支氣管擴張癥指不可逆的局部支氣管擴張，常伴有感染，與多種因素有關，某些為先天性或遺傳性。
支氣管擴張癥可局限于一個肺段或肺葉，也可彌漫性分布累及一側肺或雙側肺的多個肺葉。
病因學和發(fā)病機制
先天性支氣管擴張癥較少見。由于肺的外周不能進一步發(fā)育，導致發(fā)育支氣管呈囊狀擴張。獲得性支氣管擴張癥是由于：(1)因感染，吸入毒性化學物質，免疫反應或血管畸形影響支氣管營養(yǎng)從而導致支氣管壁直接破壞；(2)因肺不張或肺實質體積縮小，對氣道壁牽拉增加造成的機械改變，導致支氣管擴張和繼發(fā)感染。細菌的內毒素和蛋白酶，來自循環(huán)或肺內炎癥細胞的蛋白酶，過氧化物和抗原抗體復合物等均可導致支氣管壁破壞。支氣管肺泡灌洗液中大量激活的中性粒細胞彈性蛋白酶，組織蛋白酶G和中性粒細胞基質金屬蛋白酶MMP-8，隨中至重度支氣管擴張癥病情嚴重度增加而增加。抗α1-胰蛋白酶和抗凝乳蛋白酶的抗蛋白酶可蛋白分解或氧化裂解成低分子，從而對細胞外基質酶所破壞的保護作用減少。通過檢測痰中促炎細胞因子，白介素-1β(IL-1β)，IL-8和腫瘤壞死因子α以及證明化學因子，細胞因子與支氣管內細胞相互作用，提出這樣一個假設，即上述相互作用可導致某些炎癥細胞的聚集和活化，影響其生存，并調節(jié)作為支氣管擴張癥主要特征的炎癥的發(fā)展。影響炎癥部位免疫反應，細胞信號傳導和漿液滲出的一氧化氮可造成支氣管擴張癥炎癥反應的持續(xù)存在，同正常人及吸入皮質激素的支氣管擴張癥病人比較，支氣管擴張癥病人呼出的一氧化氮增加。
引起支氣管擴張癥常見的病因包括嚴重肺炎(尤其是兒童并發(fā)麻疹，百日咳或某些腺病毒感染)；壞死性肺部感染如肺炎克雷白桿菌，葡萄球菌，流感病毒，真菌，分枝桿菌以及較罕見情況下的支原體感染；任何原因引起的支氣管阻塞(如異物，腫大淋巴結，粘液嵌塞，肺癌或其他肺腫瘤)。各種慢性致纖維性肺疾病(如吸入性肺炎，吸入有害氣體或硅石，滑石粉，酚醛塑料等顆粒)也可引起支氣管擴張。免疫缺陷，包括AIDS以及其他各種獲得性，先天性和遺傳性異常，使機體對感染的易感性增加或損害呼吸道防御，是較少見但卻是重要的致病因素。盡管自從廣泛應用抗生素治療并對兒童作免疫接種后，支氣管擴張癥的發(fā)病率和死亡率均有下降，但作為囊性纖維化表現(xiàn)之一的支氣管擴張癥仍很常見(參見第267節(jié))。
除內臟異位和鼻竇炎外，支氣管擴張癥也是Kartagener綜合征的一個特征。Kartagener綜合征是原發(fā)性纖毛不活動(PCD)綜合征的一個亞型。在這些綜合征中，纖毛細胞器的結構或功能異常，使粘液纖毛清除功能障礙，導致化膿性支氣管感染和支氣管擴張癥，以及慢性鼻炎，漿液性中耳炎，男性不育，角膜異常，竇性頭痛和嗅覺減退。支氣管擴張癥亦見于Young綜合征，該病的特征為阻塞性精子缺乏，慢性鼻竇和肺部感染，精子生成正常，附睪竇擴大充滿精子，附睪竇體則為非晶體物質而無精子。但無PCD綜合征中所見的纖毛異常，以及囊性纖維化病特征性的遺傳和電解質異常。在先天性無輸精管者(約占阻塞性精子缺乏的6%)亦未見遺傳突變。
