照值的1.5～2倍。最初24小時(shí)內(nèi)達(dá)到治療作用的APTT非常關(guān)鍵，否則靜脈血栓栓塞的復(fù)發(fā)率高。開始治療后，可每4小時(shí)復(fù)查APTT�？勺芳痈嗡仂o注以達(dá)到足夠的APTT，隨后調(diào)整靜滴滴速(表72-3)。如采用持續(xù)滴注，則維持劑量通常為每小時(shí)10～15u/kg。一旦持續(xù)滴注達(dá)到治療水平，需每日1～2次復(fù)查APTT。
可在肝素治療的第一天開始口服華法林�？诜A法林與肝素注射可重疊5～7天直到INR達(dá)治療范圍7天以待華法林起作用。第一天口服華法林10mg，隨后調(diào)整每日劑量，以保持凝血酶原時(shí)間在正常對照的2.0～3.0倍范圍內(nèi)。老年人對華法林高度敏感。
抗凝治療的療程需根據(jù)病情個(gè)別調(diào)整。對于病因明確且屬可逆性者(如手術(shù)后)，抗凝治療可在2～3個(gè)月后停止。否則，抗凝治療可根據(jù)經(jīng)驗(yàn)維持3～6個(gè)月。對慢性疾病有血栓栓塞高發(fā)因素者需要考慮長期抗凝治療。
抗凝治療的并發(fā)癥 使用抗凝劑治療者易發(fā)生出血并發(fā)癥，有些可能很嚴(yán)重。應(yīng)用抗凝劑者不應(yīng)同時(shí)使用含阿司匹林或其他NSAID類藥物，因?yàn)檫@類藥物會(huì)進(jìn)一步損害凝血機(jī)制。許多藥物的相互作用會(huì)增強(qiáng)或減弱口服抗凝劑的作用，其作用機(jī)制各異。例如，減少維生素K在腸道內(nèi)合成的藥物，或干擾正常血凝其他成分的藥物，干擾抗凝劑吸收或蛋白結(jié)合的藥物，以及增加或減低其在肝臟代謝的藥物，都可以改變?nèi)A法林的藥代動(dòng)力學(xué)和藥效學(xué)。這些藥物間相互作用的方向和程度并非完全可以預(yù)測，當(dāng)病人口服抗凝劑已趨穩(wěn)定時(shí)，從聯(lián)合治療方案中增加或減少任何藥物均應(yīng)小心，并更多進(jìn)行凝血酶原時(shí)間測定。此外，應(yīng)提醒病人不要采用非處方藥物或其他醫(yī)生開出的藥物，除非已與原來診治的醫(yī)生取得聯(lián)系。
抗凝治療的其他并發(fā)癥包括輕度出血表現(xiàn)(注射部位瘀斑，鏡下血尿，牙齦出血)，通�？山柰Ｖ瓜乱粍┝扛嗡夭p少以后用量加以控制。如發(fā)生大量出血，則需使用魚精蛋白以對抗肝素的抗凝作用。魚精蛋白能與肝素結(jié)合形成無活性復(fù)合物。魚精蛋白50mg(5ml)用0.9%氯化鈉溶液20ml稀釋作靜脈注射，注射時(shí)間應(yīng)超過10分鐘(注意：快速注射會(huì)引起低血壓，呼吸困難和心動(dòng)過緩)。該劑量可以中和肝素的5000u，通常足以對抗肝素化過度。由于其具抗凝作用，故不宜在短時(shí)間內(nèi)使用＞100mg魚精蛋白。魚精蛋白的療效應(yīng)由APTT試驗(yàn)進(jìn)行評估。需要作輸血治療以補(bǔ)充大量失血，但輸血并不能降低肝素化過度引起的抗凝作用。長期使用肝素可導(dǎo)致骨質(zhì)疏松癥和醛固酮減少癥，引起鉀潴留。少見的副作用尚包括血小板減少癥，偶可伴嚴(yán)重的血栓栓塞性休克(參見第133節(jié)中的肝素引起的血小板減少癥)；蕁麻疹和過敏性休克。
同肝素一樣，華法林治療的主要并發(fā)癥亦為出血。停藥或調(diào)整用量常可控制少量出血。對大量出血者，可經(jīng)腸道外途徑給予維生素K5～25mg(少數(shù)情況下可用至50mg)。在嚴(yán)重出血的緊急情況下，輸注200～500ml新鮮全血或新鮮冷凍血漿，或經(jīng)腸道外途徑給予Ⅸ因子復(fù)合物，可使凝血因子正�；２粦�(yīng)給予純化的Ⅸ制劑，因其不能增加凝血酶原，Ⅶ因子或Ⅹ因子的水平。