一種少見的支氣管擴張癥類型可見于變應性支氣管肺真菌病(參見第76節(jié)變應性支氣管肺曲菌病)：近端支氣管的擴張遠大于中度大小的亞段支氣管或在特發(fā)性支氣管擴張癥中所見的外周支氣管。支氣管壁的損害被認為是由于寄生的產蛋白酶真菌(絕大多數(shù)為煙曲菌)的免疫反應，它使得致病微生物，炎癥及其破壞持續(xù)存在。對曾報道的支氣管擴張癥與自身免疫性疾病，如風濕性關節(jié)炎，SjÖgren's綜合征，橋本甲狀腺炎和潰瘍性結腸炎的關系尚無滿意的解釋。
支氣管擴張癥可為單側或雙側，大多數(shù)位于下葉，但也常發(fā)生于右肺中葉和左上肺舌葉。傳統(tǒng)上根據病理和X線表現(xiàn)將其分為圓柱狀，曲張狀或囊狀。然而，這種區(qū)分臨床價值不大。最近，病理與高分辨率及螺旋CT特征的相關已使這種分類趨于棄用。
病理上，支氣管壁顯示廣泛的炎癥性破壞，慢性炎癥，粘液栓子和纖毛脫落。鄰近的間質和肺泡區(qū)受到破壞，組織再生和纖維化，導致肺容積縮小。支氣管擴張癥常伴慢性支氣管炎和/或肺氣腫以及一定程度的纖維化。
病理改變的程度和特點決定本病的功能和血流動力學異常，通常包括肺容積縮小和氣體流速下降，通氣/血流失調和缺氧。可見支氣管動脈和肺動脈廣泛吻合，伴支氣管動脈明顯增粗。支氣管靜脈和肺靜脈吻合亦增加，上述結果增加局部血流，右向左分流和低氧血癥，導致晚期出現(xiàn)肺高壓和肺心病。
癥狀和體征
支氣管擴張癥可發(fā)生于任何年齡，往往開始于幼兒期，但癥狀可能在若干年之后才出現(xiàn)。癥狀的嚴重度和特點因人而異，即使同一病人，其表現(xiàn)亦可隨時間不同而不同，很大程度上取決于病變范圍，以及是否合并慢性感染及其感染的范圍。多數(shù)病人有慢性咳嗽，咳痰，這是最具特征性和最常見的癥狀，但少數(shù)情況下，病人可無癥狀。初期癥狀不明顯，往往于呼吸道感染之后出現(xiàn)明顯癥狀，并經歷數(shù)年逐漸加重。常見的發(fā)病方式是嚴重肺炎，癥狀未能完全消退，并持續(xù)咳嗽，咳痰。隨病情進展，咳嗽時痰量增多。典型的規(guī)律是晨起，傍晚和臨睡時癥狀明顯；許多病人在其他時間幾乎沒有咳嗽。痰的性質與支氣管炎相似，并無特征性。少數(shù)病程較長者，痰量多，靜置可分成三層：上層為泡沫狀，中層為綠色且渾濁，底層為稠厚的膿液。咯血常見且可能是首發(fā)和唯一的主訴，咯血為毛細血管腐蝕，有時為支氣管動脈和動脈吻合引起。亦常見反復發(fā)熱或胸痛，伴或不伴明顯的肺炎。出現(xiàn)上述癥狀即可作出支氣管擴張癥的診斷。晚期伴慢性支氣管炎和肺氣腫時，可有喘息，氣促和其他呼吸功能不全及肺心病的表現(xiàn)。
體征無特征性，但肺部任何部位的持續(xù)性濕啰音可能提示支氣管擴張癥。氣流阻塞征(呼吸音減弱，呼氣延長或喘鳴)在吸煙的病人明顯于不吸煙病人。病變廣泛且持續(xù)慢性感染者可有杵狀指(圖63-1)。
診斷
上述癥狀和體征提示支氣管擴張癥，胸部X線檢查示肺紋理增深(由于外周支氣管纖維化和管內分泌物潴留)，聚攏(由于肺不張)，"軌道征"，由于外周支氣管炎癥和纖維化)，蜂窩狀區(qū)，伴有或不伴有液平面的囊性區(qū)。偶爾X線也可正常。胸部高分辨率CT(HRCT)(1～2mm層厚)已基本上取代支氣管造影。采用10mm校正，擴張的小支氣管可能不被顯影，但HRCT良好的分辨率所提供的結果可與支氣管造影媲美，甚至優(yōu)于后者。廣泛采用HRCT顯示支氣管擴張癥要比依靠臨床和胸片作出的診斷更為常見。
典型的CT改變?yōu)閿U張的支氣管，表現(xiàn)為"軌道征"，"戒指征"，即擴張支氣管內腔直徑大于鄰近血管橫斷面1。5倍以上，多個受累區(qū)域內的"葡萄串征"。由于肺實質的破壞，這些擴張的中等大小支氣管幾乎可延伸至胸膜。其他改變?yōu)橹夤鼙谠龊瘢瑲獾雷枞?表現(xiàn)為透亮度降低，如由于粘液嵌塞或氣體陷閉)，有時尚有實變。
對擬手術者可考慮做螺旋CT，至少有一項研究表明其在判斷支氣管擴張癥的程度和在某一肺段中的分布方面優(yōu)于HRCT，但由于其增加X線暴露從而妨礙其替代HRCT作為常規(guī)方法。HRCT可采用或不采用增強。具體方法依病人臨床情況而定。然而支氣管內大量分泌物或血液或急性支氣管肺炎，可導致對CT征象判斷錯誤。伴隨氣腔實變(如肺炎)出現(xiàn)的可逆性支氣管擴大不應與真正的支氣管擴張混淆。支氣管擴張癥常伴有慢性支氣管炎且表現(xiàn)相似，但反復的咯血，發(fā)熱，胸痛和X線異常有助于支氣管擴張癥與慢性支氣管炎鑒別。應排除分枝桿菌和真菌感染，因它們是可治愈的。痰培養(yǎng)，支氣管灌注，真菌抗原或抗體血清學檢查，甚至適當組織(而非血管豐富的支氣管擴張)活檢可予考慮。對無囊性纖維化病且免疫損害宿主，當CT顯示多發(fā)小結節(jié)伴支氣管擴張時，分枝桿菌和胞內分枝桿菌復合體(MAIC)培養(yǎng)可陽性，某些病人，MAIC肉芽腫提示發(fā)病而非僅僅為MAIC寄生。
如病變?yōu)閱蝹然蛟诮趦瘸霈F(xiàn)，應作纖維支氣管鏡檢查以排除腫瘤，異物或其他局限性支氣管內異常。通常首先行HRCT檢查以預先給支氣管鏡操作者提供最大限度的信息，但為獲得確切的病理診斷，仍需氣管鏡檢查。
尚應檢查有無相關病變，尤其是囊性纖維化病，免疫缺陷和先天性異常。這類檢查對有癥狀的年輕患者以及反復發(fā)生嚴重感染的病人尤為重要。如果X線顯示支氣管擴張主要位于肺尖或上葉須考慮囊性纖維化病。胰腺功能障礙多見于兒童，在成人不常見，并以肺部表現(xiàn)為突出。囊性纖維化病的診斷依賴于汗液檢測結果(參見第267節(jié))。遺傳學檢查對那些有原因不明的支氣管擴張癥而胰腺功能和汗液電解質正常的不育患者具有參考價值。醫(yī)學 全在.線提供www.med126.com
反復發(fā)生慢性鼻竇和肺部癥狀的男性不育者應考慮Young綜合征，前者較囊性纖維化癥和PID綜合征更為常見。囊性纖維化癥基因的突變可見于某些輸精管異�；颊�，但尚未見于Young綜合征。
免疫球蛋白缺陷可通過檢測血清Ig濃度來確定(參見第146和第147節(jié))。如血清蛋白電泳顯示低水平γ-球蛋白，則需檢測血清IgG，IgA和IgM。即使IgG或IgA總體水平正常，某些IgG亞型缺陷亦與鼻竇肺部感染相關，對原因不明的支氣管擴張癥應檢測IgG亞型。α1-抗胰蛋白酶(α1-抗蛋白酶抑制物)缺陷偶可見于支氣管擴張癥，如α1-球蛋白值低則應考慮α1-抗胰蛋白酶缺陷，并可通過對流免疫電泳分型加以確定(參見第68節(jié)慢性阻塞性肺疾病)。
X線檢查可發(fā)現(xiàn)氣管或支氣管軟骨及結締組織的先天性異常。氣管-支氣管擴大病(Mounier-Kuhn綜合征)者，氣管的寬度達正常的2倍以上。罕見的Williams-Campbell綜合征患者段支氣管遠端軟骨完全或部分缺如，在嬰兒期即出現(xiàn)喘鳴和呼吸困難；支氣管鏡，CT或新的顯像技術可顯示受累支氣管吸氣時呈氣囊狀，呼氣時萎縮。
黃指甲綜合征系淋巴系統(tǒng)先天性發(fā)育不全所致，特點為指甲增厚，彎曲，呈黃灰色，以及原發(fā)性淋巴水腫。部分患者有滲出性胸腔積液和支氣管擴張癥。
變應性支氣管肺曲菌病患者對真菌抗原出現(xiàn)風團和紅腫反應，血清IgE值升高，對煙曲菌或其他真菌的血清沉淀素值升高，常有血和痰嗜酸性粒細胞增高，結合臨床癥狀可作診斷。
預防
警惕和早期發(fā)現(xiàn)支氣管擴張癥的癥狀可利于早期治療并可防止病情發(fā)展和加重。半數(shù)以上的兒童期支氣管擴張癥病例可作出準確的診斷，合理的治療可降低死亡率。對有囊性纖維化病家族史者，通過DNA分析確定特殊基因突變的產前檢查，有利于及早治療及作出相應的處理。
兒童期作百日咳和麻疹免疫接種，廣泛采用抗生素治療，改善生活條件和營養(yǎng)狀態(tài)，有助于減少支氣管擴張癥的發(fā)病率和死亡率。每年作流感疫苗接種，以及進行一次肺炎球菌疫苗接種(對高危及易感者6年后重復接種一次)可能對預防支氣管擴張癥有幫助，其臨床重要性正日益顯現(xiàn)出來。早期使用利巴韋林(ribavirin)氣霧劑吸入治療呼吸道合胞病毒以及迅速處理發(fā)生的肺炎可減輕支氣管破壞程度。肺炎的適當處理取決于病人的年齡，有無合并癥，感染程度，感染源和可能的病原體(參見第73節(jié))。
下述可防止引起支氣管擴張癥的肺部感染或損傷：存在Ig缺陷的Ig替代；早期確定并清除支氣管內異物和局部支氣管阻塞；治療慢性鼻竇炎(參見第86節(jié))；阻斷和及時治療吸入的感染性或毒性物質(參見第73節(jié)吸入性肺炎)。據報道，對特殊抗原激發(fā)后抗體產生明顯障礙患者，Ig替代可減少肺部感染次數(shù)并減輕其嚴重度。足量免疫球蛋白肌注可免除一段時間的感染。亦可靜脈使用免疫球蛋白(IVIG)，使血清IgG水平＞500mg/dl可減輕感染并改善肺功能。IVIG不僅僅是被動提供抗體，尚可中和某些細菌介導的毒素，另外還可增強機體抗炎防御能力。IVIG的劑量和次數(shù)須依病人情況而定(替代療法的詳細資料參見第147節(jié)的原發(fā)性和繼發(fā)性免疫缺陷癥)。采用有效的環(huán)境保護或防范措施以避免或減輕吸入有害氣體或顆粒，包括香煙煙霧。當發(fā)生急性吸入性損傷時，迅速處理并發(fā)的感染及適當使用皮質激素可減輕炎癥損害(參見第75節(jié))。
治療
治療是針對感染，分泌物，氣道阻塞和并發(fā)癥(如咯血，低氧血癥，呼吸衰竭和肺心病)。
治療感染可采用包括抗生素，支氣管擴張劑和理療等方法，以改善支氣管引流。痰中通常存在革蘭氏陽性和陰性細菌(如肺炎鏈球菌，流感嗜血桿菌，金黃色葡萄球菌。莫氏或布氏卡拉漢菌，假單胞菌等)；厭氧菌通常位于支氣管擴張的囊腔內。通常給予廣譜抗生素(如氨芐青霉素，成人250～750mg，口服，每6小時1次或兒童每天50～100mg/kg，每6～8小時服1次，對較大兒童最大劑量為2～3g/d，四環(huán)素僅用于成人，250～500mg口服，每6小時1次)，直至膿痰消失，痰量減少，約需1～2周。甲氧芐氨嘧啶/磺胺甲基異啰唑(TMP-SMZ)320mg/1600mg口服，每12小時1次，療程14天，也可減少痰量，消除病原菌。對兒童，TMP-SMZ每日6mg/30mg～12mg/60mg/kg，分次每12小時服用，具體用量根據患兒體重和感染程度而定。四環(huán)素或甲氧芐氨嘧啶在體外能阻止氣道對鈉的吸收，從而對囊性纖維化病大有益處，因為在后者，據認為鈉吸收增強與其分泌物濃縮有關。新型大環(huán)內酯類抗生素，如克拉霉素或阿奇霉素或第二代頭孢菌素亦可供選擇。一旦出現(xiàn)感染復發(fā)征象(如痰量或痰膿性成分增加)，即應重復使用抗生素。如果經常反復感染，可試用氨芐青霉素，羥氨芐青霉素或四環(huán)素作長期化療預防，但效果常令人失望。據報道，嚴重病例采用大劑量羥氨芐青霉素(3g/d，口服，每日2次)所達到的血清及痰中濃度較等量氨芐青霉素為高。
預防性抗菌治療可降低細菌負荷(某種程度上與痰的膿性及破壞性彈性蛋白酶的活性有關)，但有關是采用長期持續(xù)治療抑或間歇療法，以及有關特殊治療等方面尚無定論。采用短期治療(1～2周)，痰液膿性及彈性蛋白酶活性很快又回到治療前水平。治療的一個目的就是防止耐藥微生物的產生以及易感極難消除的假單胞菌。長期治療方案采用低劑量，或每月用藥7～10天，間歇7～10天。氟喹諾酮類藥物，如環(huán)丙沙星500～750mg，每日2次有效，可用以長期治療，但常于2～3個治療周期后出現(xiàn)耐藥。對重癥病例常用吸入或靜脈用藥，但耐藥仍是難題。更換藥物有助于避免在使用環(huán)丙沙星中易出現(xiàn)的肺炎球菌的早期耐藥及持續(xù)存在。
對于支氣管肺炎或嚴重的呼吸道感染，需根據革蘭氏染色，培養(yǎng)和藥敏試驗結果選用抗生素作腸道外給藥。頭孢呋新750mg，每日3次靜推，48～72小時后改為頭孢呋新酯500mg，每日2次口服5天，療效與羥氨芐青霉素1.2g，每日3次靜脈使用繼而625mg，每日3次口服相同。羥氨芐青霉素可滲入肺分泌物，尤其是存在活動性炎癥時，但也可發(fā)生部分失活，這與β-內酰胺酶水平有關。為覆蓋支原體，軍團菌和假單胞菌屬，可使用大環(huán)內酯類加第三代頭孢霉素(如頭孢他定或頭孢哌酮)及氨基糖苷類抗生素。如感染以假單胞菌為主時，也可使用哌拉西林或阿洛西林加氨基糖苷類抗生素(參見第153節(jié))。
如結核分枝桿菌培養(yǎng)陽性，需根據病史和實驗室檢查給予適當?shù)目菇Y核治療。因MAIC�？杉纳谥夤軘U張癥病人的肺內，因而抗結核治療應限于高度懷疑或已確診的病人(參見第157節(jié))。經驗性多藥治療MAIC包括克拉霉素500mg每日2次口服，乙胺丁醇每日25mg/kg口服，氯苯吩嗪每日200mg口服和鏈霉素每日10～12mg/kg肌注或丁胺卡那霉素12～15mg/kg每周3次肌注1～2個月，隨后給予克拉霉素每日750mg口服，乙胺丁醇每日15mg/kg口服和氯苯吩嗪50～100mg，每日口服，3～24個月直至培養(yǎng)陰性持續(xù)12個月為止。更重要的是應根據藥敏治療。
支氣管擴張癥病人應戒煙，并避免其他刺激物，避免使用鎮(zhèn)靜劑或鎮(zhèn)咳劑。對某些病人，經常作體位引流，拍擊和震動胸部(參見第67節(jié)的體位引流)可促進痰液清除。
彌漫性慢性支氣管炎常伴有支氣管擴張癥，應作相應處理(參見第68節(jié)慢性阻塞性肺疾病)。β2-激動劑，茶堿以及皮質激素可減輕氣流阻塞，促進纖毛清除功能以及減輕炎癥。如同時存在哮喘或變應性支氣管肺曲菌病，皮質激素對減輕炎癥反應特別有益。對極易對真菌致敏的幼兒，皮質激素可促進真菌的清除。少數(shù)變應性支氣管肺曲菌病使用伊曲康唑每日200～400mg口服，可減少皮質激素的用量，降低血清IgE水平，增加氣流流速，但抗真菌藥物通常限用于侵入性曲菌感染。
其他藥物，如粘液溶解劑N-乙酰半胱氨酸和重組人類脫氧核糖核酸酶(rhDNase)對某些病人有益，但對支氣管擴張癥本身無確切療效。NSAID類藥物如消炎痛，曾試用于臨床，雖然可輕度降低痰量，改變外周中性粒細胞功能，但痰液彈性蛋白酶和髓過氧化物酶水平并無下降，且支氣管分泌物中生存的細菌量也無改變。
慢性低氧血癥應作氧療，尤其當病情穩(wěn)定患者在吸入室內空氣時PaO2＜55mmHg時，或有肺動脈高壓表現(xiàn)，或繼發(fā)性紅細胞增多癥時。對有呼吸衰竭和肺心病者，治療原則同其他慢性阻塞性氣道疾病引起的呼吸衰竭和肺心病(參見第68節(jié)慢性阻塞性肺疾病)。盡可能避免作氣管插管和機械通氣治療，因會造成咳嗽能力消失，而單靠吸引，可有排痰不充分引起感染進一步加重的危險。晚期囊性纖維化病和支氣管擴張癥病人可行肺移植手術。通常選擇雙肺移植(參見第149節(jié))。急性呼吸功能失代償?shù)奶厥馓幚韰⒁姷?6節(jié)。
很少需要手術切除，但對經保守治療仍反復發(fā)生肺炎和支氣管感染，頻繁咯血，而病變范圍局限且穩(wěn)定者，仍需考慮手術。對大咯血者作緊急肺切除或血管栓塞治療(通常如支氣管動脈)可挽救生命。
